慢性腎衰合并頑固性心力衰竭的治療選擇岳華

1、 患者，男性，65歲，漢族，雙下肢浮腫半年，加重伴胸悶，氣短一周入院。 患者確診“2型糖尿病”9年，05年起使用皮下胰島素治療，2005年發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達180/110mmHg，服用降壓藥，血壓控制于130/80mmHg。自訴于2013年10月間斷出現(xiàn)雙下肢輕度凹陷性浮腫，尿量1000-1500毫升左右夜尿增多，在當?shù)蒯t(yī)院查腎功：Cr:394ummol/L,，尿常規(guī)，蛋白+,并給予對癥治療，效果欠佳，故來我院就診，門診以糖尿病腎病-慢性腎功能衰竭收住 T:36.9 ,P:90次/分，R:20次/分，BP：100/60mmHg，發(fā)育正常，神志清楚，自動體位，查體合作，應答切題。全身皮膚粘膜無黃

2、染，鞏膜無黃染，結膜無充血，眼瞼輕度水腫,口腔粘膜無潰瘍，咽無充血，雙扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙下肺呼吸音低，左肺明顯減低，未聞及干濕性羅音，心率：90次/分，律不齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，腰骶部以下中度凹陷性浮腫。雙下肢中度凹陷性浮腫.血常規(guī):WBC:6.27109/L,HB:71g/L,PLT:362109/L,N:80.6%,生化：BUN 30.09mmol/L, Cr 522ummol/L, UA 654.5ummol/L, K+ 4.5mmol/L，Ca2+ 2.07mmol/L, P 1.83mmol/L, TP 59.4g/L, ALB 32g/L,血沉：

3、9696mm/h尿常規(guī)：蛋白：2+，甲功全套陰性。貧血全套：B12 504.6pg/ml,葉酸 20ng/ml血清鐵 3.5ummol/L,總鐵結合力 32.7ummol/L,血清鐵蛋白 557ng/ml,體液免疫：lgG,lgM,lgA,C3,kap,Lam均正常，CRP 2,80mg/L自身抗體：ANA,ANCA,ds-DNA,GBM,P-ANCA,C-ANCA均陰性 病程中患者神志清，精神差，活動后有心慌、胸悶、氣短，夜間高枕臥位，無發(fā)熱，頭痛、頭暈，24小時尿量約700ml。因反復發(fā)作急性左心衰、心律失常-房顫，于3月25日行血液透析治療，每周三次。期間行3次CRRT治療后，患者腰背部

4、,雙下肢浮腫明顯消退.但夜間仍有胸悶氣短，可平躺，經(jīng)上述治療后，胸悶、氣短、浮腫癥狀明顯改善出院，出院后血液透析2次/周。出院一周后又出現(xiàn)上述癥狀再次入住內(nèi)科ICU.入院檢查：血常規(guī)：WBC 7.42109/L, HB 90g/L, PLT 230109/L生化：BUN 17.88mmol/L, Cr 560ummol/L, UA 517.7ummol/L, K+ 3.8mmol/L, Ca2+ 1.96mmol/L,P 1.83mmol/L , TP 63.6g/L, ALB 32.3g/L, GLO 31.3g/L腫瘤標記物：PSA,T-PSA,F-PSA均陰性。AFP,CEA,CA-12

5、5,CA15-3,CA19-9均正常范圍。心電圖：1.竇性心律，2.頻發(fā)房早，3.T波異常，胸片：1.左心室增大，2.雙側胸腔積液（左側中量）心彩超：主動脈彈性減低，左室主動松弛功能減低，大量心包積液，LVEF:67%腹部B超：肝大，雙側胸腔積液（左側中量）,胰腺、雙腎未見占位性病變，脾臟不大心彩超：左房大，左室壁整體運動不協(xié)調(diào)，心包腔大量積液，二尖瓣返流，LVEF:50%抽血性胸水1000ml，胸水常規(guī)：李凡他實驗：陰性，顏色：紅色，透明度：微混，比重有凝塊未測，白細胞計數(shù)0-2, RBC+. ADA10, TP29.4. GLO12,65, LDH114. CI106.涂片找結核菌：陰性。

6、心彩超提示大量心包積液，心內(nèi)科予以心包穿刺術，抽出血性心包積液100ml，并放置心包引流管，次后共抽液4次,放心包液體共850ml，因導管不通暢，無法抽出，故拔除心包引流管。l 心包積液常規(guī)：透明度：微混，白細胞計數(shù)WBC:47個/HP,RBC生化:ADA(腺苷脫氨酶)17,TP: 43.7g/L,GLU:9.22mmol/L,LDH:421,CI97心包積液及心包導管培養(yǎng)：未見細菌生長，結核菌陰性。臨床問題：頑固性心衰的原因男性，65歲。漢族確診糖尿病腎病-腎功能衰竭本次以心力衰竭入院每周三次血液透析及對癥處理效果欠佳難以糾正的心衰和心包積液Kidney Int,2012,2(Suppl):

7、1 病史特點病史特點 心包積液:感染結核.（漏出液或滲出液，ADA,)自身免疫性疾病:（血管炎，SLE,)腫瘤: (ADA,LDH)其他:低蛋白血癥,心力衰竭,甲減，容量負荷增加.心力衰竭 尿毒癥的毒素，貧血，高血壓，甲旁亢，容量負荷總綜合因素引起心肌病變 左心室肥厚LVH 劃歸于尿毒癥性心肌病， LVH早期為左心室向心性肥厚，晚期為擴張性肥厚， 多數(shù)患者為左心室后壁和室間隔非對稱性肥厚，左心室質量增加。是容量負荷過度和心輸出量下降導致的癥狀和體征。分左室收縮功能減退和舒張功能障礙的心力衰竭。當舒張性的心力衰竭患者，很少的水，鹽負荷過度即可引起舒張末期的容量明顯增加導致肺淤血和肺水腫。 臨床表

8、現(xiàn)：心絞痛，心肌梗死，心律紊亂。尿毒癥心肌病充血性心力衰竭缺血性心臟病經(jīng)上述治療后患者胸悶氣短明顯好轉,夜間可以平臥. 第四天復查心彩超：左房略大，心包腔少量積液.CRRT治療：每日7小時，每次脫水4公斤，連續(xù)兩天?；颊呖商善健Ｎ?，靜脈營養(yǎng)支持降壓，糾正貧血，口服利尿劑。對癥治療連續(xù)性血液凈化隨訪v采取HDF,連透3天,第一天脫水3公斤,第二天脫水2,5公斤.第三天在脫水1小時出現(xiàn)血壓下降,改為HF脫水2,5公斤,時間5小時.血液透析濾過充血性心力衰竭充血性心力衰竭的充血性心力衰竭的 利尿藥物治療利尿藥物治療充血性心力衰竭的血液凈化治療充血性心力衰竭的血液凈化治療充血性心力衰竭充血性心力衰竭

9、: 利尿劑治療利尿劑治療 利尿是治療利尿是治療CHF的基石的基石! 能能減輕高容量減輕高容量負荷負荷, 改善心力衰竭改善心力衰竭. 利尿治療是一把雙刃劍！利尿治療是一把雙刃劍！ 利尿不當，利尿不當，將激活神經(jīng)體液介質將激活神經(jīng)體液介質, 減少腎血流量減少腎血流量, 誘發(fā)誘發(fā)慢性衰竭急性加劇。慢性衰竭急性加劇。 袢利尿劑袢利尿劑劑量劑量( (包括最大劑量包括最大劑量) )袢利尿劑的給藥途徑和方式袢利尿劑的給藥途徑和方式袢利尿劑與其它利尿劑的合用袢利尿劑與其它利尿劑的合用CHF-利尿劑治療利尿劑治療應用利尿劑治療的幾個關鍵問應用利尿劑治療的幾個關鍵問題：題：利尿劑利尿劑 作用部位作用部位 最大利最

10、大利 半衰期半衰期 作用持作用持 及機制及機制 鈉反應鈉反應(%) (h) (%) (h) 續(xù)時間續(xù)時間(h)(h)袢利尿劑：袢利尿劑： 20-25% 呋塞米呋塞米 髓袢升支后壁髓袢升支后壁 1.5-2.0* 4-6布美他尼布美他尼 抑制抑制 Na+-K+- 0.3-1.5* 4-6 托拉塞米托拉塞米 2Cl-轉運子轉運子 3-4 # 12 噻嗪及其相關制劑：噻嗪及其相關制劑： 5-8%氫氯噻嗪氫氯噻嗪 遠曲小管遠曲小管 抑制抑制 3-10* 12-18 美托拉宗美托拉宗 Na+-K+轉運子轉運子 8 12-24保鉀利尿劑：保鉀利尿劑： 2-3%阿米洛利阿米洛利 皮質集合管皮質集合管 抑抑 1

11、7* 24 制制Na+通道通道螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 皮質集合管皮質集合管 阻阻 1.5* 9-12 斷醛固酮受體斷醛固酮受體 CHF: 利尿劑治療利尿劑治療* 腎功能不全時要調(diào)整用藥；腎功能不全時要調(diào)整用藥； * GFR30ml/min時不用；時不用； * 腎功能不全時慎用；腎功能不全時慎用；# 心力衰竭時要調(diào)整用藥心力衰竭時要調(diào)整用藥Expert Opin. Drug Saf, 2010, 9(2):243-257 袢利尿劑半衰期及袢利尿劑半衰期及 持續(xù)作用時間均較短，持續(xù)作用時間均較短， 其中托拉塞米略長其中托拉塞米略長CHF: 利尿劑治療利尿劑治療Expert Opin. Drug Saf, 2

12、010, 9(2):243-257口服利尿效果差口服利尿效果差: : 速尿僅速尿僅50%、布美他尼及托拉塞米約、布美他尼及托拉塞米約80%經(jīng)消經(jīng)消化化道吸收道吸收, ,心衰時消化道粘膜水腫吸收更差心衰時消化道粘膜水腫吸收更差Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003178 靜脈給藥宜持續(xù)點滴：靜脈給藥宜持續(xù)點滴： 能避免能避免“彈丸式彈丸式”給藥間歇期給藥間歇期髓袢重吸收髓袢重吸收Na+ “反反跳跳” （利尿后（利尿后Na+Na+潴留），潴留），利尿效果減弱利尿效果減弱非肺水腫患者，非肺水腫患者，不宜在數(shù)小時內(nèi)矯正組織水腫不宜在數(shù)小時內(nèi)矯

13、正組織水腫，而應逐漸利尿消腫而應逐漸利尿消腫應應密切監(jiān)測尿量及體液負荷指標密切監(jiān)測尿量及體液負荷指標, , 用以幫助控制用以幫助控制利尿劑劑量及利尿速度利尿劑劑量及利尿速度一般而言一般而言, ,心衰心衰患者治療初患者治療初尿量尿量34ml/kgh, ,很少很少會引起血容量不足會引起血容量不足CHF: 利尿劑治療利尿劑治療Semin Nephrol, 2012, 32(1):18-25Contrib Nephrol, 2010, 165:206-218舉例：舉例：持續(xù)靜脈泵注前，持續(xù)靜脈泵注前，從輸液小壺給予閾值劑量從輸液小壺給予閾值劑量呋噻咪呋噻咪40mg呋噻咪呋噻咪以以510mg/h的速度泵

14、注，的速度泵注，每日總量每日總量不超過不超過200mg同時給與同時給與氫氯噻嗪氫氯噻嗪50200mg/d 或或美托拉宗美托拉宗510mg口服口服CHF: 利尿劑治療利尿劑治療急性心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）：）：持續(xù)靜脈泵注前，持續(xù)靜脈泵注前，從輸液小壺給予呋噻咪從輸液小壺給予呋噻咪2040mg呋噻咪呋噻咪以以540mg/h速度泵注速度泵注, ,頭頭6小時量小時量不不超過超過80mg , ,首日總量首日總量不超過不超過200mg可配合可配合氫氯噻嗪氫氯噻嗪50100mg/d 或或螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯20 40mg/d口服口服中華心血管雜志中華心血管雜志, 2010, 3

15、8(3):195-208 許許多臨床試驗都已充分證實，血液凈化治療多臨床試驗都已充分證實，血液凈化治療能有效減輕高血容量能有效減輕高血容量，顯著改善心功能，并減顯著改善心功能，并減少病人住院天數(shù)及心衰再住院率少病人住院天數(shù)及心衰再住院率，對，對CHF CHF 是一是一個有效治療方法個有效治療方法 CHF: 血液凈化治療血液凈化治療CHF: 血液凈化治療血液凈化治療Circ Heart Fail, 2009, 2:499-504排出低滲尿液排出低滲尿液 移出等滲的血漿水分移出等滲的血漿水分利尿劑抵抗：缺乏利尿劑抵抗：缺乏 能精確控制液體移出能精確控制液體移出用量指南用量指南 率及移出量率及移出量

16、電解質紊亂電解質紊亂 對血漿電解質濃度無對血漿電解質濃度無 影響影響減少腎小球濾過率減少腎小球濾過率 改善腎小球濾過率改善腎小球濾過率直接激活神經(jīng)體液直接激活神經(jīng)體液 不直接激活神經(jīng)體液不直接激活神經(jīng)體液無隨機對照試驗證無隨機對照試驗證 有隨機對照試驗證明其有隨機對照試驗證明其明其安全、有效明其安全、有效 安全、有效及改善預后安全、有效及改善預后袢利尿劑治療的局限性及超濾治療的優(yōu)點袢利尿劑治療的局限性及超濾治療的優(yōu)點能夠改善利尿劑抵抗能夠改善利尿劑抵抗開始治療時機開始治療時機 早期應用指征？早期應用指征？治療模式治療模式 如何進行選擇？如何進行選擇？治療處方治療處方 脫水量如何掌握？脫水量如何

17、掌握？CHF: 血液凈化治療血液凈化治療應用血液凈化治療的幾個關鍵問題：應用血液凈化治療的幾個關鍵問題： 關鍵問題是：關鍵問題是：將血液凈化作為利尿無效后將血液凈化作為利尿無效后 的替補手段呢？還是早期應用以預防及減少的替補手段呢？還是早期應用以預防及減少 急性腎損害發(fā)生？急性腎損害發(fā)生？CHF: 血液凈化開始時機血液凈化開始時機 現(xiàn)在不少學者認為不應將血液凈化作為利尿現(xiàn)在不少學者認為不應將血液凈化作為利尿 治療無效后的替補治療，而治療無效后的替補治療，而應該早期實施應該早期實施 因為及時改善腎臟血流動力學異常及高容量因為及時改善腎臟血流動力學異常及高容量 負荷，負荷，能夠避免其后神經(jīng)體液介質

18、的進一步活能夠避免其后神經(jīng)體液介質的進一步活 化、避免高劑量利尿劑所致?lián)p害和器質性腎化、避免高劑量利尿劑所致?lián)p害和器質性腎 損傷（如急性腎小管壞死）發(fā)生損傷（如急性腎小管壞死）發(fā)生Am Heart J, 2010, 159(4):505-507 如何掌握此如何掌握此“早期早期”指指征？征？ 參考如下情況選擇治療模式：參考如下情況選擇治療模式： 病人血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)病人血流動力學穩(wěn)定狀態(tài) 病人腎功能損傷性質及程度病人腎功能損傷性質及程度 科室設備條件科室設備條件 病人經(jīng)濟條件病人經(jīng)濟條件CHF: 血液凈化模式血液凈化模式目前常用的治療模式：目前常用的治療模式： 連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化（CBP） 常用連續(xù)靜常用連續(xù)靜- -靜脈血液濾過靜脈血液濾過( (CVVH) ) 或或 連續(xù)靜連續(xù)靜- -靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過( (CVVHDF) ) 緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾（SCUF ) ) 常用連續(xù)靜常用連續(xù)靜- -靜脈超濾（靜脈超濾（CVVU ) ) 腹膜透析腹膜透析（PD）J Cardiovasc Med, 2010,