AHA國(guó)際心肺復(fù)蘇指南

1、2015年AHA國(guó)際心肺復(fù)蘇指南浙江省腫瘤醫(yī)院浙江省腫瘤醫(yī)院ICU ICU 柳杰銘柳杰銘快速行動(dòng) + 團(tuán)隊(duì)協(xié)作是救命關(guān)鍵10 月 15 日，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）在 2010 版心肺復(fù)蘇指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，新版指南發(fā)布在 Circulation 雜志上。強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動(dòng)、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁?。每年有超過(guò) 326000 人發(fā)生院外心臟驟停，大約有 90% 的患者最終死亡?？焖儆行У男姆螐?fù)蘇能夠有效避免心臟驟停者的死亡率。時(shí)隔 5 年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）更新美國(guó)心臟學(xué)會(huì) CPR 和 ECC 指南，針對(duì)該指南中的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題和重大變更，進(jìn)行重點(diǎn)梳理

2、。重點(diǎn)更新1. AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系；2. 手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠發(fā)揮重要作用； 3. 以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。非專業(yè)人士該怎么做1. 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）流程；2. 施救者在不離開(kāi)患者的情況下緊急反應(yīng)（通過(guò)手機(jī)等電子設(shè)備），未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者應(yīng)該立即撥打急救電話（中國(guó)為 120）；3. 建議在有心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)人群社區(qū)執(zhí)行公共場(chǎng)所除顫器（PAD）方案，可在社區(qū)、健身房、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)等場(chǎng)所配備除顫器；4. 鼓勵(lì)非專業(yè)人士進(jìn)行心肺

3、復(fù)蘇：快速識(shí)別心臟驟停，立即向呼叫者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇）；5. 單一施救者的施救順序：應(yīng)先開(kāi)始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C - A - B），減少首次按壓的延時(shí)；非專業(yè)人員在指導(dǎo)下自行對(duì)心臟驟停的成人患者進(jìn)行單純胸外按壓（Hands - Only）式心肺復(fù)蘇，指導(dǎo)自動(dòng)體外除顫儀或有參加過(guò)訓(xùn)練的施救者胸外按壓；不必進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，僅在胸部中心進(jìn)行快速有力的按壓，頻率為 100-120 次 / 分鐘。若有能力，則應(yīng)按照 30 次按壓給與 2 次人工呼吸的比例給予人工呼吸。7. 高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為 100 - 120 次 / 分鐘；幅度至少是

4、2 英寸（5 厘米）。不超過(guò) 2.4 英寸（6 厘米）；8. 患者有疑似生命危險(xiǎn)，或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮：在相關(guān)人員指導(dǎo)進(jìn)行納洛酮治療。美國(guó)每年有 20 萬(wàn)例院內(nèi)心臟驟停發(fā)生。CPR 培訓(xùn)是基礎(chǔ)必會(huì)的課程。然而，研究顯示，這一技能會(huì)在接受培訓(xùn)后數(shù)月內(nèi)逐漸生疏。所以應(yīng)進(jìn)行反復(fù)、高頻的培訓(xùn)來(lái)保證院內(nèi)持續(xù)掌握，并熟悉如何將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到最高質(zhì)量的心血管急救部門(mén)。專業(yè)人員該怎么做BLS 中成人高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的注意事項(xiàng)BLS 人員進(jìn)行高質(zhì)量 CPR 的要點(diǎn)總結(jié)1. 基本原則：施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟，如同時(shí)檢查呼吸和脈搏，以縮短開(kāi)始首次按壓的時(shí)間；由多名施救者形成綜合小組，同時(shí)完成多個(gè)步

5、驟和評(píng)估（分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、取回病設(shè)置好除顫器同時(shí)進(jìn)行）；2. 高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（1）. 每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上；（2）. 減少按壓中斷：胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例至少為 60%；（3）. 若緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù)，對(duì)院外心臟驟停者可以考慮在綜合救治中使用被動(dòng)通氣技術(shù)；（4）. 對(duì)正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級(jí)氣道的患者，通氣速率建議簡(jiǎn)化為每 6 秒一次呼吸（每分鐘 10 次呼吸）。3. 足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為 100 - 120 次 / 分鐘；幅度至少是

6、2 英寸（5 厘米）。不超過(guò) 2.4 英寸（6 厘米）。最新數(shù)據(jù)提示過(guò)度按壓的速率與深度起到的急救效果更差，所以最新指南對(duì)心臟的按壓深度、速率都進(jìn)行了上限設(shè)定。4. 為幫助患者預(yù)防大腦退化損傷，目標(biāo)溫度管理方面，最新證據(jù)顯示溫度范圍可以擴(kuò)寬到 32-36 攝氏度并維持至少 24 小時(shí)；5. 對(duì)于呼吸衰竭伴有肌緊張，且?guī)в刑ケ愕男律鷥?，目前還沒(méi)有充足證據(jù)支持常規(guī)氣管插管。新指南建議在輻射加溫器下進(jìn)行心肺復(fù)蘇以幫助新生兒更快地獲得氧氣供應(yīng)。藥品對(duì)于心臟驟停的患者搶救時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇措施固然重要，搶救用藥也必不可少，正所謂醫(yī)藥不分家。讓我們一起來(lái)看看，從今以后，搶救用藥哪些藥物依然好使，哪些藥物淪為禁

7、忌吧！加壓素新版指南中的重要更改，也是第一個(gè)炮灰的藥物就是加壓素。因無(wú)論單用加壓素，還是聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相對(duì)于單獨(dú)使用腎上腺素并無(wú)優(yōu)勢(shì)。所以為簡(jiǎn)化流程，將加壓素從成人 CPR 流程中去除。腎上腺素腎上腺素作為搶救用藥中的頂梁柱，在新版指南中就曾四次提到。第一次：成人高級(jí)心血管生命支持對(duì)于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟?；颊?，建議盡早使用腎上腺素。但需要注意的是無(wú)論使用哪種血管加壓藥物，在心臟驟停后的救治中，應(yīng)避免和立即糾正低血壓。使得收縮壓不低于 90 mmHg，平均動(dòng)脈壓不低于 65 mmHg，否則會(huì)造成患者死亡率增加和功能恢復(fù)率減少。第二次：兒童高級(jí)心血管生命支持兒童

8、心臟驟停過(guò)程中可以給予腎上腺素。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)使用輸液和正性肌力藥 / 血管加壓藥，使得收縮壓維持在患者年齡段的第五百分位以上。第三次：新生兒復(fù)蘇此次提及并無(wú)改動(dòng)，而是繼續(xù)延用 2010 版建議的用法和劑量。第四次：過(guò)敏反應(yīng)對(duì)于危及生命的過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)給予腎上腺素。更新后的指南設(shè)定了第二劑腎上腺素的使用時(shí)間：在若對(duì)第一劑無(wú)反應(yīng)，而高級(jí)生命支持要 5 到 10 min 后才能到達(dá)的前提下，給予第二劑腎上腺素。知識(shí)延伸腎上腺素用法：過(guò)敏性休克時(shí)將 0.1-0.5 mg 本藥以生理鹽水稀釋至 10 ml 緩慢靜脈注射。心臟驟停時(shí)將本藥 0.25-0.5 mg 以生理鹽水 10 ml 稀釋后靜脈注射

9、。劑量過(guò)大或靜脈注射速度過(guò)快時(shí)，可引起血壓驟升，甚至有誘發(fā)腦出血的危險(xiǎn)。臨床上通常習(xí)慣直接腎上腺素 1 mg 靜脈注射用于心臟驟停，不予稀釋。根據(jù)患者反應(yīng)，可每 3-5 min 重復(fù) 1 次。注：指南更新中未提及具體用法，用法參考自醫(yī)藥信息參考。類固醇新版指南指出，成人高級(jí)心血管生命支持時(shí)，院內(nèi)心臟驟停時(shí)仍可使用類固醇。知識(shí)延伸類固醇激素是把雙刃劍，既具有抗炎、抗休克及抗過(guò)敏三大藥理作用，同時(shí)又有免疫抑制作用。指南雖有提到使用類固醇用于心臟驟停，但未指出具體品種及用法。對(duì)于常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，可酌情使用類固醇激素。臨床上常用氫化可的松注射液，若不希望有鹽皮質(zhì)激素活性，則可以選用甲強(qiáng)龍。氫化可的松

10、用法：一次 100-200 mg 稀釋于生理鹽水或葡萄糖注射液（5% 或 10% 均可）500 ml 中，混勻后靜脈滴注，可并用維生素 C 注射液 500-1000 mg，以減輕氫化可的松的不良反應(yīng)。甲強(qiáng)龍用法：推薦劑量為 30 mg/kg，靜脈注射至少 30 min。根據(jù)臨床需要，可于 48 h 內(nèi)每隔 4-6 h 重復(fù)一次。需要注意的是，皮質(zhì)類固醇在感染性休克中的作用抑制存在爭(zhēng)議，因此使用需謹(jǐn)慎。利多卡因利多卡因的用法在指南更新中被提及兩次。第一次：成人高級(jí)心血管生命支持有關(guān)自發(fā)循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫 / 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心

11、臟驟停，在出現(xiàn) ROSC 后，可以考慮立即開(kāi)始或繼續(xù)使用利多卡因。第二次：兒童高級(jí)生命支持提升了利多卡因在治療電擊難以糾正的室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的心律失常中的作用，與胺碘酮平起平坐。知識(shí)延伸利多卡因用法：起始劑量 1-1.5 mg/kg 靜推（一般用 50-100 mg），靜脈注射 2-3 min。根據(jù)患者反應(yīng)，5-10 min 后可再用 0.5-0.75 mg/kg 靜推，1 h 內(nèi)最大劑量不得超過(guò) 300 mg。利多卡因易引起除顫后心臟停搏，使用時(shí)應(yīng)予以注意。溶栓治療對(duì)于急性 ST 段升高型心肌梗死（ STEMI ）的患者，新版的指南更加推薦 PCI，因其可以減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。即使在

12、不能 PCI 的醫(yī)院中對(duì) STEMI 患者進(jìn)行溶栓治療，患者也應(yīng)在溶栓后的最初 3 到 6 h，最多 24 h 內(nèi)進(jìn)行常規(guī)血管造影，以防再梗死的發(fā)生。對(duì)于 STEMI 患者，入院前可給予普通肝素（UFH）或比伐盧定；對(duì)于正在向 PCI 中心轉(zhuǎn)移的 STEMI 疑似患者，可以用依諾肝素代替普通肝素。知識(shí)延伸比伐盧定用法：適應(yīng)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。本品不得用于肌內(nèi)注射。使用時(shí)，先靜脈注射 1 mg/kg，然后以 2.5 mg/kg/h 連續(xù)靜脈滴注 4 h，如有需要，再以 0.2 mg/kg/h 靜脈滴注 14-20 h。依諾肝素鈉用法：本品并發(fā)癥少，不需檢測(cè) APTT。本品為深部皮下注射，切勿肌注

13、。推薦劑量為每次 100 AxaIU/kg，每 12 h 給藥一次。重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）：又名阿替普酶，為溶栓指南建議用藥。使用前應(yīng)使用普通肝素抗凝以避免繼發(fā)血栓。本品 50 mg，用滅菌注射用水溶解成濃度為 1 mg/ml 的藥液后靜脈注射。一日最大劑量不得超過(guò) 150 mg，否則可增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。阿托品阿托品在指南更新中出現(xiàn)于兒童高級(jí)生命支持的部分，新版指南糾正了舊版關(guān)于氣管插管術(shù)前，給予阿托品存在最小劑量預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩的說(shuō)法。知識(shí)延伸阿托品用法：麻醉前單次 0.01-0.03 mg/kg，最大劑量 0.6 mg。納洛酮新版指南指出，對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，救治同時(shí)可以給予患者肌內(nèi)注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。同時(shí)給出了納洛酮的用法，即納洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌注。并可根據(jù)患者反應(yīng)情況，在 4 分鐘后重復(fù)給藥。阿司匹林新版指南更加明確了只有有跡象或癥狀顯示患者出現(xiàn)心肌梗死，且對(duì)阿司匹林無(wú)禁忌癥的情況下，急救人員可鼓勵(lì)胸痛的患者咀嚼 1 份成人劑量或 2 份低劑量的阿司匹林。且不再限制阿司匹林的劑型，只要