肺癌治療進(jìn)展及護(hù)理

1、肺癌治療進(jìn)展及護(hù)理肺癌治療進(jìn)展及護(hù)理市立醫(yī)院腫瘤科 朱秀平 概述概述肺癌（肺癌（lung cancer）：指原發(fā)于支氣管粘）：指原發(fā)于支氣管粘膜和肺泡上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。從臨床角度膜和肺泡上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。從臨床角度出發(fā)將其分為：出發(fā)將其分為： 1、小細(xì)胞肺癌（、小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC） 2、非小細(xì)胞肺癌（、非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）,占肺癌的占肺癌的80%-85% 非小細(xì)胞肺癌指除小細(xì)胞肺癌外的其他上非小細(xì)胞肺癌指除小細(xì)胞肺癌外的其他上皮性肺癌。皮性肺癌。肺癌是目前世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡

2、肺癌是目前世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤性腫瘤, ,占全部惡性腫瘤死亡的占全部惡性腫瘤死亡的22.7%22.7% 40% 40%確診時為局部晚期，確診時為局部晚期，40%40%確診時已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)確診時已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移移雖然醫(yī)學(xué)水平已得到極大地提升，但其發(fā)病雖然醫(yī)學(xué)水平已得到極大地提升，但其發(fā)病率及死亡率仍呈逐年上升趨勢率及死亡率仍呈逐年上升趨勢 肺癌的分期肺癌的分期是對腫瘤的嚴(yán)重程度及侵犯范圍作出是對腫瘤的嚴(yán)重程度及侵犯范圍作出的客觀判斷，目的在于明確腫瘤侵犯的客觀判斷，目的在于明確腫瘤侵犯情況，指導(dǎo)治療方案的制定并提供預(yù)情況，指導(dǎo)治療方案的制定并提供預(yù)后評價后評價。TNMTNM分期：分期：結(jié)合了有

3、關(guān)腫瘤、附近淋結(jié)合了有關(guān)腫瘤、附近淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的信息，而分期巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的信息，而分期用來指特定的用來指特定的TNM分組。分組分期使分組。分組分期使用數(shù)字用數(shù)字0和羅馬數(shù)字和羅馬數(shù)字I到到IV來描述。來描述。T分期分期：代表腫瘤其大小以及在肺內(nèi)和臨近器官的擴散程度。N分期分期：分期取決于癌癥侵犯了附近的哪些淋巴結(jié)。 M分期：分期：M分期取決于癌癥是否轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處組織或者器官。 治療模式治療模式手術(shù)治療手術(shù)治療放射治療放射治療化學(xué)治療化學(xué)治療分子靶向治療分子靶向治療細(xì)胞免疫治療細(xì)胞免疫治療晚期NSCLC(部分a、b及期)局部晚期NSCLC最佳治療策略(個體化治療方案)局部控制佳進(jìn)展手

4、術(shù)介入，手術(shù)方式的選擇放療，以精確放療最佳，嚴(yán)格適應(yīng)癥化療（藥物選擇）、分子靶向藥物 各期各期NSCLCNSCLC治療模式的原則、演變治療模式的原則、演變 臨床分期臨床分期手術(shù)原則手術(shù)原則放療原則放療原則化療原則化療原則I IaI Ia首選手術(shù)，首選手術(shù)，1. 1.能耐受能耐受者應(yīng)行肺葉切除術(shù)；者應(yīng)行肺葉切除術(shù)；2. 2.應(yīng)行淋巴結(jié)清掃；應(yīng)行淋巴結(jié)清掃；3. 3.切緣陽性者，術(shù)后切緣陽性者，術(shù)后再切除或輔助放、再切除或輔助放、化療；化療；4. 4.腫塊較大者，腫塊較大者，可先行術(shù)前誘導(dǎo)放可先行術(shù)前誘導(dǎo)放化療化療1. 1.不能手術(shù)者；不能手術(shù)者；2. 2.切緣切緣陽性者陽性者不常規(guī)使用不常規(guī)使用

5、 IbIbII IIaII IIa1. 1.術(shù)后不常規(guī)用；術(shù)后不常規(guī)用；2. 2.不不能手術(shù)者，同步放化能手術(shù)者，同步放化療；療；3. 3.切緣陽性者切緣陽性者1. 1.術(shù)后輔助術(shù)后輔助化療可使患化療可使患者獲益；者獲益；2. 2.術(shù)前誘導(dǎo)化術(shù)前誘導(dǎo)化療仍不推薦；療仍不推薦；3. 3.切緣陽性，切緣陽性，同步放化療。同步放化療。 IIbIIbIII IIIaIII IIIa術(shù)后同步放化療術(shù)后同步放化療 IIIaN2IIIaN220102010年以前：放化療后再評價是否行手術(shù)年以前：放化療后再評價是否行手術(shù)20102010年后：根治性放化療年后：根治性放化療 IIIbIIIb同步放化療同步放化療

6、+ +鞏固化療鞏固化療( (包括分子靶向治療包括分子靶向治療) ) IVIV局部局部+ +全身治療模式。局部：手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶或精確放療；全身治療模式。局部：手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶或精確放療；全身：化療以及分子靶向治療。以放療全身：化療以及分子靶向治療。以放療+ +化療（包括分子化療（包括分子靶向治療）為主。靶向治療）為主。 手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)仍是非小細(xì)胞肺癌的首選治療手手術(shù)仍是非小細(xì)胞肺癌的首選治療手段段約約40%40%左右患者在確診時適宜行手術(shù)治左右患者在確診時適宜行手術(shù)治療。手術(shù)及手術(shù)方式對患者的預(yù)后仍療。手術(shù)及手術(shù)方式對患者的預(yù)后仍非常重要（但不能完全取代放、化療）非常重要（但不能完全取代放、

7、化療）雖然手術(shù)是肺癌首選治療，僅小部分肺癌患雖然手術(shù)是肺癌首選治療，僅小部分肺癌患者有手術(shù)條件，并且大部分肺癌患者在確診者有手術(shù)條件，并且大部分肺癌患者在確診時已屬晚期時已屬晚期( /( /期期) ) ，或合并內(nèi)科疾病而，或合并內(nèi)科疾病而不適宜手術(shù)，另外，小部分患者因手術(shù)切緣不適宜手術(shù)，另外，小部分患者因手術(shù)切緣陽性或術(shù)后復(fù)發(fā)須接受術(shù)后放、化療等治療。陽性或術(shù)后復(fù)發(fā)須接受術(shù)后放、化療等治療。手術(shù)作用無可非議，但手術(shù)或手術(shù)作用無可非議，但手術(shù)或/ /和聯(lián)合其他和聯(lián)合其他治療能顯著提高患者生存率治療能顯著提高患者生存率 放射治療放射治療放射治療在非小細(xì)胞肺癌治療中起著無法取代放射治療在非小細(xì)胞肺癌

8、治療中起著無法取代的作用。也是肺癌治療的重要的獨立預(yù)后因的作用。也是肺癌治療的重要的獨立預(yù)后因素。素。1.期非小細(xì)胞肺癌治療中，單純放療取得了和手術(shù)相當(dāng)?shù)纳媛?。在、期手術(shù)治療患者中，約15%患者因切緣陽性或術(shù)后復(fù)發(fā)須接受放療。2.對不能耐受肺葉切除術(shù)的早期NSCLC病人，采用減小手術(shù)切除范圍聯(lián)合放療的方法可取得與肺葉切除術(shù)同樣的療效。放療放療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者;放療設(shè)計和實施時，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù);治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計劃性中斷。 建議采用三維適

9、型放療(3dcrt)與調(diào)強放療技術(shù)(IGRT)等先進(jìn)的放療技術(shù)。 放療放療根治性放療適用因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。 姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行全腦放療。 放療放療輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后pn2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。 術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。放療放療放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化

10、療、序貫放化療。同步放化療方案為含紫杉醇類方案。 接受放療或同步放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。 化學(xué)治療化學(xué)治療以鉑類藥物為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合化療方以鉑類藥物為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合化療方案是治療案是治療NSCLCNSCLC的主要手段。的主要手段。尤其是晚期尤其是晚期NSCLCNSCLC，化療是很重要的治，化療是很重要的治療手段，對肺癌預(yù)后具有極大影響。療手段，對肺癌預(yù)后具有極大影響。目前，采用何種化療方案、劑量、周目前，采用何種化療方案、劑量、周期數(shù)等處于爭論中，而怎樣使化療和期數(shù)等處于爭論中，而怎樣使化療和其他治療方法得到最好聯(lián)合是追求的其他治療方法得到最好聯(lián)合是追求的目標(biāo)。

11、目標(biāo)?；熢瓌t化療原則白細(xì)胞少于3.0109/l，中性粒細(xì)胞少于1.5109/l、血小板少于61010/l，紅細(xì)胞少于21012/l、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn) ?；熢瓌t化療原則在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案;化療不良反應(yīng)達(dá)3-4級，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案;出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治

12、療時改用其他方案。四個針對晚期非小細(xì)胞肺癌化療方案的比較四個針對晚期非小細(xì)胞肺癌化療方案的比較多西泰素卡鉑 + 紫杉醇紫杉醇順鉑 /奧沙利鉑1-年存活率 :33% (95 % confidence interval, 30 to 36% 2-年存活率:11% (95 % confidence interval, 8 to 12% 吉西他濱常用化療方案及護(hù)理常用化療方案及護(hù)理 小細(xì)胞肺癌（SCLC）1.TI：紫杉醇+異環(huán)磷酰胺（Mesna美安保護(hù)）2.CAO:長春瑞濱+異環(huán)磷酰胺（Mesna美安保護(hù)）3.Topotecan：拓?fù)涮婵祮斡茫ㄗ⒁庋蠛脱“?，觀察有沒有腹瀉的癥狀，也常于DDP和IF

13、O連用）常用化療方案及護(hù)理常用化療方案及護(hù)理 非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）1.紫杉醇+順鉑/卡鉑2.多西紫杉醇/泰索帝+順鉑（或單用Docetaxel預(yù)處理地塞米松8mgBid用藥前一天開始連用3天）3.吉西他濱（健澤）+順鉑（健澤靜滴30min，d1，d8，DDPd1,3周重復(fù)）4.TI（非鉑方案）：紫杉醇（d1.iv3h）+異環(huán)磷酰胺（d1-4,3周重復(fù)）5.培美曲塞二鈉3周重復(fù)（NS稀釋iv不少于10min，用藥前一周服用葉酸0.4mg/日，用藥前一天服用地塞米松4mg 2/日連用3天）培美曲塞二鈉培美曲塞二鈉是一種抗葉酸代謝的抗腫瘤藥物是一種抗葉酸代謝的抗腫瘤藥物 , 它它通過干擾細(xì)胞復(fù)

14、制過程中葉酸依賴性通過干擾細(xì)胞復(fù)制過程中葉酸依賴性代謝過程而發(fā)揮作用。培美曲塞二鈉代謝過程而發(fā)揮作用。培美曲塞二鈉已獲得美國食品和藥品管理局已獲得美國食品和藥品管理局 (FDA) 的批準(zhǔn)上市作為惡性胸膜間皮瘤一線的批準(zhǔn)上市作為惡性胸膜間皮瘤一線治療和非小細(xì)胞肺癌二線治療。主要治療和非小細(xì)胞肺癌二線治療。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制不良反應(yīng)為骨髓抑制 , 表現(xiàn)為中性粒表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和貧血。細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和貧血。還有發(fā)熱、感染、口腔炎還有發(fā)熱、感染、口腔炎 / 咽炎、皮咽炎、皮彥彥 / 脫皮。脫皮。老年人化療1.多西紫杉醇/泰索帝（iv 1h，d1 3周重復(fù)*4周期）2.

15、吉西他濱（iv 30min d1,8，15，4周重復(fù)*4周期）3.長春瑞濱（iv d1,8,15 4周重復(fù)*4周期） 分子靶向治療分子靶向治療 分子靶向治療是當(dāng)前研究熱點，主要分子靶向治療是當(dāng)前研究熱點，主要用于晚期用于晚期NSCLCNSCLC患者治療，其療效得到患者治療，其療效得到了初步肯定，如吉非替尼、厄羅替尼了初步肯定，如吉非替尼、厄羅替尼對部分人群的療效亦得到肯定，明顯對部分人群的療效亦得到肯定，明顯延長了患者生存期。延長了患者生存期。EGFR基因擴增突基因擴增突變的患者對該類藥物敏感，其具體特變的患者對該類藥物敏感，其具體特征為東方人、女性、不吸煙、肺腺癌征為東方人、女性、不吸煙、肺

16、腺癌患者?；颊?。 分子靶向治療藥物分子靶向治療藥物1.以表皮生長因子受體（以表皮生長因子受體（EGFR）為靶點）為靶點：易瑞沙（吉非替尼吉非替尼）EGFR酶氨酸激酶抑制劑，其客觀緩解率約為 25%, 中位生存期為 12 個月。在影響緩解率和預(yù)后的因素中 , 性別、病理分型及吸煙史的重要性己得到肯定 , 女性、腺癌 ( 尤其是肺泡細(xì)胞癌 ) 、無吸煙史的病人預(yù)后較好。易瑞沙治療中最常見的是座瘡樣皮彥和腹瀉 , 但最嚴(yán)重的是間質(zhì)性肺病 , 一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥并給予相應(yīng)的治療。那些癥狀不改善的病人預(yù)后不佳。 分子靶向治療藥物分子靶向治療藥物厄羅替尼 (Erlotinib, Tarceva)厄羅替尼是

17、一種有效的、可逆的、選擇性的 HERI/EGFR 酶氨酸激酶抑制劑。美國食品和藥品管理局 (FDA) 批準(zhǔn)其作用標(biāo)準(zhǔn)方案治療無效的晚期非小細(xì)胞肺癌的二線或三線治療方案。同易瑞沙類似 , 不吸煙、女性、腺癌 ( 尤其是肺泡細(xì)胞癌 ) 病人對厄羅替尼治療更敏感。厄羅替尼治療后皮彥出現(xiàn)程度與緩解率、生存期呈正相關(guān) , 而這一點在易瑞沙研究中沒有發(fā)現(xiàn)。埃羅替尼治療后的副反應(yīng)最常見的是皮彥、腹瀉 , 最嚴(yán)重的是間質(zhì)性肺病 , 部分危及生命。EGFR分子靶向治療藥物的用法用法用法：推薦劑量為150mg/日，至少在進(jìn)食前1小時或進(jìn)食后2小時服用。對于晚期肺癌患者，應(yīng)用靶向治療后如果出現(xiàn)腫瘤緩解或穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)長

18、期堅持應(yīng)用，除非疾病進(jìn)展，或出現(xiàn)難以耐受的嚴(yán)重毒副反應(yīng)者應(yīng)停止使用。治療前后一定要有一個療效的評估，一般在2個月的時候進(jìn)行復(fù)查，確定是不是獲益人群，是否值得進(jìn)一步治療下去。 分子靶向治療藥物分子靶向治療藥物2.以肺癌血管生成為靶點：以肺癌血管生成為靶點：抗腫瘤單克隆抗體，如Avastin，新生血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制劑，如恩度。恩度：重組人血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制素，首個血管內(nèi)皮抑制素肺癌新藥，抑制腫瘤新生血管生成，阻斷腫瘤細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)，餓死癌細(xì)胞。明顯延長患者生存期，顯著提高療效。無耐藥性，毒副作用少，潛在的抗腫瘤優(yōu)勢。分子靶向治療藥物（恩度）分子靶向治療藥物（恩度） 常見不良反應(yīng)(1%發(fā)生率10%)主要有心臟不良反應(yīng),主要癥狀有竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯，常見于冠心病、高血壓病史患者。在臨床應(yīng)用過程中,定期檢測心電圖,對有心臟不良反應(yīng)的患者應(yīng)用心電監(jiān)護(hù), 。少見有消化系統(tǒng)反應(yīng)（表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉）、肝功能異常、皮膚過敏反應(yīng)(表現(xiàn)為全身斑丘疹,伴瘙癢)。用藥初期少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度疲乏、胸悶、心慌,絕大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后可好轉(zhuǎn),不影響繼續(xù)用藥,極個別病例因上述癥狀持續(xù)存在而停止用藥。 細(xì)胞免疫治療細(xì)胞免疫治療 治療目的治療目的 免疫功能重建防治由手