短暫性腦缺血發(fā)作處理指引

1、    短暫性腦缺血發(fā)作處理指引        缺血性腦卒中(Ischemic Stroke)是美國(guó)和許多工業(yè)化國(guó)家致死和致殘的主要原因之一，美國(guó)每年約有50萬(wàn)人初發(fā)或再發(fā)腦卒中，其中約15萬(wàn)人致死?，F(xiàn)在美國(guó)大約有300萬(wàn)腦卒中幸存者，每年因此而造成的經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)180億美元。每年有5萬(wàn)美國(guó)人罹患短暫性腦缺血發(fā)作(Transient Ischemic Attacks,TIA),其中13發(fā)展為腦卒中。發(fā)生TIA表明患者具有腦卒中的危險(xiǎn)，從而提醒內(nèi)科醫(yī)師在患者腦卒中發(fā)生之前進(jìn)行干

2、預(yù)。目前，在腦血管疾病患者的評(píng)價(jià)和處理方面已積累了大量的資料，根據(jù)這些資料，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)腦卒中委員會(huì)作出了下述的TIA處理指南，同時(shí)亦作出了“急性缺血性腦卒中處理指南”以及“蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南”。在準(zhǔn)備這些指南時(shí)，委員會(huì)成員們采用了其他類似小組所作的特定治療的數(shù)據(jù)水平原則(表1)?；谫Y料的強(qiáng)度對(duì)推薦的處理原則進(jìn)行了分級(jí)。由于在隨機(jī)試驗(yàn)中極少有評(píng)價(jià)診斷步驟的資料，故這些原則未被應(yīng)用于診斷步驟的建議中。TIA是指由血管疾病引起的、癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24 h的、暫時(shí)性的局灶性腦和視網(wǎng)膜功能缺失(24 h的界限是根據(jù)70年代初的前瞻性研究而人為制定的)。多數(shù)的TIA持續(xù)時(shí)間極短，大多數(shù)在1 h

3、內(nèi)完全消退。在TIA的協(xié)作研究中，TIA持續(xù)時(shí)間的中位數(shù)在頸動(dòng)脈系TIA為14 min、在椎基底動(dòng)脈系TIA為8 min。若癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 h,則僅有14%的TIA可在24 h內(nèi)解除癥狀。對(duì)于癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h的病人的處理意見參見“急性缺血性腦卒中處理指南”。 表1用于評(píng)估臨床研究的數(shù)據(jù)水平及分級(jí)建議數(shù)據(jù)水平水平：低假陽(yáng)性()和低假陰性()誤差的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)水平：高假陽(yáng)性()和高假陰性()誤差的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)水平：非隨機(jī)試驗(yàn)的大規(guī)模協(xié)作研究數(shù)據(jù)水平：應(yīng)用歷史對(duì)照的非隨機(jī)試驗(yàn)大規(guī)模研究數(shù)據(jù)水平：未經(jīng)發(fā)表的病例系列數(shù)據(jù)建議分級(jí)A：由水平的資料所支持分級(jí)B：由水平的資料所支持分級(jí)C：由水平、

4、或的資料所支持TIA是由不同原因引起的綜合征，正確的診斷對(duì)于選擇適當(dāng)?shù)寞煼▉?lái)減少腦卒中的發(fā)生是具有決定性作用的。偶爾，非血管性原因所致的短暫性神經(jīng)功能缺失亦可與TIA相似(如局灶性癲癇、復(fù)雜性偏頭痛、腫瘤以及硬膜下血腫)。代謝異常，尤其是低血糖和高血糖，有時(shí)也可引起局灶性神經(jīng)功能缺失。腦出血的病人有時(shí)亦可見短暫性神經(jīng)功能異常。在那些后來(lái)有動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人中，這些先兆性的小發(fā)作可由小的、所謂“守衛(wèi)”的動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張而對(duì)鄰近神經(jīng)和腦組織產(chǎn)生的壓迫或是動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓導(dǎo)致的動(dòng)脈內(nèi)栓塞而引起。對(duì)于腦出血的病人，短暫性的小發(fā)作可由小血腫或同時(shí)存在的小動(dòng)脈或大動(dòng)脈的阻塞而引起。對(duì)于老年病人及有腦血管

5、危險(xiǎn)因素的病人，TIA的最常見原因是供應(yīng)大腦動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化。TIA的發(fā)生可預(yù)兆各種類型的腦卒中，但其頻率依其病因不同而不同(表2)。TIA在大動(dòng)脈血栓性疾病的病人中最常見。新近的腦卒中系列研究表明，腦卒中發(fā)生前的TIA發(fā)生率在動(dòng)脈血栓性梗死為25%50%、心臟栓塞性腦卒中為11%30%、腔隙性梗死為11%14%。較少見的TIA原因有高凝狀態(tài)、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎及某些藥物的應(yīng)用。TIA發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)診斷的意義仍有爭(zhēng)議。一些研究的結(jié)果表明，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)的TIA提示其不是頸動(dòng)脈狹窄引起的，而是栓子引起的，但另一些研究的結(jié)果卻不支持這一論點(diǎn)。因此，雖然TIA的發(fā)生可以提示腦卒中的某些病因，但它不是某

6、種特殊類型腦卒中的診斷。準(zhǔn)確而快速地確定TIA的原因是十分必要的。 表2不同研究系列中各種類型腦卒中前發(fā)生TIA的百分比研究系列動(dòng)脈血栓(%)栓子(%)腔隙性(%)血腫性(%)蛛網(wǎng)膜下腔出血Harvard卒中登記(1978)50231187Michael Reese卒中登記(1983)41.511卒中數(shù)據(jù)庫(kù)(1988)20131331Lausanne卒中登記(1988)2930146圣地亞哥加州大學(xué)卒中登記(1993)231212TIA的癥狀完整而詳細(xì)的病史對(duì)于TIA的正確處理是具有決定性作用的，因?yàn)楫?dāng)病人到醫(yī)生那里檢查時(shí)，常常已經(jīng)似乎是正常的了。即使已取得完整的病史，TIA的診斷有時(shí)仍然是困

7、難的，即使是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師亦常常會(huì)有不同的意見。TIA的癥狀依其受累血管的不同而多種多樣。當(dāng)頸動(dòng)脈受累時(shí)，癥狀反映為同側(cè)眼和腦的缺血，表現(xiàn)為視覺(jué)上的一過(guò)性黑目蒙、視物模糊，有時(shí)可感覺(jué)視線中有黑影在下降。半球性缺血通常導(dǎo)致對(duì)側(cè)面部和肢體的無(wú)力及麻木，還可引起語(yǔ)言、認(rèn)知和行為方面的變化。椎基底動(dòng)脈系TIA常有前庭和小腦癥狀(共濟(jì)失調(diào)、頭暈、眩暈、構(gòu)音障礙)、眼球運(yùn)動(dòng)異常(復(fù)視)以及單側(cè)或雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)癥狀。偏盲和雙側(cè)視力喪失也常會(huì)發(fā)生。TIA極少引起孤立性的眩暈、頭暈或惡心。椎基底動(dòng)脈系缺血的病人可有一過(guò)性的眩暈，但通常在其它時(shí)間還有其它癥狀。TIA偶爾會(huì)引起的其它一些孤立性癥狀有暈厥、頭昏眼花、

8、大小便失禁、意識(shí)模糊、記憶力喪失或癲癇發(fā)作。癥狀持續(xù)的時(shí)間也很重要。TIA發(fā)作通常少于1 h，起病常常亦很突然，若癥狀持續(xù)進(jìn)展(身體各部位依次受影響)則常提示偏頭痛或癲癇發(fā)作等其它病因。預(yù)后有過(guò)TIA發(fā)作的病人，腦卒中的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于普通人群?？傮w來(lái)說(shuō)，TIA后5年內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為24%29%，其第一個(gè)月內(nèi)的危險(xiǎn)性為4%8%，第一年內(nèi)的危險(xiǎn)性為12%13%。TIA病人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)在第一年內(nèi)增加了1316倍，在以后5年內(nèi)約為7倍。然而，這些一般數(shù)據(jù)還未能揭示不同類型TIA預(yù)后的重要差異。超過(guò)70%的半球缺血性TIA和頸動(dòng)脈狹窄的病人預(yù)后不良，2年內(nèi)腦卒中的發(fā)生率大于40%，但僅有一側(cè)視覺(jué)

9、癥狀的TIA病人預(yù)后就好得多，年輕的TIA病人通常發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性也低得多。對(duì)TIA病人的評(píng)價(jià)應(yīng)盡量在明確病因的基礎(chǔ)上來(lái)決定其預(yù)后和治療。TIA病人的檢查對(duì)TIA病人并無(wú)常規(guī)的、標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法，因?yàn)椴煌∪说腡IA病史和特征影響著診斷性檢查的最佳順序和范圍。例如，對(duì)于一個(gè)原有高血壓病并多次發(fā)生一側(cè)一過(guò)性黑目蒙的老年男性病人，應(yīng)迅速把檢查的注意力集中在同側(cè)的頸動(dòng)脈；相反，對(duì)于一個(gè)有自然流產(chǎn)、靜脈血栓及多病灶TIA發(fā)作的年輕女病人，則應(yīng)先檢查抗磷脂抗體。本文推薦一種鑒別有關(guān)癥狀和疾病的分段檢查方法(表3)。診斷性檢查的目的是，對(duì)于需要特異性療法的TIA病人明確其病因、評(píng)估其危險(xiǎn)因素、判斷其預(yù)后、

10、特殊診斷性檢查的選擇應(yīng)綜合考慮檢查的價(jià)值(陽(yáng)性的可能性)、陽(yáng)性(或陰性)結(jié)果的意義、檢查的花費(fèi)以及檢查對(duì)病人的危險(xiǎn)性。最低限度的檢查通常是必要的，以便排除某些可影響到處理方法的診斷，但這也取決于個(gè)體化病人的不同。對(duì)TIA病人考慮最佳的檢查方法時(shí)，檢查的費(fèi)用是個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。例如，800例腦缺血病人中大約有1例存在左房粘液瘤，這可用安全、無(wú)痛但昂貴的經(jīng)胸超聲心動(dòng)準(zhǔn)確地診斷出來(lái)，那么是否要對(duì)所有的TIA病人都因此而作這項(xiàng)檢查呢?對(duì)于一個(gè)存在嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的65歲男性病人，是否也要作此檢查來(lái)排除可能伴有的粘液瘤呢?診斷性檢查的收益依賴于對(duì)病人的選擇應(yīng)用，即使是那些可能影響到處理方法的安全的診斷性檢查

11、，也一定程度上受到各種因素的限制；其中費(fèi)用是最重要的一個(gè)因素。對(duì)一個(gè)病人來(lái)說(shuō)，如果某項(xiàng)診斷性檢查的結(jié)果可能影響到處理方法的百分率估計(jì)低于1%的話，那就不是必需的。然而，當(dāng)診斷性檢查進(jìn)行時(shí)，如果結(jié)果為陰性，則常常需要對(duì)其收益重新估計(jì)，并對(duì)診斷性檢查的指征重新評(píng)估，這是我們推薦的分段檢查法的關(guān)鍵(表3)。TIA應(yīng)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行評(píng)價(jià)，因?yàn)樵\斷的延誤將增加原可避免的腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性。TIA后短期內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性最高，第一個(gè)月內(nèi)大約為5%。早期危險(xiǎn)性在某些類型的TIA中可能更高，包括那些近期發(fā)作次數(shù)增多(進(jìn)行性)的病人以及有心室內(nèi)血栓的病人。入院是否有助于TIA的診斷性檢查及治療?這方面尚無(wú)前瞻性研究

12、的資料。TIA的類型、診斷性檢查的有效性以及進(jìn)一步癥狀發(fā)生時(shí)病人恢復(fù)的能力等，都將影響這一結(jié)果。一周內(nèi)發(fā)生TIA的病人，其診斷性檢查應(yīng)在1周甚至更短的時(shí)間內(nèi)完成。入院常常有助于加快診斷性檢查并減少腦卒中發(fā)生的可能性。有些病人可能發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性在增加，需要密切地觀察，而醫(yī)生也可能決定靜脈用藥進(jìn)行治療，這種情況則需入院。對(duì)TIA病人是否入院治療應(yīng)依病人個(gè)體化的情況而定。表3TIA病人的分段診斷性檢查方法初步檢查內(nèi)容：1.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)2.化驗(yàn)檢查(包括空腹膽固醇水平及葡萄糖耐量)3.凝血酶原時(shí)間、激活的部分凝血活酶時(shí)間4.血沉、梅毒血清學(xué)檢查5.心電6.頭顱CT(特別是在半球性TIA

13、時(shí))7.無(wú)創(chuàng)性的動(dòng)脈影像學(xué)檢查(超聲、磁共振血管造影)第二步檢查內(nèi)容(解決診斷尚不明確的殘存問(wèn)題)：1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)2.經(jīng)食道超聲心動(dòng)3.經(jīng)顱多普勒超聲4.磁共振血管造影5.腦血管造影6.抗磷脂抗體其它選擇：1.動(dòng)態(tài)心電2.凝血酶原狀態(tài)的進(jìn)一步檢查(如：C蛋白、S蛋白、抗凝血酶、凝血酶時(shí)間、血紅蛋白電泳、血漿蛋白電泳)3.腦脊液檢查4.無(wú)癥狀心肌缺血的檢查(心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和/或放射性核素鉈心肌灌注掃描)注：本方案僅適用于初步檢查得不到明確診斷的50歲以上的TIA病人，檢查必須依病人的情況作個(gè)體化的選擇(詳見正文)。1.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)：CT對(duì)于有一過(guò)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

14、的病人來(lái)說(shuō)是極有用的，它可用來(lái)排除某些癥狀類似TIA的腦損害。大約1%有類似TIA發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人，CT顯示為非血管性損害(腫瘤、硬膜下出血)。對(duì)于腦干和眼的TIA病人，相關(guān)的非血管性損害的獲益率極低。CT還可用于鑒別如動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等血管病變而類似TIA發(fā)作的病人。在半球性TIA發(fā)作后，約20%病人CT顯示腦梗死的低密度灶(若用MRI則比例更高些)。對(duì)無(wú)癥狀腦卒中病人的處理是否有意義尚不清楚。TIA病人CT發(fā)現(xiàn)的隱性腦梗死可用于預(yù)測(cè)其預(yù)后，而這些損害的數(shù)量、部位及血管分布等資料，可提供TIA來(lái)源的額外信息。目前還沒(méi)有對(duì)TIA病人常規(guī)進(jìn)行MRI檢查的指征。2.腦動(dòng)脈的影像學(xué)檢查：無(wú)

15、創(chuàng)性的超聲檢查對(duì)TIA病人可提供極其重要的信息，超聲可對(duì)顱外頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈作無(wú)創(chuàng)檢查。對(duì)頸動(dòng)脈系癥狀的病人常常作頸動(dòng)脈的影像學(xué)檢查，以排除頸動(dòng)脈的高度狹窄，因?yàn)閷?duì)這類病變的大多數(shù)TIA病人來(lái)說(shuō)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)是最佳的治療方法。頸動(dòng)脈超聲在這方面廣泛應(yīng)用，其準(zhǔn)確性有賴于操作者的技術(shù)水平、儀器設(shè)備的好壞、實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制以及病人的解剖學(xué)特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道頸動(dòng)脈雙功超聲的準(zhǔn)確性可在90%95%，但也有一些限制，如超聲檢查對(duì)輕至中度狹窄的準(zhǔn)確性較差，而且不易區(qū)分完全閉塞和高度狹窄。因此，超聲檢查只是TIA病人的初步診斷性檢查方法。通過(guò)選擇性動(dòng)脈插管進(jìn)行腦動(dòng)脈造影常用于手術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)TIA病人頸動(dòng)脈粥樣硬

16、化的程度和范圍。動(dòng)脈造影也可用于椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈以了解顱內(nèi)血管的狹窄或阻塞，盡管更新的影像學(xué)檢查技術(shù)(見下文)也可對(duì)這些血管作無(wú)創(chuàng)檢查。腦血管造影相對(duì)費(fèi)用較高且不舒服，并發(fā)癥通常很少且為一過(guò)性，但即使熟練的操作人員亦可有0.5%1.0%的嚴(yán)重并發(fā)癥(多為卒中)，當(dāng)懷疑脈管炎、動(dòng)脈夾層和檢塞癥但又不確定時(shí)，可考慮腦血管造影。顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化(尤其多見于亞洲人和美國(guó)黑人)的準(zhǔn)確診斷需要作選擇性顱內(nèi)動(dòng)脈血管造影，但由于診斷對(duì)醫(yī)生原來(lái)的抗血栓處理的影響不大而較少應(yīng)用。新技術(shù)的迅猛發(fā)展提高了我們了解顱內(nèi)血液循環(huán)的能力，并影響到對(duì)TIA病人的診斷性檢查方法。經(jīng)顱多普勒超聲可用于檢查嚴(yán)重的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、

17、評(píng)價(jià)椎基底血管及評(píng)估已知?jiǎng)用}狹窄或阻塞病人的側(cè)枝循環(huán)狀況，還可用于檢查腦血管內(nèi)的栓子，在血管造影之前提供腦循環(huán)的無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)。它在評(píng)價(jià)TIA病人方面的作用目前正在研究之中。MRI是一種相對(duì)較新的技術(shù)，它不如超聲或動(dòng)脈內(nèi)插管血管造影易于獲得。MRI可提供頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及主要顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈的無(wú)創(chuàng)性影像，但其精確性不如選擇性動(dòng)脈插管血管造影，常常高估動(dòng)脈狹窄的程度。當(dāng)MRI和超聲結(jié)果相一致時(shí)，則常常與常規(guī)血管造影有很好的相關(guān)性。在大多數(shù)單位，MRI比腦血管超聲費(fèi)用更高。MRI的發(fā)展和普及將提高其在TIA病人常規(guī)檢查中的作用。3.心臟的影像學(xué)檢查：心臟影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，尤其是超聲技術(shù)的發(fā)展

18、，使?jié)撛诘男脑运ㄈY的診斷更為簡(jiǎn)便而可靠(表4)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)(TEE)的探頭可置放于鄰近左心房的食道中，使心房、心耳、房間隔以及升主動(dòng)脈的像更為清晰。與普通經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)相比，TEE在檢測(cè)房間隔異常(房間隔動(dòng)脈瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損等)、與房顫有關(guān)的心房附壁血栓、感染性心內(nèi)膜炎時(shí)的二尖瓣返流以及主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈粥樣硬化病變等方面更為敏感。此外，聲學(xué)造影對(duì)比超聲心動(dòng)(經(jīng)胸或經(jīng)食道)極大地提高了卵圓孔未閉的診斷率。在沒(méi)有心臟病臨床證據(jù)的TIA病人中，經(jīng)胸超聲心動(dòng)對(duì)可導(dǎo)致改變病人處理方法的血栓來(lái)源(表4)的發(fā)現(xiàn)率極低(3%)，但對(duì)于沒(méi)有明確病因的年青TIA病人、沒(méi)有原發(fā)性腦血管疾病主要危險(xiǎn)因

19、素的TIA病人以及已進(jìn)行了各種檢查但仍未發(fā)現(xiàn)TIA病因的病人，仍有必要進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)檢查。若有助于發(fā)現(xiàn)微小血栓的來(lái)源(表4)或與房顫有關(guān)的左房血栓，從而可改變對(duì)病人的處理方法，則可考慮進(jìn)行TEE檢查。目前，TEE發(fā)現(xiàn)異常后處理的意義尚不清楚，因此，對(duì)TIA病人不加選擇地進(jìn)行TEE檢查是不恰當(dāng)?shù)摹?dòng)態(tài)心電對(duì)于未經(jīng)選擇的TIA病人作用不大，但對(duì)TIA發(fā)作時(shí)可疑心悸者、心電可疑異常者、左房擴(kuò)大者及TIA找不到其它原因者可能是有用的。 表4心原性栓塞癥的常見危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素? 心房纖顫二尖瓣狹窄人工心臟瓣膜新發(fā)心肌梗死左室附壁血栓(特別是活動(dòng)的或突出腔內(nèi)的)動(dòng)脈粘液瘤感染性心內(nèi)膜炎擴(kuò)張性心肌病-

20、缺血的和非缺血的消耗性心內(nèi)膜炎次要危險(xiǎn)因素?：二尖瓣脫垂，尤其是存在粘液瘤樣改變時(shí)嚴(yán)重的二尖瓣瓣環(huán)鈣化卵圓孔未閉房間隔動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈狹窄鈣化左室局部室壁運(yùn)動(dòng)異常主動(dòng)脈弓動(dòng)脈硬化性斑塊特發(fā)性超聲心動(dòng)異常注：?指確實(shí)與腦卒中有關(guān)，與某種栓塞機(jī)制密切聯(lián)系的危險(xiǎn)因素；?指與首次或再次腦卒中有一些關(guān)系或根據(jù)現(xiàn)有知識(shí)推測(cè)可能是栓塞來(lái)源的危險(xiǎn)因素。大約25%有腦動(dòng)脈粥樣硬化病變的TIA病人，同時(shí)亦有癥狀性的冠狀動(dòng)脈疾病(在心肌梗死或心絞痛之前)，另外約20%則有無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈疾病。缺血性心臟病是老年TIA病人最常見的死亡原因，因此，對(duì)心臟病人的積極治療是TIA治療的重要組成部分，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀冠狀動(dòng)脈疾病雖然可

21、提示TIA病人心臟死亡的危險(xiǎn)性，但是，對(duì)無(wú)冠心病臨床癥狀或心電改變的TIA病人進(jìn)行診斷性檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血，是否可改善預(yù)后尚不清楚。4.其它檢查：對(duì)于某些TIA病人(尤其是小于50歲者)或初步診斷性檢查未能發(fā)現(xiàn)異常的TIA病人，可作血漿凝血酶原狀態(tài)的測(cè)定，一般適用于下列情況：年青(小于50歲)且無(wú)明顯腦卒中原因者；原有靜脈血栓者(尤其是不常見部位者)；有栓塞癥家族史者；初步檢查未發(fā)現(xiàn)異常者(尤其是有過(guò)多次卒中者)。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)篩選檢查(血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶時(shí)間)異常者應(yīng)即考慮作進(jìn)一步的凝血試驗(yàn)檢查。腰椎穿刺并非TIA病人的常規(guī)檢查，僅適用于有中樞神經(jīng)

22、系統(tǒng)感染癥狀或體征的TIA病人。對(duì)那些無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的年青TIA病人的檢查是一種挑戰(zhàn)，因?yàn)殍b別診斷包括許多非常見病。病史及體格檢查的線索對(duì)初步檢查極其重要，高達(dá)1/3年青病人的病因難以確定，對(duì)其應(yīng)檢查的范圍亦存在爭(zhēng)議。對(duì)于一個(gè)僅有一次小的類似TIA發(fā)作癥狀(感覺(jué)或視覺(jué)的一過(guò)性小發(fā)作、一側(cè)肢體的輕度無(wú)力)但經(jīng)全面病史和體格檢查仍未發(fā)現(xiàn)明顯病因的年青病人，可以不必作進(jìn)一步的診斷性檢查(如動(dòng)脈插管腦血管造影、TEE)。再發(fā)TIA或TIA主要癥狀(如深度輕偏癱或癥狀持續(xù)超過(guò)1 h)提示應(yīng)作非常見病因的徹底檢查。對(duì)有TIA癥狀的年青病人可有選擇地作MRI檢查，以排除脫髓鞘疾病及發(fā)現(xiàn)隱性卒中，并提

23、示進(jìn)一步的檢查。5.建議(AHA推薦的檢查措施)：對(duì)TIA病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查。檢查可按表3所示綱要逐步進(jìn)行，應(yīng)在全面仔細(xì)的病史和體格檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并依病人不同而不同。 危險(xiǎn)因素的減低1.高血壓：高血壓是最強(qiáng)有力、最常見并可治療的腦卒中危險(xiǎn)因素。無(wú)論收縮壓和舒張壓均與腦卒中的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。佛明漢研究表明，年齡校正后高血壓病人的腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)度在男性為3.1、女性為2.9，即使臨界性高血壓也使腦卒中的危險(xiǎn)性增加將近50%。老年人常見的收縮壓性高血壓也可使腦卒中危險(xiǎn)性增加。幸運(yùn)的是，人們可以通過(guò)控制血壓來(lái)減低高血壓病人腦卒中的危險(xiǎn)性。大量前瞻性的、隨機(jī)對(duì)照的高血壓臨床治療試驗(yàn)已證明了這一點(diǎn)。一項(xiàng)

24、由14個(gè)臨床治療試驗(yàn)組成的、共有37 000多例高血壓病人的研究表明，舒張壓平均降低6 mmHg，則可使腦卒中的危險(xiǎn)性減少42%。在老年收縮壓性高血壓臨床試驗(yàn)(SHEP)中，60歲以上單純收縮壓性高血壓(160 mmHg)的病人隨機(jī)分為抗高血壓藥物治療組和安慰劑對(duì)照組，兩組相比，治療組腦卒中的危險(xiǎn)性減少了36%。對(duì)于急性腦卒中的病人，不提倡在急性期對(duì)高血壓進(jìn)行治療，而且小部分TIA病人實(shí)際上已有小的卒中灶。此外，高度動(dòng)脈狹窄的病人已具有TIA的血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)，血壓的降低理論上來(lái)說(shuō)會(huì)加重癥狀。因此，盡管降壓治療對(duì)這些病人的隨訪監(jiān)護(hù)極為重要，也應(yīng)推遲到對(duì)TIA明確診斷和進(jìn)行治療之后才作降壓治療。2

25、.吸煙：數(shù)個(gè)大規(guī)模研究已清楚地表明，吸煙可增加腦卒中發(fā)作的危險(xiǎn)?？偟膩?lái)說(shuō)，大多數(shù)研究中吸煙的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.52，大量吸煙者其危險(xiǎn)度更高。戒煙可迅速減少腦卒中的危險(xiǎn)，這點(diǎn)已在佛明漢研究等多個(gè)研究中得到證實(shí)。佛明漢研究表明，吸煙者戒煙5年后腦卒中的危險(xiǎn)度與從不吸煙者無(wú)顯著性差異。3.心臟?。焊鞣N心臟病常增加腦卒中的危險(xiǎn)，包括冠心病、充血性心力衰竭、房顫及各種瓣膜疾患。以這些心臟病的恰當(dāng)治療可減少發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性。4.口服避孕藥：多項(xiàng)研究表明，口服避孕藥的婦女發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)大約增加了5倍。年齡大于35歲，尤其是在吸煙或有其它心血管危險(xiǎn)因素的婦女中危險(xiǎn)性更高，雌激素含量高的口服避孕藥危險(xiǎn)性最高。

26、雖然目前尚無(wú)前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)，但看來(lái)中止口服避孕藥可降低發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)。一項(xiàng)大規(guī)模的研究表明，已中止口服避孕藥者腦卒中危險(xiǎn)性并不比那些從未口服避孕藥者更高。5.絕經(jīng)期后雌激素的使用：絕經(jīng)期后雌激素替代療法對(duì)心血管疾病的危險(xiǎn)性尚有爭(zhēng)議。佛明漢研究表明，絕經(jīng)期后使用雌激素的婦女腦血管疾病的危險(xiǎn)性增加了2倍多。然而，對(duì)5萬(wàn)婦女進(jìn)行了10年隨訪的NHS研究則表明，絕經(jīng)期后雌激素的使用降低了冠心病的發(fā)病率和心血管疾病的死亡率，并且與腦卒中危險(xiǎn)度無(wú)任何關(guān)系。最近的一項(xiàng)隨訪研究(NHANES I)資料表明，白人婦女絕經(jīng)期后雌激素的應(yīng)用使腦卒中的發(fā)生率降低31%，腦卒中的死亡率降低63%。資料表明，絕經(jīng)期后

27、雌激素的使用并未增加腦卒中的危險(xiǎn)，甚至降低其危險(xiǎn)，因此，沒(méi)有必要停止TIA病人絕經(jīng)期后的雌激素療法。6.飲酒：大量飲酒，無(wú)論是每日飲或僅是飲酒作樂(lè)，均與額外的發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性相關(guān)；相反，少量或中等量飲酒可提高血漿高密度脂蛋白水平，降低發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性，而且對(duì)腦卒中危險(xiǎn)性無(wú)影響甚至有輕度保護(hù)作用。大量飲酒增加腦卒中危險(xiǎn)的機(jī)制尚不清楚，可能的解釋包括紅細(xì)胞壓積和血流速度的增加、禁酒時(shí)血小板的反彈性增多以及心臟節(jié)律的紊亂如“節(jié)假日心臟綜合征”。雖然前瞻性研究的結(jié)果尚未得出，但看來(lái)與大量飲酒有關(guān)的腦卒中危險(xiǎn)性可通過(guò)減少酒精攝入來(lái)降低。7.血脂：血漿膽固醇和甘油三酯水平升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但它

28、們與腦卒中的關(guān)系則較不清楚。高脂血癥家族的腦卒中發(fā)生率較高，此外，多項(xiàng)超聲和動(dòng)脈造影的研究表明，血脂水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。然而，并無(wú)前瞻性的研究表明對(duì)高脂血癥的治療有助于降低腦卒中的危險(xiǎn)。一項(xiàng)最近的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meat綜合分析表明，膽固醇的降低并不能明顯降低中年男性腦卒中的發(fā)病率和死亡率。高脂血癥的治療可以減少冠心病的危險(xiǎn)，因此，對(duì)這些病人我們亦提倡作降脂治療。膽固醇水平的降低對(duì)家族性高脂血癥病人腦血管疾病是否有幫助尚不清楚。8.糖尿?。憾囗?xiàng)研究表明，糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)糖尿病病人血糖的嚴(yán)格控制，是否有助于改善其發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性尚不清楚。9.體育活動(dòng)：鍛煉可降低血壓，

29、提高高密度脂蛋白水平，降低低密度脂蛋白水平，提高葡萄糖耐量，從而有助于減少動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。體育活動(dòng)與腦卒中危險(xiǎn)性之間的關(guān)系尚無(wú)前瞻性的研究，然而，由于上述好處，坐著工作的人們通過(guò)增加體育活動(dòng)來(lái)減少發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性是可能的。10.建議(AHA推薦的處理方法)：下列建議有助于有過(guò)TIA發(fā)作者減少發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)：(1)在TIA的明確檢查和治療后，應(yīng)積極治療高血壓，將收縮壓維持在140 mmHg以下(60歲以上病人則160 mmHg以下)，舒張壓維持在90 mmHg以下。(2)戒煙。(3)積極治療冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。(4)過(guò)量的飲酒應(yīng)該戒除。(5)停止使用口服避孕藥，

30、至少也要改用雌激素含量低的制劑。(6)治療高脂血癥，從而減少冠心病危險(xiǎn)。(7)盡量多做體育活動(dòng)。(8)不推薦中止絕經(jīng)期后雌激素的使用。TIA的藥物治療1.抗血小板聚集藥物：過(guò)去十年來(lái)，多項(xiàng)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)的資料表明，抗血小板聚集藥對(duì)腦卒中高危病人預(yù)防腦卒中是有效的。大量隨機(jī)、雙盲的安尉劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)多種抗血小板聚集藥在TIA或小中風(fēng)后腦梗死的二級(jí)預(yù)防中的作用進(jìn)行了評(píng)價(jià)。對(duì)療效的評(píng)價(jià)，不同研究試驗(yàn)采用了不同的結(jié)果進(jìn)行觀察。一些研究采用單一的結(jié)果如非致死性腦卒中、非致死性心肌梗死或血管性死亡等進(jìn)行觀察，另一些研究則采用綜合的結(jié)果如TIA、腦卒中和死亡這一組進(jìn)行觀察?？偟膩?lái)說(shuō)，各項(xiàng)研究均有力地支持抗

31、血小板聚集藥對(duì)預(yù)防腦卒中的作用。(1)阿斯匹林(Aspirin):阿斯匹林(乙酰水楊酸)對(duì)具腦卒中危險(xiǎn)病人的預(yù)防是一種標(biāo)準(zhǔn)的藥物療法。阿斯匹林通過(guò)阻斷環(huán)氧化酶而抑制血小板功能。美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)藥管理局在加拿大協(xié)作研究(CCSG)和Fields等的研究這兩項(xiàng)重要研究的基礎(chǔ)上，批準(zhǔn)了阿斯匹林在處理腦血管疾病方面的臨床應(yīng)用。CCSG研究調(diào)查了585例(69%為男性)TIA或小中風(fēng)的病人，將病人隨機(jī)分為阿斯匹林1 300 mg/d組、苯磺唑酮800 mg/d組、阿斯匹林加苯磺唑酮組以及安慰劑對(duì)照組，結(jié)果顯示阿斯匹林使腦卒中或死亡的危險(xiǎn)減少了31%，男性病人腦卒中或死亡危險(xiǎn)的減少有顯著性差異(48%)，而女性

32、病人危險(xiǎn)性的減少則無(wú)顯著性差異。這種對(duì)阿斯匹林反應(yīng)上的性別差異，可能由于調(diào)查中女性病人例數(shù)較少，而且與男性相比，女性TIA病人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性較低等原因而造成的。單獨(dú)應(yīng)用苯磺唑酮未見明顯有效作用，苯磺唑酮與阿斯匹林聯(lián)合應(yīng)用亦未能產(chǎn)生額外的效益。Fields等學(xué)者對(duì)178例(66%為男性)頸動(dòng)脈系TIA的病人進(jìn)行了阿斯匹林預(yù)防腦卒中的雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，病人隨機(jī)分為阿斯匹林1 300 mg/d組及安慰劑對(duì)照組，結(jié)果顯示阿斯匹林和安慰劑在死亡率或腦及視網(wǎng)膜梗死這一觀察終點(diǎn)上無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。阿斯匹林治療組的88例病人中有11例(13%)發(fā)生了腦卒中，而安慰劑對(duì)照組的90例病人中有14例(16

33、%)發(fā)生腦卒中。在Post hoc分析中，阿斯匹林對(duì)有過(guò)多次TIA發(fā)作的病人及頸動(dòng)脈狹窄大于50%或動(dòng)脈潰瘍引起癥狀的病人，在減少死亡率，腦梗死及視網(wǎng)膜梗死的危險(xiǎn)性方面優(yōu)于安慰劑。隨后，許多研究結(jié)果均顯示，在大多數(shù)情況下阿斯匹林對(duì)TIA病人腦卒中的預(yù)防是有效的。一些陰性結(jié)果可能是由于樣本太小而未顯示出阿斯匹林的功效。雖然在多數(shù)這些研究中均顯示抗血小板聚集藥有減少腦卒中危險(xiǎn)的趨勢(shì)，但有些研究?jī)H是在用TIA、腦卒中、心肌梗死和死亡作為觀察終點(diǎn)時(shí)，才顯示出阿斯匹林有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的有效作用。阿斯匹林的劑量：1987年以來(lái)，有三項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)了不同劑量阿斯匹林對(duì)TIA或小中風(fēng)病人在預(yù)防血管性缺血事件

34、方面的有效作用。英國(guó)TIA阿斯匹林試驗(yàn)是第一個(gè)使用安慰劑對(duì)照的、比較阿斯匹林1 200 mg/d和300 mg/d兩種劑量的多中心臨床試驗(yàn)，它對(duì)2 435例病人(73%為男性)作了平均4年的觀察，結(jié)果顯示，與安慰劑相比，阿斯匹林(兩種劑量總的而言)對(duì)心肌梗死、大的腦卒中發(fā)作和死亡這些總的觀察終點(diǎn)來(lái)說(shuō)，使其危險(xiǎn)性減少了15%，亦使致殘性腦卒中或血管性死亡的危險(xiǎn)性減少了7%(無(wú)顯著性差異)。兩種劑量的結(jié)果無(wú)顯著性差異，但事件發(fā)生率低，這可能是類()統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差引起的。大劑量阿斯匹林比小劑量者上腹部胃腸道癥狀更常見。胃腸道出血的發(fā)生率在300 mg/d組為3%、1 200 mg/d組為5%，但二者無(wú)統(tǒng)

35、計(jì)學(xué)差異。荷蘭TIA臨床試驗(yàn)對(duì)3 131例有過(guò)TIA發(fā)作(占其中的1/3)或小中風(fēng)的病人分別給予carbaspirin calcium 30 mg/d及283 mg/d兩種劑量，未設(shè)安慰劑對(duì)照組。對(duì)TIA或腦卒中觀察終點(diǎn)而言，兩種劑量無(wú)顯著性差異，30 mg/d組胃腸道毒性較低。在瑞典小劑量阿斯匹林臨床試驗(yàn)(SALT)中，1 360例TIA或小中風(fēng)病人接受75 mg/d阿斯匹林或安慰劑對(duì)照，兩組相比，小劑量阿斯匹林組腦卒中或死亡的發(fā)生率減少了18%。荷蘭TIA試驗(yàn)及SALT試驗(yàn)均未對(duì)小劑量阿斯匹林與早期的大劑量阿斯匹林試驗(yàn)進(jìn)行比較。雖然對(duì)阿斯匹林預(yù)防腦卒中的最佳劑量仍有爭(zhēng)議，目前尚無(wú)證據(jù)表明小

36、劑量或大劑量哪種更為有效?？紤]到小劑量時(shí)副作用稍低些以及人們可能更容易接受些，多數(shù)作者推薦325 mg/d作為初始劑量。(2)雙嘧達(dá)莫(Dipyridamole)和其它抗血小板聚集藥物：環(huán)氧化酶抑制劑阿斯匹林和環(huán)核甙酸磷酸二酯酶抑制劑雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用，理論上可提供藥理學(xué)上的協(xié)同作用。有四項(xiàng)對(duì)腦缺血病人的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了這兩者的聯(lián)合應(yīng)用，其中三項(xiàng)包括與單獨(dú)應(yīng)用阿斯匹林的比較。法國(guó)土魯斯市的研究觀察了440例(85%為男性)TIA病人，阿斯匹林900 mg/d組、阿斯匹林聯(lián)合二氫麥角他明(Dihydroergotamine)組、阿斯匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫組以及二氫麥角他明組四組間TIA轉(zhuǎn)歸無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著

37、性差異。Bousser等的一項(xiàng)研究對(duì)604例(67%為男性)TIA(占16%)或小中風(fēng)(占84%)的病人進(jìn)行了觀察，病人被隨機(jī)分為阿斯匹林1 000 mg/d組、阿斯匹林加雙嘧達(dá)莫225 mg/d組以及安慰劑對(duì)照組。結(jié)果顯示，阿斯匹林組與安慰劑組相比，腦卒中危險(xiǎn)性減少了42%，阿斯匹林對(duì)男性和女性病人的作用相似，未見雙嘧達(dá)莫有額外的作用。美國(guó)-加拿大合作研究觀察了890例(67%為男性)頸動(dòng)脈性TIA的病人，442例服用阿斯匹林的病人中有60例(14%)發(fā)生腦或視網(wǎng)膜梗死，而448例服用阿斯匹林加雙嘧達(dá)莫的病人中則有53例(12%)發(fā)生上述梗死(兩組間無(wú)顯著性差異)，致死性或非致死性心肌梗死的

38、發(fā)生率兩組間亦無(wú)顯著性差異?？梢姡鲜龈黜?xiàng)研究均未見阿斯匹林中加用雙嘧達(dá)莫有額外的益處。歐洲預(yù)防腦卒中研究(ESPS)對(duì)2 500例TIA發(fā)作(占33%)、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(占7%)或腦卒中(占60%)的病人進(jìn)行了觀察，比較了安慰劑對(duì)照組與阿斯匹林975 mg/d加雙嘧達(dá)莫225 mg/d組差異。結(jié)果顯示，經(jīng)積極治療后，腦卒中和死亡的危險(xiǎn)總共減少了33%，單獨(dú)對(duì)腦卒中而言則減少了38%。由于未分單獨(dú)給予阿斯匹林組，該研究無(wú)法比較聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用阿斯匹林的差別。在僅有的一項(xiàng)比較安慰劑與單獨(dú)應(yīng)用雙嘧達(dá)莫(400800 mg/d)的研究中，并未顯示后者有任何益處。加拿大的一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了Sulo

39、citidil對(duì)新近發(fā)生的血栓栓塞性腦卒中的作用，結(jié)果為陰性，并且由于Sulocitidil對(duì)肝臟的毒性作用而中止了試驗(yàn)。(3)噻氯匹啶(Ticlopidine):噻氯匹啶是美國(guó)新近批準(zhǔn)的一種新型的預(yù)防TIA或小中風(fēng)病人發(fā)生腦卒中的抗血小板聚集藥，其抗血小板作用不同于阿斯匹林或雙嘧達(dá)莫，它不影響到環(huán)氧化酶。兩項(xiàng)大規(guī)模、多中心的隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)噻氯匹啶治療腦血管疾病病人的有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。加拿大-美國(guó)噻氯匹啶研究(CATS)評(píng)價(jià)了噻氯匹啶對(duì)新近發(fā)生中度至重度動(dòng)脈栓塞性(74%)或腔隙性(26%)腦卒中(不包括TIA發(fā)作)的病人，在降低其主要血管事件(再發(fā)非致死性腦卒中、非致死性心肌梗死及血管性死亡

40、)發(fā)生率方面的有效性。加拿大和美國(guó)25個(gè)中心共1 053例嚴(yán)格限制的1周4個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦卒中的病人進(jìn)入本研究。病人隨機(jī)分為噻氯匹啶250 mg/d兩次或安慰劑對(duì)照兩組，根據(jù)一種目的-治療分析，主要血管性事件的相對(duì)危險(xiǎn)性降低了23.3%，男性和女性病人均有受益。噻氯匹啶-阿斯匹林腦卒中研究(TASS)對(duì)新近發(fā)生TIA或小中風(fēng)的病人比較了噻氯匹啶和阿斯匹林在降低各種原因的腦卒中和死亡發(fā)生率方面的效用。美國(guó)和加拿大56個(gè)中心共3 069例病人被隨機(jī)分為噻氯匹啶250 mg/d兩次或阿斯匹林650 mg/d兩次兩組。根據(jù)目的-治療分析，噻氯匹啶組三年的致死性和非致死性腦卒中的總危險(xiǎn)性下降了21%，腦卒中

41、和所有原因死亡的危險(xiǎn)性下降了12%(與阿斯匹林組相比)。目的-治療的Post hoc分析顯示，在進(jìn)入本研究的第一年，相對(duì)危險(xiǎn)性的降低是最大的。腹瀉是噻氯匹啶最常見的副作用，12.5%的病人出現(xiàn)腹瀉。TASS及CATS研究顯示，與對(duì)照組相比，中性粒細(xì)胞減少在噻氯匹啶組更為常見，在所有病人中的發(fā)生率為2.4%，其中0.8%的病人出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少，但均為可逆性的。嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少在開始治療后90天內(nèi)出現(xiàn)，因此，建議在治療的前3個(gè)月內(nèi)要每2周作一次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，以發(fā)現(xiàn)這一潛在的副作用?？紤]到噻氯匹啶雖有一定益處，但價(jià)格高、副作用大，且需要作血液學(xué)監(jiān)測(cè)，因此建議在大多數(shù)病例應(yīng)首選阿斯匹林

42、作為抗血小板聚集治療。噻氯匹啶是一種有用的、可選擇性應(yīng)用的藥物，尤其適用于那些不能服用阿斯匹林或服用阿斯匹林期間仍出現(xiàn)持續(xù)癥狀者。2.抗血小板聚集試驗(yàn)協(xié)作研究：抗血小板聚集試驗(yàn)協(xié)作研究原來(lái)收集了25個(gè)已完成的隨機(jī)性臨床試驗(yàn)的結(jié)果，包括了29 000例服用了阿斯匹林、亞磺比拉宗(Sulfinpyrazone)、雙嘧達(dá)莫或這些藥物的不同組合的TIA、腦卒中、不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死的病人，結(jié)果顯示，服用了抗血小板聚集藥物的病人，其血管性死亡率下降了15%，非致死性心血管事件發(fā)生率下降了30%。該協(xié)作組目前已收集了145個(gè)已完成的隨機(jī)性臨床試驗(yàn)的結(jié)果，包括了近10萬(wàn)例冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈或外周動(dòng)脈粥樣硬化

43、病變或其它高危性血管疾患的病人，并對(duì)7種抗血小板聚集藥，包括阿斯匹林、噻氯匹啶、雙嘧達(dá)莫、亞磺比拉宗、Sulocitidil、阿斯匹林加雙嘧達(dá)莫、阿斯匹林加亞磺比拉宗進(jìn)行了研究。所有病人接受至少1個(gè)月的抗血小板藥物治療，其中應(yīng)用最多的藥物是阿斯匹林，劑量為160325 mg/d。該研究的綜合分析結(jié)果顯示，對(duì)有過(guò)TIA或腦卒中病史的病人，抗血小板治療組與對(duì)照組相比，其非致死性腦卒中、非致死性心肌梗死以及血管性死亡的總危險(xiǎn)性下降了23%；同時(shí)亦顯示，任何病因的死亡、非致死性腦卒中、非致死性心肌梗死以及“血管性死亡或不明原因死亡”的危險(xiǎn)性有顯著的下降(表5)。表5抗血小板聚集藥物治療對(duì)原有TIA或腦

44、卒中病人危險(xiǎn)性的減低程度事件危險(xiǎn)性減低百分率(%)(±SD)非致死性腦卒中、非致死性心肌梗死或血管性死亡22(4)血管性死亡或不明原因死亡14(7)任何病因的死亡16(6)非致死性腦卒中23(6)非致死性心肌梗死36(11)抗血小板聚集藥物的這種有益作用不受年齡和性別的影響而明顯存在，不論是對(duì)65歲以下的較年青病人或65歲以上的較年老病人、對(duì)男性病人或女性病人，均同樣起作用?？寡“寰奂幬锏倪@種有益作用亦不受血壓情況或是否有糖尿病而顯著存在。3.抗凝劑：口服抗凝劑在過(guò)去幾十年中被用于預(yù)防TIA病人發(fā)生腦卒中，但無(wú)總結(jié)性的數(shù)據(jù)支持其應(yīng)用。TIA后應(yīng)用抗凝劑的臨床試驗(yàn)，其病例數(shù)僅是抗血

45、小板聚集藥物研究中的一小部分。目前共有4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)及6項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)TIA病人口服抗凝劑療法進(jìn)行了研究。隨機(jī)性試驗(yàn)幾乎均是30年前所作，而且總計(jì)才178例。與安慰劑相比，未見華法令(Warfarin)有顯著作用。后來(lái)又有3項(xiàng)研究比較了華法令與阿斯匹林單獨(dú)應(yīng)用或阿斯匹林與雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用的功效，總計(jì)501例TIA病人的資料未顯示出不同病人組在腦梗死或死亡發(fā)生率上的顯著性差異。Eriksson隨機(jī)觀察了188例TIA病人應(yīng)用阿斯匹林加雙嘧達(dá)莫或華法令加肝素的情況，兩組腦卒中及腦卒中或死亡的發(fā)生率均無(wú)顯著性差異，抗血小板聚集藥治療組再發(fā)TIA或一過(guò)性黑目蒙更為常見，尤其是在TIA發(fā)作后的頭2個(gè)月?？?/p>

46、之，沒(méi)有理由建議對(duì)TIA病人常規(guī)使用抗凝劑。4.TIA的類型：目前尚無(wú)前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)研究抗血小板聚集藥對(duì)TIA特殊類型或特殊病因TIA的評(píng)價(jià)。Post hoc亞組分析顯示，抗血小板聚集藥以椎基底動(dòng)脈系TIA及頸動(dòng)脈系TIA同樣有效。雖然尚無(wú)前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)，但基于水平和水平的數(shù)據(jù)，一些專家提倡對(duì)顯著的椎基底動(dòng)脈系阻塞性疾病的TIA病人應(yīng)用抗凝劑。一些作者也建議對(duì)顱內(nèi)血管狹窄性疾病的病人應(yīng)用抗凝劑，但同樣亦僅有水平和水平的數(shù)據(jù)支持。對(duì)小血管阻塞性(腔隙性)疾病的抗血栓治療尚無(wú)前瞻性研究，法國(guó)AICLA試驗(yàn)的亞組分析提示阿斯匹林對(duì)這些病人有益處。一般認(rèn)為對(duì)大多數(shù)心原性栓子引起的腦卒中病人應(yīng)使用抗

47、凝療法。這是在房顫和冠心病的初級(jí)預(yù)防研究的水平數(shù)據(jù)，以及許多二級(jí)預(yù)防研究的水平、水平數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，用外推法得出的結(jié)果。直到現(xiàn)在，尚無(wú)對(duì)心原性栓塞性TIA特別研究的前瞻性試驗(yàn)。新近的歐洲房顫研究對(duì)1 007例非風(fēng)濕性房顫及TIA或小中風(fēng)的病人進(jìn)行了觀察，比較了華法令(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率INR為2.54.0)、阿斯匹林(300 mg/d)及安慰劑的功效，其中23%的病人有TIA發(fā)作，77%有小的缺血性腦卒中。與安慰劑相比，抗凝治療組隨后腦卒中的發(fā)生率減少了66%；阿斯匹林的作用稍差于華法令，與安慰劑相比，其腦卒中發(fā)生率減少了14%。由于房顫解釋了大約一半的心原性栓塞癥，該研究進(jìn)一步支持了心原性栓塞性TI

48、A的抗凝治療。5.新近發(fā)生TIA的處理：對(duì)新近發(fā)生的TIA的正確處理仍然存在著相當(dāng)多的爭(zhēng)議。一些作者主張，對(duì)新近發(fā)生TIA的高危病人以及TIA發(fā)作的嚴(yán)重程度、發(fā)作頻度或持續(xù)時(shí)間逐漸增加的病人，立即靜脈應(yīng)用肝素進(jìn)行治療，并作為外科手術(shù)治療或持續(xù)藥物治療之前的臨時(shí)治療措施。然而，尚無(wú)對(duì)這些情況下應(yīng)用肝素的足夠樣本的隨機(jī)性試驗(yàn)結(jié)果。一項(xiàng)小型的前瞻性研究觀察了55例1周內(nèi)發(fā)生頸動(dòng)脈系或椎基底動(dòng)脈系TIA的病人，病人分為口服阿斯匹林1 300 mg/d組及靜脈應(yīng)用肝素組，平均6天內(nèi)再發(fā)TIA的例數(shù)，在27例肝素治療的病人中占30%，在28例口服阿斯匹林的病人中占25%；肝素治療組出現(xiàn)1例(4%)腦卒中，

49、而阿斯匹林組則有4例(14%)。由于例數(shù)太少，尚無(wú)充足的理由建議對(duì)新近發(fā)生TIA的病人靜脈應(yīng)用肝素治療。6.建議(AHA推薦的藥物治療方法)：抗血小板聚集藥阿斯匹林和噻氯匹啶均以TIA后腦卒中的預(yù)防有益處(分級(jí)A建議)。抗血小板聚集藥的這種有益作用，對(duì)男性或女性病人、糖尿病或非糖尿病病人、正常血壓或高血壓病人以及老年或年青病人，效果均相似。在綜合考慮噻氯匹啶和阿斯匹林的有關(guān)療效、副作用及其費(fèi)用的前提下，建議對(duì)大多數(shù)的病人首選阿斯匹林作為初步治療的藥物。阿斯匹林的最佳劑量尚有爭(zhēng)議，325 mg/d較易被病人接受，并可使胃腸道的副作用減至最小?？尚械膭┝糠秶鸀?01 300 mg/d(表6)(分級(jí)

50、B建議)。噻氯匹啶的推薦劑量為250 mg/d兩次。不建議聯(lián)合應(yīng)用阿斯匹林和雙嘧達(dá)莫對(duì)TIA病人進(jìn)行腦卒中的預(yù)防(分級(jí)A建議)。目前尚無(wú)可使人信服的、證明雙嘧達(dá)莫、亞磺比拉宗或Sulocitidil治療有效的證據(jù)。 表6TIA病人抗血栓藥物的應(yīng)用事件推薦療法可選的療法TIA發(fā)作?阿斯匹林3251 300 mg/d阿斯匹林301 300 mg/d或噻氯匹啶250 mg/d兩次TIA發(fā)作(病人不能耐受阿斯噻氯匹啶250 mg/d兩次華法令(INR23)匹林或阿斯匹林治療過(guò)程中出現(xiàn)的TIA發(fā)作)?進(jìn)行性TIA發(fā)作?靜脈應(yīng)用肝素(aPTT1.52.0)，或阿斯匹林3251 300 mg/d，或在阿斯匹

51、林325 mg/d的基礎(chǔ)上給予噻氯匹啶250 mg/d兩次注：?除非禁忌手術(shù)，當(dāng)動(dòng)脈造影證實(shí)的、癥狀性的同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度70%時(shí)，為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)指征。 當(dāng)心原性栓子得以證實(shí)時(shí)，為抗凝治療指征。對(duì)阿斯匹林325 mg/d或更高劑量有否區(qū)別，專家們意見不一。TIA：短暫性腦缺血發(fā)作：INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率；aPTT:激活的部分凝血活酶時(shí)間。無(wú)論是緊急治療或長(zhǎng)期治療，均不提倡用抗凝療法作為對(duì)TIA病人的常規(guī)治療(分級(jí)B建議)?？鼓委煂?duì)抗血小板治療過(guò)程中仍持續(xù)存在癥狀的TIA病人可作為選擇性的療法(分級(jí)C建議)。對(duì)除外感染性心內(nèi)膜炎的、存在較大的心原性栓塞癥(表4)的TIA病人，建議作抗凝治療(

52、分級(jí)A建議)。外科治療1.顱外頸動(dòng)脈疾病的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)始用于1954年，并作為預(yù)防腦卒中的措施得到迅速發(fā)展。美國(guó)每年該手術(shù)的例數(shù)已從1971年的約17 000例升至1984年的104 000例。1984年，數(shù)篇文章對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)的有效性和應(yīng)用是否恰當(dāng)提出了疑問(wèn)，從而使該手術(shù)的例數(shù)顯著減少了。該場(chǎng)論戰(zhàn)的結(jié)果引發(fā)了數(shù)項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)性臨床試驗(yàn)。到目前為止，僅有兩項(xiàng)隨機(jī)性試驗(yàn)對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)進(jìn)行了評(píng)價(jià)。這兩項(xiàng)研究不但未能顯示出該項(xiàng)手術(shù)的有效性，而且因?yàn)榱钊穗y以接受的極高的手術(shù)死亡率而使該項(xiàng)研究受到了限制。顱外動(dòng)脈阻塞性疾病聯(lián)合研究存在許多試驗(yàn)設(shè)計(jì)上的缺陷，例如，未剔除

53、非頸動(dòng)脈系癥狀的病人以及僅有輕度頸動(dòng)脈狹窄的病人，并在隨訪觀察方面存在令人難以接受的高失訪率。Shaw等的一項(xiàng)小型研究試驗(yàn)則因?yàn)槠涫中g(shù)并發(fā)癥的極高的發(fā)病率和死亡率而早期中止了試驗(yàn)(僅有41例病人進(jìn)入了研究)。盡管有水平和水平的數(shù)據(jù)表明，對(duì)TIA病人進(jìn)行了成功的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后，腦卒中的年發(fā)病率為1%2%，但由于僅是對(duì)TIA的“自然病史”作了非隨機(jī)性的比較，因而無(wú)力支持頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)的繼續(xù)進(jìn)行。北美和歐洲的兩項(xiàng)大規(guī)模前瞻性隨機(jī)性臨床試驗(yàn)給頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)提供了一些可靠的數(shù)據(jù)。這兩項(xiàng)對(duì)頸動(dòng)脈高度狹窄(70%99%)病人的研究結(jié)果在1991年2月的同一周內(nèi)公布。北美的NASCET研究觀察了659

54、例頸動(dòng)脈狹窄程度為70%99%、并在120天內(nèi)有過(guò)TIA或小中風(fēng)的病人。病人隨機(jī)分為兩組，一組(328例)接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)外加包括抗血小板聚集治療在內(nèi)的最好的藥物治療，另一組(331例)則僅接受最好的藥物治療。兩年后同側(cè)腦卒中的發(fā)生率在藥物組為26%、手術(shù)組為9%，任何部位出現(xiàn)致死性或非致死性腦卒中的發(fā)生率在藥物組為27.6%、手術(shù)組為12%(P0.001)。由于這一戲劇性的結(jié)果以及國(guó)家衛(wèi)生管理局的干涉，對(duì)那些頸動(dòng)脈高度狹窄的病人的試驗(yàn)提早中止了。研究者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)的效益是分級(jí)的，狹窄性病變最嚴(yán)重的病人獲益最大，半球性TIA的病人獲益比一過(guò)性視覺(jué)功能異常的病人大，而動(dòng)脈造影有潰瘍性改變的病人

55、獲益亦比無(wú)潰瘍者大。此結(jié)果是建立在對(duì)動(dòng)脈造影像上狹窄程度的一種嚴(yán)格的測(cè)量方法之上的，該方法比較了病變血管的最狹窄節(jié)段的線性直徑及頸動(dòng)脈球部和病變部位以外的正常動(dòng)脈直徑。評(píng)價(jià)手術(shù)效果的結(jié)果顯示，手術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)腦卒中或死亡的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%，并發(fā)持續(xù)性致殘性腦卒中或死亡者占2.1%。即使是病變非常嚴(yán)重的病人，若手術(shù)后并發(fā)腦卒中或死亡的發(fā)生率10%，則應(yīng)除外其有益作用的可能性。NASCET試驗(yàn)?zāi)壳叭岳^續(xù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度為30%69%的病人進(jìn)行研究。歐洲的ECST隨機(jī)試驗(yàn)在10年間對(duì)2 518例病人進(jìn)行了觀察，同樣，根據(jù)頸動(dòng)脈 狹窄的程度對(duì)病人進(jìn)行了分組：輕度(029%)、中度(30%6

56、9%)及重度(70%99%)。正如NASCET試驗(yàn)一樣，外科治療對(duì)重度狹窄的病人具有顯著的價(jià)值，研究者們同樣亦已經(jīng)停止了對(duì)這部分病人的研究。對(duì)778例頸動(dòng)脈重度狹窄的病人進(jìn)行的平均3年的隨訪表明，致殘、致死性腦卒中或手術(shù)死亡的發(fā)生率在藥物治療組為11.0%、手術(shù)治療組為6.0%(P0.05)，手術(shù)后30天內(nèi)腦卒中或死亡的發(fā)生率在手術(shù)治療組為7.5%。ECST的研究者們還發(fā)現(xiàn)，對(duì)輕度狹窄(029%)病人，手術(shù)治療的效果不如單獨(dú)藥物治療，從而亦停止了對(duì)這部分病人的對(duì)比研究。ECST研究中包括的中度狹窄的病人比NASCET研究更多，因而亦可能減少了觀察到的有效率。目前，ECST研究仍在繼續(xù)對(duì)30%6

57、9%的中度狹窄病人進(jìn)行觀察。VACSP研究也是一項(xiàng)對(duì)TIA發(fā)作、一過(guò)性偏盲或新近發(fā)生小中風(fēng)的病人比較頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)和藥物治療療效的隨機(jī)性臨床試驗(yàn)。頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%的病人人選。當(dāng)NASCET研究和ECST研究的結(jié)果公布時(shí)，該研究中止了，因?yàn)槔^續(xù)將病人隨機(jī)分組進(jìn)行不同的治療被認(rèn)為是不道德的。僅有189例病人進(jìn)入該研究并作了平均11.9個(gè)月的隨訪，但已可見手術(shù)治療組以腦卒中或進(jìn)行性TIA發(fā)作作為聯(lián)合終點(diǎn)的病例數(shù)有了顯著下降。手術(shù)的效益對(duì)于狹窄大于70%者更為突出?？紤]頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)的有效性時(shí)，一個(gè)重要的變量就是其相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。雖然許多研究中心都得到了一個(gè)發(fā)病率和死亡率總計(jì)低于5%的結(jié)果，但據(jù)報(bào)道TIA病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率介于3%18%之間。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)腦卒中委員會(huì)曾建議在TIA病人頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離手術(shù)后30天內(nèi)