新建城鎮(zhèn)燃氣燃燒器具安裝維修企業(yè)

1、新建城鎮(zhèn)燃氣燃燒器具安裝維修企業(yè)資質(zhì)申請表企業(yè)名稱： （公章）法人姓名： 申報時間： 證件編號： 潢川縣城市公用事業(yè)管理局制企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的燃氣燃燒器具安裝維修企業(yè)資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受公用事業(yè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人（簽名）： （公章） 年 月 日一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)注冊地址（詳細地址） 市 縣 鄉(xiāng) 村郵編營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)類型建立時

2、間 年 月 日聯(lián)系電話傳真企業(yè)網(wǎng)址郵箱法定代表人職務(wù)職稱技術(shù)負責(zé)人職務(wù)職稱安全負責(zé)人職務(wù)職稱發(fā)生重大質(zhì)量安全事故發(fā)生 次經(jīng)濟損失 萬元死亡 人重 傷 人從業(yè)人員 人持證上崗 人安全員人 持證上崗 人技術(shù)人員人 持證上崗 人注冊資本萬元資產(chǎn)總額萬元流動資產(chǎn)萬元負債總額萬元凈資產(chǎn)萬元機械設(shè)備總數(shù)備注：本表所有數(shù)據(jù)不得有空項，如無內(nèi)容填寫應(yīng)在該項填空處用“無”。二、 企業(yè)主要負責(zé)人簡況三、 企業(yè)技術(shù)負責(zé)人簡況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱文化程度 何時何校何專業(yè)畢業(yè)企業(yè)管理經(jīng)歷 年電話工作簡歷由何年何月至何年月在何單位從事何工作、任何職企業(yè)技術(shù)負責(zé)人有效身份證復(fù)印件本人簽章： 年 月 日四、 企業(yè)安全

3、負責(zé)人簡況姓名性別出生年月職務(wù)職稱文化程度照片何時何校何專業(yè)畢業(yè)企業(yè)管理經(jīng)歷年電話工作簡歷由何年何月至何年月在何單位從事何工作、任何職企業(yè)安全負責(zé)人有效身份證復(fù)印件本人簽章： 年 月 日五、企業(yè)技術(shù)安裝維修人員名單六、企業(yè)主要設(shè)施明細表序號設(shè)施名稱型號規(guī)格數(shù)量原值(萬元)出廠日期備注:請如實填寫本表,如不夠可另行加頁。七、銷售燃氣燃燒器具合格名單序號器具名稱型號規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠家備注備注:兼營燃氣燃燒器具的企業(yè)請如實填寫本表,如不夠可另行加頁。八、 審查審批意見企業(yè)申請意見企業(yè)主管部門意見 本企業(yè)申請 。法人簽字： （公章）年 月 日 同意 企業(yè)申請意見。法人簽字： （公章）年 月 日 縣級主管部門意見市級主管部門意見 該企業(yè)申報資料已經(jīng)審查核實，初步同意 。法人簽字： （公章）年 月 日法人簽字： （公章）年 月 日附件材料目錄：一、內(nèi)容填寫齊全的新建城鎮(zhèn)燃氣企業(yè)審批申報表;二、主管部門、縣級燃氣管理部門審核意見； 三、與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的固定場所、通訊工具證明材料；四、4名以上有工程、經(jīng)濟、會計等專業(yè)技術(shù)職稱的人員，其中有工程系列職稱的人員不少于2人的相關(guān)證件（身份證、畢業(yè)證、職稱證）； 五、與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的安裝、維修作業(yè)人員的相關(guān)證件；六、安裝、維修的設(shè)備、工具和檢測儀器證明材料（發(fā)票、出廠合