建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收

建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申 請(qǐng) 表建設(shè)單位 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 申請(qǐng)日期 成都市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填 表 說(shuō) 明1、本表為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工安全設(shè)施驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收之前按要求由建設(shè)單位填寫(xiě)。2、表格中填寫(xiě)不下或仍需加說(shuō)明的內(nèi)容，可以另加附頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明。3、封面頁(yè)建設(shè)單位需加蓋公章。4、本申請(qǐng)表一式三份。5、本表送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工安全設(shè)施驗(yàn)收的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)，在正式審驗(yàn)備案后分送有關(guān)部門(mén)存檔。建設(shè)項(xiàng)目名稱行業(yè)主管部門(mén)行業(yè)類別建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新建、改擴(kuò)建、技改、遷建、創(chuàng)新研制）安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)、安全專篇備案部門(mén)及備案號(hào)可行性研究報(bào)告、初步設(shè)計(jì)審查機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)文號(hào)、時(shí)間投資總概算萬(wàn)元其中職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施萬(wàn)元實(shí)際總投資萬(wàn)元其中職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施萬(wàn)元安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)編制單位職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施設(shè)計(jì)單位職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施施工單位職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施驗(yàn)收單位建設(shè)項(xiàng)目開(kāi)工日期建設(shè)項(xiàng)目投入試運(yùn)行日期年工作小時(shí)安全設(shè)施簡(jiǎn)述（可另紙寫(xiě)明）：試運(yùn)行中安全設(shè)施情況、存在問(wèn)題及整改情況（可另紙寫(xiě)明）：專家組驗(yàn)收意見(jiàn)：專家簽名：年 月 日驗(yàn)收組成員名單職 務(wù)姓 名單 位職 務(wù)簽 名組 長(zhǎng)副組長(zhǎng)組 員所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)或行業(yè)主管部門(mén)意見(jiàn)： （公 章）經(jīng)辦人（簽字）：年 月 日 負(fù)責(zé)驗(yàn)收的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理