流行性感冒診斷與治療指引-陜西疾病預(yù)防控制中心

1、流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱流感）是人類面臨的主要公共健 康問(wèn)題之一。流感的流行病學(xué)最顯著特點(diǎn)為：突然暴發(fā)，迅 速擴(kuò)散，造成不同程度的流行，具有季節(jié)性，發(fā)病率高但病 死率低（除人感染高致病性禽流感）。季節(jié)性流感一般可引起伴有發(fā)熱的急性呼吸系統(tǒng)疾病， 起病急劇，雖然大多為自限性，但是在重癥感染或引起并發(fā) 癥時(shí)則需要住院治療；重癥病例的高危人群主要為老年人、 年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者；少數(shù)重癥病例可因 呼吸或多臟器衰竭而死亡。人感染高致病性禽流感（以下簡(jiǎn) 稱人禽流感）病死率高達(dá) 60 %以上。疫苗接種是防控流感的 主要方法。早期使用抗流感病毒藥物治療可以緩解流感癥狀、 縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率

2、、縮短排毒時(shí)間并且可能降低 病死率；在流行期間，預(yù)防性使用可能降低患病率。在經(jīng)歷了 2009年全球甲型 H1N1流感疫情后，為進(jìn)- 步加強(qiáng)流感臨床防治并做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，我國(guó)仍然急需一 部反映流感最新進(jìn)展、可指導(dǎo)實(shí)際臨床工作的診療指南。因 此，衛(wèi)生部組織了我國(guó)流感防治研究領(lǐng)域的病原學(xué)、流行病 學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷、臨床、中醫(yī)、疾病預(yù)防控制等方面專家， 在總結(jié)我國(guó)既往流感診療方案和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參考國(guó) 內(nèi)外最新研究成果，制定了適合我國(guó)臨床使用的流行性感 冒診斷與治療指南（2011年版）。本指南主要涵蓋了 流感病原學(xué)和流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療 和預(yù)防等最新的綜合性信息，以指導(dǎo)提高我國(guó)

3、流感的診斷防 治水平，減輕流感對(duì)人類健康和社會(huì)造成的危害。流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）第一章病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科（Orthomyxoviridae ）,為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒。常為球形囊膜病毒，直徑80-120nm， 絲狀體常見(jiàn)于新分離到的病毒，長(zhǎng)度可達(dá)數(shù)微米。根據(jù)核蛋 白（nucleocapside protein ， NP）和基質(zhì)蛋白（matrix protein ， MP）分為甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都帶有8個(gè)不同的RNA節(jié)段，丙型流感病毒只有7個(gè)RNA節(jié)段，少一個(gè)編碼神經(jīng)氨酸酶蛋白的節(jié)段。甲、乙型毒株基因組分別編碼 至少10和11種蛋白。由于基因組是

4、分節(jié)段的，故易產(chǎn)生同 型不同株間基因重配，同時(shí)流感病毒 RNA在復(fù)制過(guò)程中不具 有校正功能，其發(fā)生突變的頻率要高于其它病毒。甲型流感 病毒根據(jù)其表面血凝素（hemagglutinin ， HA）和神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase ，NA ）蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性又可分成許 多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個(gè)亞型（H1-16），神經(jīng)氨酸酶有 9個(gè)亞型（N1-9 ）。甲型流感病毒的命名規(guī)則：類型、分離宿主（如果宿主是人則可以省略）、分離地點(diǎn)、分離序列號(hào)和分離年份（血凝素和神經(jīng)氨酸酶亞 型）如A/Brisbane/10/2006（H3N2）。乙型和丙型流感病毒 命名法和甲型流感病毒相

5、同，但無(wú)亞型劃分。甲型流感病毒 在動(dòng)物中廣泛存在，目前已知所有亞型包括 16種血凝素亞型 和9種神經(jīng)氨酸酶亞型的甲型流感病毒都可以在鳥(niǎo)類特別是 在水禽中存在，甲型流感病毒還可以感染其它動(dòng)物，如豬、 馬、海豹以及鯨魚(yú)和水貂等。目前為止，乙型流感病毒除感 染人之外還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染 人之外還可以感染豬。 流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活， 通常56 C 30min可被滅活。流感病毒在 pH值v 5或9 , 病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒，對(duì)于所有能 影響膜的試劑都敏感，包括離子和非離子清潔劑、氯化劑和 有機(jī)溶劑。第二章流行病學(xué)流感在流行病學(xué)上最顯著的特點(diǎn)為：突然

6、暴發(fā)，迅速擴(kuò) 散，從而造成不同程度的流行。流感具有一定的季節(jié)性(我 國(guó)北方地區(qū)流行高峰一般發(fā)生在冬春季，而南方地區(qū)全年流 行，高峰多發(fā)生在夏季和冬季),一般流行3-4周后會(huì)自然停 止，發(fā)病率高但病死率低。國(guó)家流感中心網(wǎng)站( )提供每周更新的 我國(guó)流感流行病學(xué)和病原學(xué)監(jiān)測(cè)信息。一、概況流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。在非流行期間， 發(fā)病率較低，病例呈散在分布，病例在發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)上沒(méi) 有明顯的聯(lián)系，這種情況叫散發(fā)；一個(gè)集體或一個(gè)小地區(qū)在 短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多病例叫暴發(fā)；較大地區(qū)的流感發(fā)病率 明顯超過(guò)一般的發(fā)病水平，可稱為流行；大流行有時(shí)也稱世 界性大流行，傳播迅速，流行廣泛波及全世界，發(fā)病率高

7、并 有一定的死亡。甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)，能引起世界性流感大 流行。乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā)，不引起世界性流感 大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出現(xiàn)，主要侵襲嬰幼 兒，一般不引起流行。二、傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期 末到發(fā)病的急性期都有傳染性。成人和年齡較大的兒童患季 節(jié)性流感（無(wú)并發(fā)癥）期間，病毒在呼吸道分泌物中一般持 續(xù)排毒3-6天。住院的成人患者可以在發(fā)病后持續(xù)一周或更 長(zhǎng)的時(shí)間散播有感染性的病毒。嬰幼兒流感以及人H5N1禽流感病例中，長(zhǎng)期排毒很常見(jiàn)（1-3周）。包括艾滋病在內(nèi)的 免疫缺陷患者也會(huì)出現(xiàn)病毒排毒周期延長(zhǎng)。三、傳播途徑流感主要通過(guò)空氣飛

8、沫傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼 睛等處粘膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確認(rèn)。四、易感人群人群普遍易感。流感病毒常常發(fā)生變異，例如甲型流感病毒在人群免疫壓力下，每隔2-3年就會(huì)有流行病學(xué)上重要的抗原變異株出現(xiàn)，感染率最高的通常是青少年。五、重癥病例的高危人群人群出現(xiàn)流感樣癥狀后， 特定人群較易發(fā)展為重癥病例， 應(yīng)給予高度重視，盡早進(jìn)行流感病毒相關(guān)檢測(cè)及其他必要檢 查。1. 妊娠期婦女。2伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神 經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及

9、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能 抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）及集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的被看護(hù)人員、 19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者。3. 肥胖者體重指數(shù)（body mass index , BMI ） 30,BMI=體重（kg）/身高（m） 2。4. 年齡v 5歲的兒童（年齡v 2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）5. 年齡65歲的老年人。第二章發(fā)病機(jī)制和病理一、發(fā)病機(jī)制帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨 酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露。甲、 乙型流感病毒通過(guò) HA結(jié)合上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞 表面啟動(dòng)感染。嗜人類流感病毒的:2,6受體存在

10、于上、下呼吸道，主要是在支氣管上皮組織和肺泡I型細(xì)胞，而嗜禽流感 病毒的：2,3受體存在于遠(yuǎn)端細(xì)支氣管，肺泡H型細(xì)胞和肺泡 巨噬細(xì)胞。丙型流感的受體為 9-0-乙酰基-乙酰神經(jīng)氨酸。流感病毒通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞。在病毒包膜上含 有M2多肽的離子通道在胞內(nèi)體中被酸性pH值激活，使核衣殼蛋白釋放到胞漿（脫殼）。核衣殼蛋白被轉(zhuǎn)運(yùn)到宿主細(xì)胞核， 病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。病毒核蛋白在胞漿 合成后，進(jìn)入胞核和病毒 RNA結(jié)合形成核殼體，并輸出到細(xì) 胞質(zhì)。病毒膜蛋白經(jīng)完整加工修飾后，嵌入細(xì)胞膜內(nèi)。核殼 體與嵌有病毒特異性膜蛋白的細(xì)胞膜緊密結(jié)合，以出芽方式 釋放子代病毒顆粒（芽生）。NA清除病

11、毒與細(xì)胞膜之間以及 呼吸道黏液中的唾液酸，以便于病毒顆粒能到達(dá)其他的上皮 細(xì)胞。最后，宿主的蛋白酶將 HA水解為HA1和HA2，使病 毒顆粒獲得感染性。流感病毒成功感染少數(shù)細(xì)胞后，復(fù)制出 大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過(guò)呼吸道粘膜擴(kuò)散 并感染其他細(xì)胞。季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感 染的情況。在人 H5N1禽流感感染病例中，下呼吸道的病毒 載量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病 毒血癥、胃腸感染、肺外傳播，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。可 在心、肝、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢出病毒，也可 從有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的腦脊液中檢出病毒。流感病毒感染后支氣管的炎癥反

12、應(yīng)和肺功能的異?？沙?續(xù)數(shù)周至數(shù)月。肺功能研究也可發(fā)現(xiàn)有限制性和阻塞性換氣 功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的降 低、氣道高反應(yīng)性。流感臨床癥狀可能與促炎癥細(xì)胞因子、趨化因子有關(guān)。流感病毒體外感染人呼吸道上皮細(xì)胞，可導(dǎo)致 IL-6、IL-8、 IL-11、TNF- :、RANTES和其他介質(zhì)的產(chǎn)生。臨床人體感染 試驗(yàn)中，鼻腔灌洗液中的一系列細(xì)胞因子都會(huì)升高，包括：IFN-：、 IFN- y、IL-6、 TNF- ： 、 IL-8、 IL-1 B、IL-10、 MCP-10 和 MIP-1 : /MIP-1 B,血液中的IL-6和TNF-也會(huì)升高。人 H5N1禽流感死亡病例中 M

13、CP-1、IP-10及MIG等細(xì)胞因子 往往過(guò)度表達(dá)，這可能是造成人禽流感患者重癥肺炎和多器 官損傷的部分原因。二、病理病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、 上皮細(xì)胞的化生、固有層粘膜細(xì)胞的充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改變 以出血、嚴(yán)重氣管支氣管炎癥和肺炎為主，其特點(diǎn)是支氣管 和細(xì)支氣管細(xì)胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細(xì)胞脫落、纖維 蛋白滲出、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細(xì) 胞充血、間質(zhì)性水腫、單核細(xì)胞浸潤(rùn)的病理改變。后期改變 還包括彌漫性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細(xì)胞 再生，甚至是組織廣泛的纖維化。嚴(yán)重者會(huì)因?yàn)槔^發(fā)細(xì)菌感

14、 染引起肺炎，多為彌漫性肺炎，也有局限性肺炎。流感病例 外周血常規(guī)檢查一般白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì) 升高，重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降；一般重癥 患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積 液等。肺炎的程度與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，但免疫病理 反應(yīng)對(duì)疾病影響程度仍未清楚。流感死亡病例中常伴隨其他 器官病變，尸體解剖發(fā)現(xiàn)，1/3以上病例出現(xiàn)腦組織彌漫性充 血、水腫以及心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞 死等炎癥反應(yīng)。第四章 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查流感的潛伏期一般為1-7天，多數(shù)為2-4天。一、臨床表現(xiàn)（一）流感癥狀及體征。1. 單純型流感。 最常見(jiàn)。突然起病，高

15、熱，體溫可達(dá)39-40 C,可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、 極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有 鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充 血。如無(wú)并發(fā)癥呈自限性過(guò)程，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2-3天可恢復(fù)。2中毒型流感。極少見(jiàn)。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血 管內(nèi)凝血（DIC ）等嚴(yán)重癥狀，病死率高。3.胃腸型流感。 除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點(diǎn)，兒童多于成人。2-3天即可恢復(fù)。（二）特殊人群的臨床表現(xiàn)。1兒童。在流感流行季節(jié)，有超過(guò) 40%的學(xué)齡前兒童及30%的學(xué)齡兒童罹

16、患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能 表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽 痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨 床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見(jiàn)，但 易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。 在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支 氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見(jiàn)。2. 老年人。65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常 常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流 感病毒后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖 異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并

17、發(fā)腦炎以及血糖 控制不佳等。3. 妊娠婦女。中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥 甚至急性呼吸窘迫綜合征( Acute respiratory distress syndrome, ARDS )，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮 內(nèi)。可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未行抗病毒治療者病死率明顯增加。4. 免疫缺陷人群。 免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋 病患者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥 流感的危險(xiǎn)性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病 后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高。(三)

18、 重癥病例的臨床表現(xiàn)。主要有以下幾個(gè)方面：1. 流感病毒性肺炎。 季節(jié)性甲型流感(H1N1、H2N2和 H3N2等)所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、 慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人 群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥。人 禽流感引起的肺炎?？砂l(fā)展成急性肺損傷(Acute lung injury,ALI )或ARDS，病死率高。2. 肺外表現(xiàn)。（1）心臟損害：心臟損傷不常見(jiàn)，主要有心肌炎、心包 炎?？梢?jiàn)肌酸激酶（creatine kinase， CK）升高、心電圖異 常，而肌鈣蛋白異常少見(jiàn)，多

19、可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力 衰竭。（2）神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無(wú) 菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多 發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（格林巴利綜合征，Guillain-Barre syndrome ）。（3） 肌炎和橫紋肌溶解綜合征：在流感中罕見(jiàn)。主要癥狀有肌無(wú)力、腎功能衰竭，CK升高。危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭（MODF ）和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC ）等，甚至死亡。（三）并發(fā)癥。1. 繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。 發(fā)生率為5-15%。流感起病后 2-4 天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí) 變體征。外周血

20、白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎 鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球 菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus ， MRSA ）， 肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。2. 其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原體、支原體、嗜 肺車團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等，對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗 感染治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。3. 其它病毒性肺炎。常見(jiàn)的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸 道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病 （chronic obstructive pulmonary disease,COPD ）患者中發(fā)生率高， 并

21、可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診斷。4. Reye綜合征。偶見(jiàn)于14歲以下的兒童，尤其是使用 阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。二、影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)患者無(wú)肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi) 斑片狀、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌 漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查。1. 外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。2. 血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、 天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、 肌酐等升高。（二）病原學(xué)相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸

22、和抗體檢測(cè)。病毒 分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒的抗原和核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)病例的早 期診斷意義不大。有關(guān)檢測(cè)方法可從國(guó)家流感中心網(wǎng)站（ ）下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國(guó)家批準(zhǔn)檢測(cè) 試劑的參考產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)可從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（ ）查詢下載。1. 病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR （最好采用real-timeRT-PCR ）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣 管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性 和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。2. 病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，

23、流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè) 陰性的患者建議也作病毒分離。3. 病毒抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè)）：快速抗原檢測(cè)方 法可采用免疫熒光的方法，檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的粘膜上皮細(xì)胞），使用單克隆抗體來(lái)區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時(shí)以內(nèi)獲得結(jié)果。其他 還有膠體金試驗(yàn)，一般能在10-30 min獲得結(jié)果。對(duì)快速檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮： 在非流行期，陽(yáng)性篩查結(jié)果有可能是假陽(yáng)性；在流行期，陰 性的篩選檢測(cè)結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應(yīng)考慮使用 RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作進(jìn)一步確認(rèn)。4血清學(xué)診斷：檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水

24、平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有 4倍或以上 升高有回顧性診斷意義。第五章診斷、需要考慮流感的臨床情況（一）在流感流行時(shí)期，出現(xiàn)下列情況之一，需要考慮 是否為流感：1. 發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀。2. 發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。3. 嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。4. 老年人（年齡65歲）新發(fā)生呼吸道癥狀，或出現(xiàn)原 有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)熱。5. 重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。（二）在任何時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史一如患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感可疑 病例共同生活或有密切接觸

25、；從有流感流行的國(guó)家或地區(qū)旅 行歸來(lái)等。二、需要安排病原學(xué)檢查的病例若有條件，對(duì)出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學(xué)檢查以求明確診斷 對(duì)于明確診斷與否會(huì)對(duì)臨床處理產(chǎn)生影響的病例，宜積極安排病原學(xué)檢查。這些病例一般包括：需決定是否應(yīng)及時(shí) 啟動(dòng)抗病毒治療的高危病例；是否確診對(duì)安排其他診斷檢查 有影響的病例；需決策是否應(yīng)用抗生素治療的病例；等待診 斷結(jié)果來(lái)安排相應(yīng)感染控制措施的病例；進(jìn)行流行病學(xué)采樣 調(diào)查的病例等。三、確診標(biāo)準(zhǔn)具有臨床表現(xiàn)，以下 1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性者，可以確診為流感：（一）流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-time RT-PCR 和RT-PCR方法）。（二）流感病毒

26、快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性（可采用免疫熒光法 和膠體金法），需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。（三）流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。（四）急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈4倍或4倍以上升高。四、重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病 例。（一）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。（二）呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及 5歲以上兒 童30次/min ； 1歲-5歲40次/min ； 2月齡-12月齡50次/min ;新生兒-2月齡60次/min。（三）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。（四）少尿：成人尿量v 400ml/24hr ;小兒尿量v 0.8 ml/kg/h

27、,或每日尿量嬰幼兒v 200ml/m 2 ,學(xué)齡前兒v 300ml/m 2，學(xué)齡兒v 400ml/m 2, 14 歲以上兒童v 17ml/h ; 或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（五）動(dòng)脈血壓v 90/60 mmHg。（六）動(dòng)脈血氧分壓（PaO 2 ） v 60 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa ）或氧合指數(shù)（PaO 2/ FiO2）v 300。（七）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)影，或入院48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤(rùn)影擴(kuò)大50%。（八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB ）等 酶水平迅速增高。（九）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰 竭。第六章鑒別診斷一、普通感冒流感的臨床癥狀無(wú)特殊性

28、，易與普通感冒相混淆。通常，流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原 證據(jù)。表1列出兩者的鑒別要點(diǎn)。流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國(guó)北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱(39-40 ° C)，可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱，無(wú)寒顫發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3-5天1-2天全身癥狀重。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無(wú)病程5-10 天5-7天并發(fā)癥可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見(jiàn)二、其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。

29、感染與癥狀 主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。三、下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管 - 支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性 肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、 肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢 查可資確診。四、其他非感染性疾病流感還應(yīng)與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性 疾病相鑒別，如結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。第七章治療一、基本原則（一）根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所。1. 住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）：（1）妊娠中晚期婦女。（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病

30、、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）伴有器官功能障礙。2. 非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多 飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化， 尤其是老年和兒童患者。（二）在發(fā)病36小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)盡早開(kāi)始抗流感病毒 藥物治療。雖然有資料表明發(fā)病 48小時(shí)后使用神經(jīng)氨酸酶抑 制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。（三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā) 細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。從1918年西班牙流感直至 2009年甲型H1N1流感的研究都 表明，流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)病原

31、菌為肺炎鏈球菌、金 黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，類似社區(qū)獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）或呼吸喹諾酮類。如果所在地區(qū)甲 氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA ）分離率高，特別是存在社區(qū)相關(guān)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用糖肽類或利奈唑胺；倘若病情不重，根據(jù)藥敏亦可 以選擇價(jià)格低廉的復(fù)方磺胺甲基異噁唑（SMZco ）或克林霉素。在2009年甲型H1N1流感，原發(fā)性病毒性肺炎較繼發(fā) 細(xì)菌性肺炎更常見(jiàn)，應(yīng)注意二者的鑒別。一般地說(shuō)，中、后 期（5d）出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或 融合性肺部浸潤(rùn)或?qū)嵶儯ǘ?/p>

32、非彌漫性間質(zhì)性病變），臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎，需要使用抗生素，藥 物選擇一如前述。重癥流感住院期間（包括應(yīng)用機(jī)械通氣期 間）發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎（含呼吸機(jī)相關(guān)肺炎） 恰當(dāng)、合理選用抗生素。（四）合理使用對(duì)癥治療藥物。與普通感冒不同，目前 已有特異性抗流感病毒藥物。流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒 藥物，大多不再需要對(duì)癥治療（解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、 抗過(guò)敏、止咳等藥物）。如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不一定都 用復(fù)方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他 水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 即Reye綜合征相關(guān)，偶可致死。二、抗流感病毒藥物治療(一)

33、應(yīng)用指征。1. 推薦使用：(1) 凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗 免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予治療。(2) 實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時(shí)后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。2. 考慮使用：(1) 臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病48小 時(shí)病情沒(méi)有改善和 48小時(shí)后標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的成人和兒童流 感門(mén)診患者。(2) 臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒(méi)有并發(fā)癥危險(xiǎn) 因素、發(fā)病V 48小時(shí)就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能

34、 出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門(mén)診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀 顯著且持續(xù)48小時(shí)的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其 安全性和療效尚無(wú)前瞻性研究評(píng)價(jià)。(二) 藥物。1. 神經(jīng)氨酸酶抑制劑：作用機(jī)制是阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制，對(duì)甲、乙型流感均具活性。在我國(guó)上市的有兩個(gè)品種，即奧司他韋(Oseltamivir )和扎那米韋(Zanamivir)，最近在日本等部分國(guó)家被批準(zhǔn)靜脈使用的帕那米韋(Peramivir )和那尼納米韋(Laninamivir )目前在我國(guó)還沒(méi)有上市。大量臨床研究顯 示，神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療能有效

35、緩解流感患者的癥狀，縮 短病程和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，并有可能 降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)早期使用。奧司他韋為口服劑型， 批準(zhǔn)用于1歲兒童和成人，v 1歲兒 童其安全性和有效性缺少足夠資料；不良反應(yīng)包括胃腸道癥 狀、咳嗽和支氣管炎、頭暈和疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、失眠、眩暈)，曾報(bào)道有抽搐和神經(jīng)精神障礙，主要見(jiàn)于兒童 和青少年，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。此外，偶有皮疹、 過(guò)敏反應(yīng)和肝膽系統(tǒng)異常。扎那米韋為粉霧吸入劑型，用于 >5歲(英國(guó))或7歲(美國(guó))兒童和成人，對(duì)照研究證明 它與奧司他韋療效沒(méi)有差別。偶可引起支氣管痙攣和過(guò)敏反 應(yīng)，對(duì)有哮喘等基礎(chǔ)疾病

36、的患者要慎重，其他不良反應(yīng)較少。2. M2離子通道阻滯劑：阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制，但僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用。包 括金剛烷胺(Amantadine )和金剛乙胺(Rimantadine )兩 個(gè)品種,神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和 輕度頭痛等，多見(jiàn)于金剛烷胺；胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。3兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下， 對(duì)于大于3個(gè)月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。（三）關(guān)于耐藥、臨床用藥選擇和用法?？沽鞲胁《舅幬镏委熓橇鞲兄委熥罨竞妥钪匾沫h(huán) 節(jié)。但流感病毒很容易產(chǎn)生耐

37、藥毒株，備受關(guān)注。甲型流感 病毒對(duì)M2離子通道阻滯劑早有耐藥， 目前我國(guó)和全球的監(jiān)測(cè) 資料均表明幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1、H3N2 ）和2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)烷胺類藥物耐藥； 曾有報(bào)道超過(guò) 80 %的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1 ）對(duì)奧司 他韋耐藥，但對(duì)扎那米韋仍然敏感；季節(jié)性甲型流感病毒（H3N2 ）、2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)奧司他韋和扎那米 韋仍然敏感；H5N1禽流感病毒對(duì)這兩類藥物的耐藥比例較 低。但是流感病毒容易產(chǎn)生變異而導(dǎo)致對(duì)抗病毒藥物產(chǎn)生耐 藥。季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1 ）對(duì)奧司他韋和金剛烷胺雙 重耐藥的比例在近幾年有所上升，耐藥株可經(jīng)人與人

38、之間傳 播。因此，醫(yī)師在臨床用藥應(yīng)盡量參考當(dāng)?shù)亓餍械牟《绢愋汀?亞型以及耐藥監(jiān)測(cè)資料。由于病毒亞型鑒定和耐藥監(jiān)測(cè)尚不 普及，耐藥對(duì)臨床療效的影響缺少評(píng)估，因此在耐藥數(shù)據(jù)不 清楚的情況下，甲型流感病毒可選用扎那米韋、奧司他韋、 金剛乙胺和金剛烷胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)資料可參見(jiàn)國(guó)家流感中心網(wǎng)站（ ）的監(jiān)測(cè)信息周報(bào)?？沽鞲胁《舅幬锿扑]劑量和用法見(jiàn)表2。表2.成人和兒童抗流感病毒藥物治療預(yù)防用劑量和用法推薦藥物年齡組治療預(yù)防神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋成人75mg,每日2次，75mg,每日1次成丿人療程5d療程見(jiàn)第八章兒童_1歲，體重蘭15kg60mg/d，每日2次30mg,

39、每日1次15-23kg90mg/d , 每日2次45mg,每日1次24-40kg120mg/d,每日2次60mg,每日1次> 40kg150mg/d,每日2次75mg,每日1次6-11 月50mg/d，每日2次25mg,每日1次3-5月40mg/d，每日2次20mg,每日1次v 3月24mg/d，每日2次無(wú)推薦劑量10mg（5mg/粒）吸入，10mg（5mg/粒）吸入扎那米韋成人每日2次每日1次兒童10mg（5mg/粒）吸入10mg（5mg/粒）吸入兒兒童每日2次（ 7歲）每日1次（ 5歲）M2離子通道阻滯劑金剛乙胺成人200mg/d, 1 次或分2次同治療量?jī)和?，年齡5mg/kg.d,

40、 （6.6mg/kg.d）5mg/kg.d, （6.6mg/kg.d ）,1-9歲1次或分2次1次不超過(guò)150mg/d不超過(guò)150mg/d-10歲200mg/d, 1 次或分2次冋治療量金剛烷胺成人200mg/d, 1 次或分2次冋治療量?jī)和?，年齡5-8mg/kg.d , 1 次或分5-8mg/kg.d1-9歲2次（不超過(guò)150mg/d）,1次或分2次用至癥狀消失后 24-48（不超過(guò)150mg/d）小時(shí)_10歲200mg/d, 1 次或分2次 同治療量有人主張?jiān)谥匕Y患者奧司他韋治療劑量加倍，療程延長(zhǎng)至10天；如有可能，可考慮靜脈注射扎那米韋。臨床用藥應(yīng) 及時(shí)從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站( )

41、獲得最新的抗流感病毒藥物信息。三、重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。(一) 呼吸支持。重癥肺炎是流行性感冒最常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致死 亡。大約有30%的死亡病例中可見(jiàn)繼發(fā)性細(xì)菌性感染。常見(jiàn) 的死亡原因有：呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭。1. 氧療。低氧血癥的患者，應(yīng)及時(shí)提供氧療，保證脈搏氧飽和度(SpO2)> 90% (如能維持在93%以上更為安全)。在一些 特殊情況下，比如孕婦， SpO2維持在92-95%以上。在高原 地區(qū)的人群，診斷低氧的標(biāo)準(zhǔn)不同，SpO 2的水平應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。動(dòng)態(tài)觀察患者的情況。若氧療后患者氧合未得到預(yù)期改 善，呼

42、吸困難加重或肺部病變進(jìn)展迅速，應(yīng)及時(shí)評(píng)估并決定 是否實(shí)施機(jī)械通氣，包括無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。2. 機(jī)械通氣。重癥流感病情進(jìn)展迅速。從患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀到住院的時(shí)間為2-7天，10-30%住院患者在住院當(dāng)天或者住院1-2天內(nèi)即轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU ）治療。在這些重癥患者中，肺部是最常受累的臟器之一，表現(xiàn)為迅速發(fā)展的重癥肺炎，出現(xiàn) 急性肺損傷（ALI ）或者進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ acute respiratory distress syndrome ，ARDS）。在需要行機(jī)械通氣 的重癥流感患者，可參照ARDS患者通氣的相關(guān)指南建議進(jìn)行。（1 ）無(wú)創(chuàng)正壓通氣。嚴(yán)重的呼吸衰竭，特別是急性肺損傷（

43、ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS ）患者中是否首選無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive ventilation, NIV ）目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。在 COPD急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者， NIV早期應(yīng)用可以減少氣管插管和改善患者預(yù)后。對(duì)于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的 應(yīng)用，國(guó)內(nèi)已有多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了初步探討，取得了良好 的效果和初步的認(rèn)可。建議在早期重癥患者中，若應(yīng)用面罩 吸氧（流量> 5 L/min ）, SpO2 <93%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 05 mmHg，氧合指數(shù)PaO 2/吸入氧濃度（FQ2） v 300 mmHg，

44、呼吸頻率30次/min或自覺(jué)呼吸窘迫，建議早期選 擇無(wú)創(chuàng)通氣支持。慢性阻塞性肺?。–OPD ）急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，若被診斷為流感和出 現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)盡早試行無(wú)創(chuàng)正壓通氣。無(wú)創(chuàng)通氣的過(guò)程建議選擇全面罩。在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦發(fā) 現(xiàn)患者不能從無(wú)創(chuàng)通氣中獲益，并且可能因?yàn)檠舆t有創(chuàng)通氣 而帶來(lái)不良后果時(shí)，應(yīng)盡早改用有創(chuàng)通氣。通常建議若經(jīng)過(guò) 2-4小時(shí)的規(guī)范無(wú)創(chuàng)通氣后，患者病情仍惡化，如吸氧濃度達(dá)FiO2海0%，而PaO2仍然不能改善，氧合指數(shù)(PaO 2/FiO 2) 200 mmHg或進(jìn)行性下降，呼吸窘迫不能緩解，應(yīng)及時(shí)改用 有創(chuàng)通氣。(2 )有創(chuàng)機(jī)械通氣。

45、適應(yīng)證：如呼吸窘迫、低氧血癥、常規(guī)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣失敗等具體標(biāo)準(zhǔn)。 有創(chuàng)機(jī)械通氣的設(shè)定。重癥流感患者引起的 ALI/ARDS，可按照ARDS相關(guān)指 南進(jìn)行機(jī)械通氣，通常應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略：I使用容量或壓力控制模式， 用小潮氣量進(jìn)行通氣， 潮氣 量6 ml/kg (實(shí)際體重)。初始治療適當(dāng)使用較高濃度的吸入氧，盡快緩解患者的缺氧狀態(tài)，根據(jù)脈搏/氧飽和度情況逐步降低氧濃度。m .呼氣末正壓通氣(PEEP ):常設(shè)置的范圍 5-12emH 20, 般15 emH 2O,個(gè)別嚴(yán)重氧合障礙的患者可以 20 emH 2O。也可以根據(jù) P-V曲線和血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行調(diào) 節(jié)；或根據(jù) ARDS協(xié)作網(wǎng)(ARDS

46、net )提供的Fi02與PEEP 的匹配表進(jìn)行。IV .控制平臺(tái)壓w 30cmH 2O。V.對(duì)于難治性低氧患者，可考慮肺復(fù)張和俯臥位通氣。 有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程應(yīng)注意的問(wèn)題。I密切監(jiān)測(cè)通氣過(guò)程中的生命體征與參數(shù)變化，防止出現(xiàn)氣壓傷或氣胸。充分鎮(zhèn)靜，以利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。川.初始治療從較高濃度氧開(kāi)始，視病情逐漸降低吸氧分 數(shù)。V .減少不必要的氣道吸引，以免影響PEEP水平。V.防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。W .需高度重視液體管理，目前有關(guān)ARDS的治療證據(jù)提 示如無(wú)伴有循環(huán)動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，采用適當(dāng)?shù)谋Ｊ匾后w管理 有利于患者病情的控制。同時(shí)，在重癥的流感患者，也應(yīng)注 意避免低容量的發(fā)生，保

47、證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(3) 體外膜肺 (extracorporeal membrane oxygenation ECMO )。ECMO在成人ARDS的應(yīng)用爭(zhēng)議較大。因流感病毒肺炎 引起的重癥 ARDS，當(dāng)有創(chuàng)機(jī)械通氣支持不能改善氧合的情 況下，ECMO可作為挽救和維持生命的呼吸支持措施，尤其 在急性呼吸衰竭的因素能得到糾正的病例中，ECMO替代治療的應(yīng)用價(jià)值更大。在 2009新甲型H1N1流感病毒流行期 間，國(guó)內(nèi)外都有使用ECMO成功救治嚴(yán)重氧和功能障礙的危重患者的報(bào)道。（二）循環(huán)支持。難治性休克屬于流感患者最常見(jiàn)的死因之一。流感患者的休克多見(jiàn)于感染性休克，但也可見(jiàn)于心源性休克。流感病 毒對(duì)心臟

48、的直接損害比較少見(jiàn)，但有報(bào)道流感病毒導(dǎo)致心肌 炎和心包炎；同時(shí)，流感病毒啟動(dòng)促炎因子釋放，間接對(duì)心 臟造成損害，使原有的心臟基礎(chǔ)疾病加重。在重癥流感病例， 直接和間接的因素均可導(dǎo)致心源性休克。1. 感染性休克治療。（1）重視早期液體復(fù)蘇。一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： 中心靜脈壓（CVP）8-12 mmHg。 平均動(dòng)脈壓 65 mmHg。 尿量 0.5 ml/kg/h。 中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或靜脈血氧飽和度（SvO2 ） 70%。若液體復(fù)蘇后 CVP 達(dá)8-12 mmHg，而SvO 2或ScvO 2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比

49、容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。（2）血管活性藥物、正性肌力藥物。去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的 血管活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善 內(nèi)臟灌注的作用。多巴酚丁胺一般用于感染性休克治療中經(jīng) 過(guò)充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見(jiàn)改善的患者。（3） 對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用 小劑量糖皮質(zhì)激素。（4）ARDS并休克時(shí)，一是要積極地抗休克治療，二是 要高度重視液體管理，在保證循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，適當(dāng) 負(fù)平衡對(duì)患者有利。2. 心源性休克治療。遵循ABC原則，補(bǔ)充血容量，血管活性藥物應(yīng)用，正性 肌力藥物應(yīng)用，機(jī)械性輔助循環(huán)支持：如主動(dòng)脈內(nèi)

50、球囊反搏。（三）腎臟支持。流感重癥患者中，腎臟也是常受累的器官，表現(xiàn)為急性 腎功能衰竭，多為腎前性和腎性因素引起。急性腎功能衰竭 讓患者的死亡率增加 10-60%。合并急性腎功能衰竭的 ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈一 靜脈血液濾過(guò)或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合 并急性腎功能不全的 ARDS患者的液體管理。對(duì)血流動(dòng)力學(xué) 不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。（四）糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小劑 量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。因此，僅在

51、 動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用，一般的劑量為氫化考的松200-300mg/d，甲基潑尼松龍 80-120 mg/d。兒童劑量：氫化可的松 5-10 mg/kg.d 靜點(diǎn)；甲基潑尼松龍 1-2 mg/kg.d 靜點(diǎn)。（五）其他支持治療。流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其他臟 器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。此外，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致多器 官功能障礙綜合征（MODS ），也是患者死亡的主要原因。 出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。在重癥流感 病例，要重視營(yíng)養(yǎng)支持，注意預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。糾 正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。四、中醫(yī)治療（一）輕癥。1. 風(fēng)熱犯衛(wèi)。（1 ）主癥：發(fā)病

52、初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳 少痰，微汗。（2）舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。（3）治法：疏風(fēng)清熱。 基本方藥：銀花、連翹、桑葉、菊花、炒杏仁、浙貝母、荊芥、牛蒡子、蘆根、薄荷（后下）、生甘草。 煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時(shí)可日服 2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。 加減：苔厚膩加藿香、佩蘭；腹瀉加黃連、木香。 常用中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、雙黃連類 口服制劑等。2. 風(fēng)寒束表。（1 ）主癥：發(fā)病初期，惡寒，發(fā)熱或未發(fā)熱，身痛頭痛， 鼻流清涕，無(wú)汗。（2 ）舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄而潤(rùn)。（3）治法：辛溫解表。 基本方藥：炙麻黃、炒杏仁、

53、桂枝、葛根、炙甘草、 羌活、蘇葉。 煎服法：水煎服，每劑水煎 400ml，每次口服200ml， 1日2次，必要時(shí)可日服 2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。 常用中成藥：九味羌活顆粒、散寒解熱口服液。3. 熱毒襲肺。（1 ）主癥：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲、咽 痛、目赤。（2 ）舌脈：舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。（3）治法：清肺解毒。 基本方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏（先煎）、知母、蘆根、牛蒡子、浙貝母、金銀花、青蒿、薄荷、瓜蔞、生甘草。 煎服法：水煎服，每劑水煎 400ml，每次口服200ml， 1日2次，必要時(shí)可日服 2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。 加減：便秘加生大黃。 常用中成藥：連

54、花清瘟膠囊、蓮花清熱泡騰片、小兒 豉翹清熱顆粒等。 注意：以上方藥、用量供參考使用，兒童用量酌減， 有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者，隨證施治。（二）危重癥。1. 熱毒壅肺。（1）主癥：高熱，咳嗽咯痰，氣短喘促；或心悸，躁擾 不安，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。（2 ）治法：清熱瀉肺，解毒散瘀。 基本方藥：炙麻黃、生石膏、炒杏仁、知母、全瓜蔞、 黃苓、浙貝母、生大黃、桑白皮、丹參、馬鞭草。 煎服法：水煎 400ml，每次200ml，口服，日四次， 病情重不能口服者可進(jìn)行結(jié)腸滴注，用量和次數(shù)同上。 加減：持續(xù)高熱，神昏譫語(yǔ)者加服安宮牛黃丸；抽搐 者加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；腹脹便結(jié)者加枳實(shí)、元明粉。2. 正虛邪陷。（1 ）主癥：呼吸急促或微弱，或輔助通氣，神志淡漠甚 至昏蒙，面色蒼白或潮紅，冷汗自出或皮膚干燥，四肢不溫 或