常見(jiàn)癥狀護(hù)理_12項(xiàng)與評(píng)分細(xì)則

1、呼吸困難的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情 況等。2、評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度, 體位、胸部體征、心率、心律等。3、 評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。（二）操作要點(diǎn)1、提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。2、每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。3、保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。4、根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺(jué)舒適為原則。5、根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況

2、選擇合理的養(yǎng)療或機(jī)械通氣。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張藥、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。7、呼吸功能訓(xùn)練。8、指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、告知患者呼吸困難的常見(jiàn)誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。3、指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式。4、指導(dǎo)患者配合養(yǎng)療或機(jī)械通氣的方法。（四）注意事項(xiàng)1、評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。2、安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。3、不能單純從血氧飽和度的高低來(lái)判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜?lái)判斷缺氧的嚴(yán)重程度。4、 心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，20-30/mi

3、n。呼吸困難的護(hù)理考核細(xì)則（滿分 100）（五）評(píng)估和觀察要點(diǎn)（20分）4、評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情 況等。5、評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度, 體位、胸部體征、心率、心律等。6、 評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。（六）操作要點(diǎn)（40分）9、提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。10、每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。11、保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。12、根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自

4、覺(jué)舒適為原則。13、根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的養(yǎng)療或機(jī)械通氣。14、遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張藥、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。15、呼吸功能訓(xùn)練。16、指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。（七）指導(dǎo)要點(diǎn)（20分）5、告知患者呼吸困難的常見(jiàn)誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。6、指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。7、指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式。8、指導(dǎo)患者配合養(yǎng)療或機(jī)械通氣的方法。（八）注意事項(xiàng)（20分）5、評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。6、安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。7、不能單純從血氧飽和度的高低來(lái)判斷病情，必須結(jié)合血?dú)?/p>

5、分析來(lái)判斷缺氧的嚴(yán)重程度。8、 心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，20-30/min。（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)（10分）1、評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。2、評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。3、了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)（70分）1、監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。2、臥床休息，減少機(jī)體消耗。3、高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。4、降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注 意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。5、降溫處理30min后測(cè)量體溫。6、補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。7、做好口腔護(hù)理。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)（10分

6、）1、鼓勵(lì)患者多飲水。2、告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)給予保暖。3、告知患者及家屬限制探視的重要性。（四）注意事項(xiàng)（10分）1、冰袋降溫時(shí)避免注意凍傷。2、發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄 24h液體出入量。3、對(duì)原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫，以免影響對(duì)熱型及臨床癥狀的觀察。4、有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。5、必要時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本?？人浴⒖忍档淖o(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。2、評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)。3、必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等、評(píng)估有無(wú)發(fā)紺。4、

7、 了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感 試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)1、提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜、減少不良刺激。2、保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。3、對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。4、促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸背部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等（具體操作見(jiàn)第6章）。5、記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。6、按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物；療效和副作用。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。2、告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。3、指導(dǎo)患者掌握正確的

8、咳嗽方法。4、教會(huì)患者有效的咳痰方法。5、指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。（四）注意事項(xiàng)1、患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。2、患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。3、保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。4、有窒息危險(xiǎn)的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。5、對(duì)于過(guò)敏性咳嗽患者，避免接觸過(guò)敏原。（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)（20分）1、評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。2、評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)。3、必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等、評(píng)估有無(wú)發(fā)紺。4、 了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)檢

9、查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試 驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)（40分）1、提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜、減少不良刺激。2、保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。3、對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。4、促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸背部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等（具體操作見(jiàn)第6章）。5、記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。6、按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物；療效和副作用。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)（20分）1、指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。2、告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。3、指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。4、教會(huì)患者有效的咳痰方法

10、。5、指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。（四）注意事項(xiàng)（20分）1、患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。2、患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。3、保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。4、有窒息危險(xiǎn)的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。5、對(duì)于過(guò)敏性咳嗽患者，避免接觸過(guò)敏原?？┭淖o(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2、評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，面容與表情等。3、了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)1、大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。2、及時(shí)清理患者口鼻腔血液安慰患者。

11、3、吸氧。4、建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥，觀察療效及副作用。5、觀察、記錄咯血量和性狀。6、床旁備好大氣管插管、吸痰器等搶救用物。7、保持大便通暢，避免用力排便。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。2、指導(dǎo)會(huì)員證合理飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食。3、告知患者及時(shí)咯出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。（四）注意事項(xiàng)1、注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。2、咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。3、及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息。4、做好口腔護(hù)理。5、咯血過(guò)程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊

12、張、有瀕死感、口中 有血塊等情況時(shí)，立即搶救。咯血的護(hù)理考核細(xì)則（滿分100分）（五）評(píng)估和觀察要點(diǎn)（20分）4、評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。5、評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，面容與表情等。6、了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。（六）操縱要點(diǎn)（40分）8、大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。9、及時(shí)清理患者口鼻腔血液安慰患者。10、吸氧。11、建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥，觀察療效及副作用。12、觀察、記錄咯血量和性狀。13、床旁備好大氣管插管、吸痰器等搶救用物。14、保持大便通暢，避免

13、用力排便。（七）指導(dǎo)要點(diǎn)（20分）4、告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。5、指導(dǎo)會(huì)員證合理飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食。6、告知患者及時(shí)咯出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。（八）注意事項(xiàng)（20分）6、注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。7、咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。8、及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息。9、做好口腔護(hù)理。10、咯血過(guò)程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、 口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。惡心、嘔吐的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐

14、物的顏色、性 質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。2、評(píng)估患者生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)脫水表現(xiàn)，腹部體征。3、了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。4、嘔吐量大者注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。（二）操作要點(diǎn)作要點(diǎn)1、出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。2、清理嘔吐物，更換清潔床單。3、必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。4、測(cè)量和記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。5、劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。2、告知患者避免直立性低血壓、頭暈、心悸的方法。3、嘔吐停止后進(jìn)食少量清談、易消化的食物，少食多

15、餐，逐漸增加進(jìn)食量。（四）注意事項(xiàng)1嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或坐位。2、嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開(kāi)窗通風(fēng)。3、口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。4、注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無(wú)低血鉀表現(xiàn)。5、劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食和口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多 餐，并鼓勵(lì)飲水。惡心、嘔吐的護(hù)理考核細(xì)則（滿分 100分）（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)（20分）1評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性 質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。2、評(píng)估患者生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)脫水表現(xiàn)，腹部體征。3、了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等

16、檢查結(jié)果。4、嘔吐量大者注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。（二）操作要點(diǎn)（40分）作要點(diǎn)1、出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。2、清理嘔吐物，更換清潔床單。3、必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。4、測(cè)量和記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。5、劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)（20分）1、告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。2、告知患者避免直立性低血壓、頭暈、心悸的方法。3、嘔吐停止后進(jìn)食少量清談、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。（四）注意事項(xiàng)（20分）1、嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或坐位。2、嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開(kāi)

17、窗通風(fēng)。3、口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。4、注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無(wú)低血鉀表現(xiàn)。5、劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食和口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多 餐，并鼓勵(lì)飲水。嘔血、便血的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者嘔血、便血原因、誘因，出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理 反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2、評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。3、了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)鏡檢查等結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)1臥床，嘔血患者床頭抬高10° 15?；蝾^偏向一側(cè)。2、及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。3、建立有效靜

18、脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及替他止血治療等搶救措施。4、檢測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。5、根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。6、判斷有無(wú)再次出血的癥狀與體征。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施。2、指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。3、告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。（四）注意事項(xiàng)）1、輸液開(kāi)始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。2、注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。3、辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。4、必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。嘔血、便血的護(hù)理考核細(xì)則（滿分 100分）（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)（20

19、分）1、評(píng)估患者嘔血、便血原因、誘因，出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理 反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2、評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。3、了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)鏡檢查等結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)（40分）1、臥床，嘔血患者床頭抬高 10° 15?；蝾^偏向一側(cè)。2、及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。3、建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及替他止血治療等搶救措施。4、檢測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。5、根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。6、判斷有無(wú)再次出血的癥狀與體征。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)（20分）1、教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血

20、征象及應(yīng)急措施。2、指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。3、告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。（四）注意事項(xiàng)（20分）1、輸液開(kāi)始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。2、注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。3、辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。4、必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。腹脹的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2、了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)1根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。2、遵醫(yī)囑用藥或給予

21、相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。3、合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。4、做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。2、告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。（四）注意事項(xiàng)腹脹的護(hù)理考核細(xì)則（滿分100分）（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)（20分）1、評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2、了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)（50分）1、 根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。2、遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。3、合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。4、做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。（三）指導(dǎo)要

22、點(diǎn)（20分）1、指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。2、告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。（四）注意事項(xiàng)（10分）心悸的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1評(píng)估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。2、評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀況等。3了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平的檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)1保持環(huán)境安靜。2、臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時(shí)可吸氧。3、 測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量心（脈）率（律），必要時(shí)行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)。4、指導(dǎo)患者做深呼吸或聽(tīng)音樂(lè)等放松方法。5、遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方法及注意事項(xiàng)。2、指導(dǎo)患者識(shí)別并

23、避免產(chǎn)生心悸的誘因。（四）注意事項(xiàng)1幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。2、房顫患者需同時(shí)測(cè)量心率和脈率。心悸的護(hù)理考核細(xì)則（滿分100 分）（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)（20分） 1評(píng)估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。2、評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀況等。3了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平的檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)（50分）1保持環(huán)境安靜。2、臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時(shí)可吸氧。3、 測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量心（脈）率（律），必要時(shí)行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)。4、指導(dǎo)患者做深呼吸或聽(tīng)音樂(lè)等放松方法。5、遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

24、（15分）1指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方法及注意事項(xiàng)。2、指導(dǎo)患者識(shí)別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。（四）注意事項(xiàng)（15分）1、幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。2、房顫患者需同時(shí)測(cè)量心率和脈率。頭暈的護(hù)理（一）評(píng)估患者和觀察要點(diǎn) 1、評(píng)估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、伴隨癥狀、與體位及進(jìn)食有無(wú)相關(guān)，治療情況, 心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2、評(píng)估生命體征、意識(shí)狀況等。3、了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn) 1保持病室安靜，操作輕柔。2、臥床休息。3、監(jiān)測(cè)生命體征變化。4、醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。5、保持周圍環(huán)境無(wú)障礙物，注意地面防滑。6、將患者經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。（三）指

25、導(dǎo)要點(diǎn) 1告知患者及家屬頭暈的誘因。2、告知患者及家屬頭暈發(fā)生時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)1指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢。2、患者活動(dòng)時(shí)需要有人陪伴，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。3、教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。4、對(duì)于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。頭暈的護(hù)理考核細(xì)則（滿分100 分）（一）評(píng)估患者和觀察要點(diǎn)（20分） 1評(píng)估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、伴隨癥狀、與體位及進(jìn)食有無(wú)相關(guān)，治療情況, 心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2、評(píng)估生命體征、意識(shí)狀況等。3、了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)（60分） 1保持病室安靜，操作輕柔。2、臥床休息。3、監(jiān)測(cè)生命體

26、征變化。4、醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。5、保持周圍環(huán)境無(wú)障礙物，注意地面防滑。6、將患者經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)（10分） 1、告知患者及家屬頭暈的誘因。2、告知患者及家屬頭暈發(fā)生時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)（10分）1、指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢。2、患者活動(dòng)時(shí)需要有人陪伴，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。3、教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。4、對(duì)于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。抽搐的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過(guò)程、部位、性質(zhì)及既往史等。2、評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)舌咬傷、尿

27、失禁等。3、了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。（二）操作要點(diǎn)1、立即移除可能損傷患者的物品，放入開(kāi)口器，如有義齒取出，解開(kāi)衣扣、褲帶。2、取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開(kāi)氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。3、加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。4、遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。5、抽搐時(shí)勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生命體征變化，并做好記錄。6、避免強(qiáng)光、聲音刺激，保持安靜。（三）指導(dǎo)要點(diǎn) 1告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識(shí)，尋找并避免誘因。2、告知患者及家屬抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的安全措施。3、告知患者避免危險(xiǎn)的活動(dòng)或職業(yè)。4、告知患者單獨(dú)外出時(shí)，隨身攜帶注明病情及家

28、人聯(lián)系方式的卡片。5、告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。（四）注意事項(xiàng)1開(kāi)口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。2、提高患者服藥的依從性。抽搐的護(hù)理考核細(xì)則（滿分100 分）（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)（15分）1、評(píng)估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過(guò)程、部位、性質(zhì)及既往史等。2、評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)舌咬傷、尿失禁等。3、了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。（二）操作要點(diǎn)（60分）1、立即移除可能損傷患者的物品，放入開(kāi)口器，如有義齒取出，解開(kāi)衣扣、褲帶。2、取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開(kāi)氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。3、加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。4、遵醫(yī)囑注射

29、鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。5、抽搐時(shí)勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生命體征變化，并做好記錄。6、避免強(qiáng)光、聲音刺激，保持安靜。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)（15分）1、告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識(shí)，尋找并避免誘因。2、告知患者及家屬抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的安全措施。3、告知患者避免危險(xiǎn)的活動(dòng)或職業(yè)。4、告知患者單獨(dú)外出時(shí)，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。5、告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。（四）注意事項(xiàng)（10分） 1、開(kāi)口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。2、提高患者服藥的依從性。疼痛的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、他、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥 狀，既往史

30、及患者的心理發(fā)應(yīng)；應(yīng)用疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度。2、評(píng)估生命體征的變化。3、了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)1根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。2、給予患者安靜、舒適環(huán)境。3、遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。4、合理飲食，避免便秘。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕疼痛的方法，包括聽(tīng)音樂(lè)、分散注意力等放松方法。（四）注意事項(xiàng) 遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。疼痛的護(hù)理考核細(xì)則（滿分100分）（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)（30分）1、評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、他、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥 狀，既往史及患者的心理發(fā)應(yīng)

31、；應(yīng)用疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度。2、評(píng)估生命體征的變化。3、了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)（40分）1、根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。2、給予患者安靜、舒適環(huán)境。3、遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。4、合理飲食，避免便秘。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)（15分）告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕疼痛的方法，包括聽(tīng)音樂(lè)、分散注意力等放松方法。（四）注意事項(xiàng)（15分）遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。水腫的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)）1、評(píng)估水腫的部位、時(shí)間、范圍、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀 態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。2、觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無(wú)胸腔積液征、腹水征，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、 皮膚血供、張力變化及是否有移動(dòng)性濁音等。3、了解相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)1、輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。2、 檢測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄2