甲狀腺癌的護(hù)理查房

1、甲狀腺癌的護(hù)理查房病史介紹：2 床，李道蘭，女 44 歲，已婚，住院號(hào) 2017003932 ，主訴“左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌 術(shù)后 13 年，發(fā)現(xiàn)頸部切口內(nèi)腫塊 12 年”?；颊?13 年前因左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌于六安 市人民醫(yī)院行“左側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)”，術(shù)后痊愈出院，出院后住院行 6 次化療，具 體方案不詳，后因不能耐受化療副反應(yīng)自行終止治療。 12 年前發(fā)現(xiàn)頸部切口內(nèi)出現(xiàn)乒 乓球大小腫塊，無發(fā)熱、聲音嘶啞、胸悶癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，建議進(jìn)一步診治。 2017年 1月12日就診于我院，門診彩超示雙側(cè)頸部不均質(zhì)包塊，考慮腫大淋巴結(jié)， 右側(cè)甲狀腺內(nèi)鈣化灶，并以“雙側(cè)頸部腫塊 左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后”收

2、入住院。入院時(shí)CP 69次/分 R 19次/分 BP 117/64mmHg神清，精神、飲食、睡眠可，二便調(diào)，否認(rèn)體重減輕。鞏膜皮膚無明顯黃染，頸部見陳舊性手術(shù)疤痕，左側(cè)頸部觸及1約8cm腫塊、右側(cè)頸部觸及多個(gè)直徑1-2cm腫塊，質(zhì)硬，邊界清，活動(dòng)差，心肺-，腹平軟，肝脾肋下未及，未及壓痛及包塊，移動(dòng)性濁音 -，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，NS -。輔助檢查：201 7年1月1 2日我院門診彩超提示雙側(cè)頸部不均質(zhì)包塊，右側(cè)甲狀腺內(nèi)鈣化灶1月17日PET/CT示左甲狀腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)性左頸部及鎖骨區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雙肺 多發(fā)轉(zhuǎn)移。右側(cè)甲狀腺低密度灶伴鈣化。雙肺內(nèi)多發(fā)纖維灶。肝臟內(nèi)鈣化灶。2月3日 血

3、常規(guī)提示血紅蛋白 111g/Lj心電圖示正常心電圖術(shù)后2月5日白細(xì)胞計(jì)數(shù)*109T紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.17*1012/L J血紅蛋白91g/L J總蛋白/L J白蛋白g/L J2月7日查電解質(zhì)示鈣 mmol/L J2月10日查電解質(zhì)示鈣J2月15日復(fù)查激素甲狀腺球蛋白ng/ml J 抗甲狀腺球蛋白抗體156.2U/ml T治療經(jīng)過及病情變化：2 月 4 日患者在全麻下行右側(cè)甲狀腺全切加雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，因手術(shù)創(chuàng)傷 大，術(shù)畢入 ICU， 2 月 5 日轉(zhuǎn)回我科，患者一般情況可，神清，呼吸平穩(wěn)，頸部切口敷 料干燥清潔，無血染及滲出，局部鹽袋加壓，頸前兩根引流管接負(fù)壓球引流通暢，保留導(dǎo)尿暢，體溫偏高，最

4、高體溫至C,無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等不適，術(shù) 后查血示鈣低，治療上予止血、抑酸、補(bǔ)鈣等對(duì)癥支持治療。患者頸部見大片淤血， 后逐漸消退。病理示右側(cè)甲狀腺為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并乳頭狀癌，雙側(cè)淋巴 結(jié)考慮轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌。護(hù)理診斷及措施：P1 焦慮 與頸部腫塊復(fù)發(fā)、擔(dān)憂手術(shù)及預(yù)后有關(guān)1、熱情接待患者，詳細(xì)介紹病房環(huán)境消除患者陌生感。2、耐心和患者交談，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受，解答患者提出的問題。3、向患者介紹手術(shù)醫(yī)生資歷，科室整體資歷，成功病例及該疾病的專柜和雨后，增加 患者信心。4、與患者家屬溝通，創(chuàng)造良好家庭氛圍，多給予患者關(guān)心和鼓勵(lì)。O 患者焦慮感消失，積極配合術(shù)前治療、護(hù)理，對(duì)手術(shù)

5、梳理良好的信心。P2 知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)前后配合知識(shí)，與信息來源不足有關(guān)1、詳細(xì)介紹此疾病的相關(guān)知識(shí)，耐心解答患者提出的問題，讓患者正確認(rèn)識(shí)、正確對(duì) 待自己的病情。2、指導(dǎo)患者術(shù)前體位練習(xí)及床上排尿排便。3、告知患者手術(shù)時(shí)間及麻醉方式，解釋術(shù)前禁食禁水的目的。4、與手術(shù)醫(yī)生溝通手術(shù)情況，向患者介紹疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的情況。5、指導(dǎo)患者禁食禁飲 6 小時(shí)后進(jìn)溫水，無嗆咳嘔吐方可進(jìn)食溫涼流質(zhì)，如米湯，蔬菜 汁等O 患者能夠正確認(rèn)識(shí)疾病及做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及配合術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)后P1 疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)1、 評(píng)估患者疼痛的部位性質(zhì)及程度，NRS評(píng)分3分2、協(xié)助患者取半臥位，臥床休息3

6、、撫慰患者，親切交談，轉(zhuǎn)移其注意力4、遵醫(yī)囑予止痛劑，觀察藥物的療效O 患者術(shù)后 3 天疼痛減輕。P2 生活自理能力受限：與術(shù)后臥床休息有關(guān)1、協(xié)助患者完成不能完成的日常生活護(hù)理2、協(xié)助患者翻身拍背，有效咳嗽咳痰3、與患者家屬溝通，讓患者家屬參與到護(hù)理工作中。P3 體溫過高：與術(shù)后炎癥吸收有關(guān)1、告知患者體溫增高的原因，減輕患者焦慮感2、囑患者多飲水，協(xié)助患者溫水擦身，物理降溫，協(xié)助患者更換潮濕衣物3、定時(shí)測(cè)量體溫，遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱劑，觀察藥物療效。O 患者體溫于術(shù)后 3 日降至正常。P4 營養(yǎng)失調(diào)：與手術(shù)創(chuàng)傷及攝取營養(yǎng)減少有關(guān)1、加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者多食高蛋白、高熱量、溫涼軟食，可少量多

7、餐，增加 攝取營養(yǎng)2、遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持治療，并觀察患者的體重變化O 患者體重沒有明顯下降P5 活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后貧血有關(guān)1、指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量，給予患者幫助及鼓勵(lì)2、遵醫(yī)囑應(yīng)用升血藥，監(jiān)測(cè)血常規(guī)的變化。3、增加營養(yǎng)攝入，予飲食指導(dǎo)。O 患者于術(shù)后 3 天下床活動(dòng)，并逐漸恢復(fù)活動(dòng)耐力P6 舒適度的改變：與留置導(dǎo)尿管及頸部引流管牽拉有關(guān)1、向患者講解安置導(dǎo)尿管及頸部引流管的重要性，盡早拔出導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)患者自行排 尿。2、教會(huì)患者妥善固定引流管，預(yù)防管道牽拉折疊。3、協(xié)助患者轉(zhuǎn)移注意力。O 患者術(shù)后 2 天拔出導(dǎo)尿管并自行排尿，舒適度增加。P7 自我形態(tài)紊亂：與頸部疤痕及頸部淤血

8、有關(guān)1、告知患者頸部淤血可吸收，減輕患者焦慮感2、指導(dǎo)患者穿衣，合理遮蓋頸部疤痕3、鼓勵(lì)患者與病友交流，增加患者信心。O 患者能與室友正常交流。P8 有管道滑脫的危險(xiǎn)1、向患者及家屬交代引流球的位置及意義，防止患者自行拔管2、妥善安置各類管道，勿牽拉、扭曲、受壓，定時(shí)擠壓引流管，保持通暢3、觀察引流液的色質(zhì)量，并記錄O 導(dǎo)尿管及頸部引流管均未發(fā)生滑脫P(yáng)9 潛在并發(fā)癥? 呼吸困難和窒息 原因：切口內(nèi)出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 多發(fā)于術(shù)后 48h 內(nèi)1、遵醫(yī)囑予吸氧，床旁備氣管切開包2、術(shù)后取半臥位，利于傷口引流，減輕頸部張力，防止劇烈咳嗽、說話過多等，消除 出血誘因3、

9、假設(shè)出現(xiàn)痰液粘稠不易咳出時(shí)可遵醫(yī)囑行霧化吸入，觀察患者呼吸情況，假設(shè)出現(xiàn) 呼吸費(fèi)力，喉部喘鳴等立即通知醫(yī)生予以處理。O 患者未發(fā)生呼吸困難和窒息。? 出血1 嚴(yán)密觀察敷料滲出情況及引流量2 術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化3 嚴(yán)密觀察患者頸部創(chuàng)口有無腫脹，如引流出血液多而快，應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極術(shù) 前準(zhǔn)備。O 患者引流球引出淡血性液體，頸部淤血情況逐漸好轉(zhuǎn)? 喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)可出現(xiàn)失聲、呼吸困難或窒息 外支喉上神經(jīng)損傷音調(diào)較低，內(nèi)支損傷，飲水時(shí)容易嗆咳或誤吸1、協(xié)助患者取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲食2、做好患者解釋工作，給予促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理

10、療等3、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)做氣管切開O 患者說話聲音正常，飲水無嗆咳，音調(diào)正常? 手足抽搐 于術(shù)后 1-3 日出現(xiàn)癥狀1、密切觀察病情變化，留意患者主訴，患者出現(xiàn)口唇麻木，手足抽搐，四肢無力等癥 狀時(shí)可遵醫(yī)囑予 10%葡萄糖酸鈣緩慢推注2、限制高磷飲食，如瘦肉、蛋黃等，給予患者高鈣食物，如綠色蔬菜、豆制品等3、遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鈣和口服補(bǔ)鈣治療，監(jiān)測(cè)血鈣的變化O 患者血鈣較前上升，手足麻木癥狀緩解? 甲狀腺危象 術(shù)后 12-36 小時(shí)內(nèi)1、嚴(yán)密觀察體溫、生命體征及意識(shí)的變化，如出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速大于120 次/分、腹瀉，譫妄、甚至昏迷伴有嘔吐、水瀉時(shí)，立即通知醫(yī)生，配合搶救，遵醫(yī) 囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等O 患者生命體征正常，未發(fā)生甲狀腺危象。出院指導(dǎo)：1、 心理調(diào)適：指導(dǎo)患者調(diào)整心