心力衰竭合并暈厥評估及治療

1、心力衰竭合并暈厥評估及治心力衰竭合并暈厥評估及治療療暈厥的定義暈厥的定義l意識喪失的綜合征意識喪失的綜合征l突然突然l短暫的短暫的l自限性自限性l很快恢復(fù)很快恢復(fù)l由大腦血液灌注不足引起由大腦血液灌注不足引起l多數(shù)情況由于系統(tǒng)動脈壓的降低多數(shù)情況由于系統(tǒng)動脈壓的降低l少數(shù)情況由于急性低氧血癥少數(shù)情況由于急性低氧血癥* 迷走神經(jīng)介導(dǎo)迷走神經(jīng)介導(dǎo) 頸動脈竇綜合頸動脈竇綜合征征情景暈厥情景暈厥咳嗽咳嗽排尿后排尿后 緩慢緩慢病竇病竇AV 阻滯阻滯 快速快速VTSVT 離子通道病離子通道病 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 HCM 肺動脈高壓肺動脈高壓 主動脈夾層主動脈夾層60%15%10%5%藥物介導(dǎo)藥物介導(dǎo)

2、急性神經(jīng)系統(tǒng)急性神經(jīng)系統(tǒng)異常異常原發(fā)原發(fā)繼發(fā)繼發(fā)* 迷走神經(jīng)介迷走神經(jīng)介導(dǎo)導(dǎo) 頸動脈竇綜頸動脈竇綜合征合征情景暈厥情景暈厥咳嗽咳嗽排尿后排尿后 緩慢緩慢病竇病竇AV 阻滯阻滯 快速快速VTSVT 離子通道病離子通道病 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 HCM 肺動脈高壓肺動脈高壓 主動脈夾層主動脈夾層60%15%10%5%藥物介導(dǎo)藥物介導(dǎo)急性神經(jīng)系統(tǒng)急性神經(jīng)系統(tǒng)異常異常原發(fā)原發(fā)繼發(fā)繼發(fā)心臟心臟/心臟血管性暈厥心臟血管性暈厥 Gabayan GZ et al. Am J Cardio 2011 暈厥的初步評估暈厥的初步評估詳細(xì)的病史、體格檢查、血壓、詳細(xì)的病史、體格檢查、血壓、ECGl頸動脈竇按摩試驗（

3、頸動脈竇按摩試驗（40歲以上）歲以上）lUCG(有心臟病或者暈厥與心臟結(jié)構(gòu)性病變有關(guān)有心臟病或者暈厥與心臟結(jié)構(gòu)性病變有關(guān))l心電監(jiān)測（懷疑心律失常性暈厥）心電監(jiān)測（懷疑心律失常性暈厥）l立臥位血壓（直立性暈厥）立臥位血壓（直立性暈厥）l神經(jīng)科評估，血液檢查（非暈厥引起的意識喪失）神經(jīng)科評估，血液檢查（非暈厥引起的意識喪失）暈厥的病因診斷暈厥的病因診斷l(xiāng)初始評估可以明確初始評估可以明確23-50%的暈厥病因的暈厥病因l暈厥前表現(xiàn)：體位變化、排尿、擁擠環(huán)境等暈厥前表現(xiàn)：體位變化、排尿、擁擠環(huán)境等l暈厥的起始：惡心、出汗、心悸等暈厥的起始：惡心、出汗、心悸等l暈厥結(jié)束：惡心、出汗、心悸、胸痛等暈厥結(jié)

4、束：惡心、出汗、心悸、胸痛等l病史：家族性猝死、心律失常、心臟基礎(chǔ)疾病、病史：家族性猝死、心律失常、心臟基礎(chǔ)疾病、癲癇、糖尿病、藥物、癲癇、糖尿病、藥物、l反復(fù)暈厥的發(fā)生頻率反復(fù)暈厥的發(fā)生頻率l神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥l無心臟病基礎(chǔ)無心臟病基礎(chǔ)l長期反復(fù)暈厥長期反復(fù)暈厥l看到不高興的事、聲音氣味或者疼痛看到不高興的事、聲音氣味或者疼痛l長期站立、環(huán)境擁擠悶熱長期站立、環(huán)境擁擠悶熱l暈厥伴有惡心、嘔吐暈厥伴有惡心、嘔吐l進(jìn)餐或者餐后進(jìn)餐或者餐后l轉(zhuǎn)頭或者按壓頸動脈竇轉(zhuǎn)頭或者按壓頸動脈竇l運動后運動后暈厥的病因診斷暈厥的病因診斷l(xiāng)體位性暈厥體位性暈厥l站立之后站立之后l開始應(yīng)用或者改變血管抑制

5、藥物的劑量導(dǎo)致低血壓開始應(yīng)用或者改變血管抑制藥物的劑量導(dǎo)致低血壓l在擁擠或炎熱的環(huán)境中長期站立在擁擠或炎熱的環(huán)境中長期站立l存在自主神經(jīng)疾病或者帕金森病存在自主神經(jīng)疾病或者帕金森病l勞累后站立勞累后站立暈厥的病因診斷暈厥的病因診斷l(xiāng)心血管暈厥心血管暈厥l一般心源性暈厥沒有前驅(qū)癥狀一般心源性暈厥沒有前驅(qū)癥狀l結(jié)構(gòu)性心臟病結(jié)構(gòu)性心臟病l不明原因或者離子通道病導(dǎo)致猝死的家族史不明原因或者離子通道病導(dǎo)致猝死的家族史l勞累或者平臥過程中出現(xiàn)暈厥勞累或者平臥過程中出現(xiàn)暈厥l突發(fā)心悸隨后出現(xiàn)暈厥突發(fā)心悸隨后出現(xiàn)暈厥l有心梗病史或者先心病手術(shù)病史，提示室速可能性大有心梗病史或者先心病手術(shù)病史，提示室速可能性大

6、l心臟彩超心臟彩超l心電圖異常心電圖異常心源性暈厥的評估心源性暈厥的評估心電圖異常心電圖異常l雙支阻滯（雙支阻滯（CLBBB，CRBBB合并合并LAFB或者或者LPFB)l室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（QRS=0.12S)l二度二度AVB（莫氏）莫氏）l無癥狀不適當(dāng)竇緩（無癥狀不適當(dāng)竇緩（3s長間歇長間歇l非持續(xù)室速非持續(xù)室速l長短長短QT綜合征綜合征lWPWlBrugadal早期復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征lARVD右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，波倒置，Epsilon波波l病理性病理性Q波提示心梗波提示心梗心電圖異常心電圖異常l雙支阻滯（雙支阻滯（CLBBB，CRBBB合并合并LAFB或者或者LPFB

7、)l室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（QRS=0.12S)l二度二度AVB（莫氏）莫氏）l無癥狀不適當(dāng)竇緩（無癥狀不適當(dāng)竇緩（3s長間歇長間歇l非持續(xù)室速非持續(xù)室速l長短長短QT綜合征綜合征lWPWlBrugadal早期復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征lARVD右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，波倒置，Epsilon波波l病理性病理性Q波提示心梗波提示心梗哪些冠心病心衰患者容易猝死？哪些冠心病心衰患者容易猝死？左室射血分?jǐn)?shù)降低左室射血分?jǐn)?shù)降低缺血性心源性猝死的預(yù)測因子缺血性心源性猝死的預(yù)測因子 年齡年齡7575歲歲左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)男性男性存在充血性心衰存在充血性心衰吸煙吸煙存在二尖瓣返流存在二尖瓣返流糖尿病

8、糖尿病梗死面積梗死面積高血壓高血壓梗死部位（前壁、右室梗死差）梗死部位（前壁、右室梗死差）腦血管病史腦血管病史冠脈病變（左主干、多支病變更差）冠脈病變（左主干、多支病變更差）抑郁癥抑郁癥房顫房顫存在束支阻滯存在束支阻滯高度房室阻滯高度房室阻滯病人因素病人因素心臟參數(shù)心臟參數(shù) 急性心梗后猝死風(fēng)險的評估急性心梗后猝死風(fēng)險的評估l左心功能，左心功能，射血分?jǐn)?shù)每降低射血分?jǐn)?shù)每降低5%，猝死的風(fēng)險就增加，猝死的風(fēng)險就增加21%l殘存心肌的缺血殘存心肌的缺血l自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂l心律失常的基質(zhì)等心律失常的基質(zhì)等心肌梗死后心肌梗死后4040天天, ,心功能心功能IIII級或級或IIIIII級，

9、級，LVEF35%LVEF35% LVEF30%, LVEF30%, 心功能心功能I I級，心梗后級，心梗后4040天，左天，左室功能不良患者室功能不良患者 陳舊性心梗，陳舊性心梗，LVEF40%LVEF40%，非持續(xù)性室速，非持續(xù)性室速 EP EP可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbII

10、bIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only t

11、o patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS心律失常心臟節(jié)律異常器械治療指南心律失常心臟節(jié)律異常器械治療指南 ICDICD一級預(yù)防指南一級預(yù)防指南ICDICD適應(yīng)癥適應(yīng)癥心肌病合并室性心律失常心肌病合并室性心律失常擴(kuò)張型心肌病心律失常發(fā)生率擴(kuò)張型心肌病心律失常發(fā)生率 0.00%0.0

12、0%20.00%20.00%40.00%40.00%60.00%60.00%80.00%80.00%100.00%100.00%房顫房顫室早、室速室早、室速束支傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯不典型房撲不典型房撲房速、竇速房速、竇速病竇綜合征病竇綜合征預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征中國分子心臟病學(xué)雜志中國分子心臟病學(xué)雜志. 2006；6：129-131一組一組649例擴(kuò)張型心肌病患者常規(guī)心電圖和例擴(kuò)張型心肌病患者常規(guī)心電圖和24小時心電圖的結(jié)果小時心電圖的結(jié)果心律失常類型心律失常發(fā)生率心律失常發(fā)生率肥厚型心肌病心律失常發(fā)生率肥厚型心肌病心律失常發(fā)生率0.00%0.00%20.00%20.00

13、%40.00%40.00%60.00%60.00%80.00%80.00%100.00%100.00%房顫房顫室速室速束支/分支阻滯束支/分支阻滯房早、房速房早、房速房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常心律失常發(fā)生率心律失常發(fā)生率心律失常類型心律失常類型一組一組85例肥厚型心肌病患者常規(guī)心電圖和長程心電圖的結(jié)果例肥厚型心肌病患者常規(guī)心電圖和長程心電圖的結(jié)果中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志. 2004；84：401-404ARVC首診時臨床表現(xiàn)首診時臨床表現(xiàn)l心律失常 25%l暈厥 25%l心臟性猝死 25%l心力衰竭 疾病進(jìn)展期常見因血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速、室顫引起的心臟因血流動力學(xué)不

14、穩(wěn)定的室速、室顫引起的心臟驟停幸存，除外暫時性、可逆性原因驟停幸存，除外暫時性、可逆性原因 自發(fā)性持續(xù)性室速，自發(fā)性持續(xù)性室速，合并器質(zhì)性心臟病，血流合并器質(zhì)性心臟病，血流動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIII

15、IIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS心律失常心臟節(jié)律異常器械治療指南心律失常心臟節(jié)律異常器械治療指南ICDICD一級預(yù)防指南一級預(yù)防指南ICDICD適應(yīng)癥適應(yīng)癥All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIEFEF35%35%，心功能，心功能II-IIIII-III級非缺血性心肌病級非缺血性心肌病心力衰竭合并暈厥的風(fēng)險評估心力衰竭合