心電圖臨床實用技能1

1、淺析心電圖與臨床淺析心電圖與臨床千佛山醫(yī)院 十六病區(qū) 韓梅心血管系統(tǒng)的解剖心血管系統(tǒng)的解剖與生理 心臟的左半部分 左心房 二尖瓣 左心室 主動脈瓣 主動脈 心臟的右半部分 腔靜脈 右心房 三尖瓣 右心室 肺動脈瓣心臟組織活動的特異性 自律性：心肌不依賴外界收縮而發(fā)生有節(jié)律的收縮 傳導(dǎo)性：激動自發(fā)生部位傳導(dǎo)到其他部位的特性 興奮性：心肌對刺激發(fā)生反應(yīng)的能力 收縮性：心肌對激動發(fā)生收縮反應(yīng)推動血液循環(huán)的能力冠脈循環(huán) 從主動脈分出的 第一分支，供應(yīng) 心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng) 血液，分為右冠 脈和左冠脈 右冠狀動脈供應(yīng) 右心房、右心室 左室后壁、房室 結(jié)、束支和希氏 束。左冠狀動脈 分為前降和后旋 兩個主要分支

2、竇房結(jié)竇房結(jié)結(jié)間束結(jié)間束房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束右束支右束支貝克曼氏束貝克曼氏束左束支左束支后支后支前支前支浦肯野氏纖維浦肯野氏纖維心電圖與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖的關(guān)系心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié)：心臟的生理起搏點，60-100bpm 房室結(jié)：自律性較高40-60bpm 房室束（希氏束）：分左右束支，結(jié)束于蒲肯野氏系統(tǒng)的纖維網(wǎng)，20-40bpm心臟的傳導(dǎo) 正常心電活動始于竇房結(jié)，興奮心房的同時經(jīng)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支蒲肯野氏纖維，最后興奮心室。 這種先后有序的電激動的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應(yīng)的波段。何為心電圖何為心電圖 心臟機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組

3、織傳到體表。心電圖（ECG）是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。 臨床心電圖學(xué)就是把身體表面變動著的電位記錄下來，給予適當(dāng)?shù)慕忉?，以輔助臨床診斷的一門學(xué)問。肢體導(dǎo)聯(lián)的連接 肢體導(dǎo)聯(lián)包括：、avR、avL、avF在心電圖機(jī)上用四個夾子來連接紅夾子：右上肢黃夾子：左上肢綠夾子：左下肢黑夾子：右下肢胸前導(dǎo)聯(lián)的連接導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)位置位置V V1胸骨右緣胸骨右緣4肋間隙肋間隙V V2胸骨左緣胸骨左緣4肋間隙肋間隙V3V V2與與V4的中點的中點V4左鎖骨中線與左鎖骨中線與5肋間隙肋間隙交點交點V5V4水平與腋前線交點水平與腋前線交點V6V4水平與腋中線交點水平與腋中線交點選用導(dǎo)

4、聯(lián)V3R-V6R 心電圖檢查的臨床意義心電圖檢查的臨床意義 心電圖是心血管心電圖是心血管最基本的檢測手段之一，最有利最基本的檢測手段之一，最有利于以下于以下2種情況的診斷種情況的診斷 1）是分析心律失常的基本工具）是分析心律失常的基本工具 2）也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有用工具）也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有用工具 對左、右房室肥大、電解質(zhì)紊亂也有一定的診斷對左、右房室肥大、電解質(zhì)紊亂也有一定的診斷價值，其優(yōu)點是簡單易行。價值，其優(yōu)點是簡單易行。如何看心電圖？ 心率是多少？心律是否規(guī)則？ 有無P波，每一P 波后是否有QRS波？ P-R間期多少？ Q-T間期和QRS波正常否？ ST段和T波是否

5、有改變？ 對血流動力學(xué)是否有影響？對血流動力學(xué)是否有影響？心率心率節(jié)律節(jié)律規(guī)整，各種波形形態(tài)正常。規(guī)整，各種波形形態(tài)正常。隨年齡而隨年齡而變化，小兒心率較快，老年人和迷走神變化，小兒心率較快，老年人和迷走神經(jīng)亢進(jìn)患者心率較慢，經(jīng)亢進(jìn)患者心率較慢，如果心電活動發(fā)生如果心電活動發(fā)生異常，異常，據(jù)此可以判斷患者心臟的情況。因此，據(jù)此可以判斷患者心臟的情況。因此，心電圖是觀察危重患者心電圖是觀察危重患者病情變化的一個病情變化的一個是反映心血管功能狀態(tài)的是反映心血管功能狀態(tài)的在排除病人因體溫過高、情緒在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上波動和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增逐漸

6、增快，可能提示存在快，可能提示存在循環(huán)血量不足循環(huán)血量不足。心率對心率對心臟排血量心臟排血量影響很大，影響很大，CO=SVHR，心動，心動過速時，心動周期縮短，舒張期充盈不足，心排量過速時，心動周期縮短，舒張期充盈不足，心排量顯著減少，特別是顯著減少，特別是HR150180次次/分時，分時，表現(xiàn)更表現(xiàn)更為顯著為顯著，當(dāng)，當(dāng)HR50次次/分時，因心搏次數(shù)下降，心分時，因心搏次數(shù)下降，心排量也相應(yīng)下降。排量也相應(yīng)下降。 心率與心肌耗氧量（心率與心肌耗氧量（MVO2MVO2）關(guān)系）關(guān)系極為密切極為密切，心率快慢與心肌耗氧量大心率快慢與心肌耗氧量大小呈正相關(guān)，小呈正相關(guān)，心動過速時，舒張期縮心動過速時

7、，舒張期縮短，冠脈灌注量減少，導(dǎo)致心肌缺血短，冠脈灌注量減少，導(dǎo)致心肌缺血，尤其是冠脈疾病者，更有危險。，尤其是冠脈疾病者，更有危險。進(jìn)行性心率減慢進(jìn)行性心率減慢尤其是對阿托品、異尤其是對阿托品、異丙基腎上腺素等腎上腺素活性藥物反丙基腎上腺素等腎上腺素活性藥物反應(yīng)遲鈍時，是應(yīng)遲鈍時，是心臟停跳心臟停跳的前奏。的前奏。竇性心律凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。竇性心律屬于正常節(jié)律。 頻率：60-100次/分 節(jié)律：規(guī)則 P波：正常波形（在I、avF、V4V6直立，avR倒置） P-R：0.12-0.20 QRS：0.11 P QRS：1 1常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與心電圖的

8、關(guān)系P波：左右兩心房除極的電位變化PR間期：心房開始除極至心室開始除極的時間0.12秒-0.20秒QRS波：心室除極時的電位變化0.06秒-0.10秒ST段：QRS波終點T波起點間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。T波：心室快速復(fù)極時的電位變化 QT間期：為QRS波的起點到T波終點的距離，代表了心室除極和復(fù)極的總時間。0.32-0.44秒 心電圖以心電圖以25 mm/s速度被記錄在標(biāo)準(zhǔn)紙上，速度被記錄在標(biāo)準(zhǔn)紙上， 這這種紙又被分成大正方形，每一個種紙又被分成大正方形，每一個5mm寬、相當(dāng)寬、相當(dāng)于于0.2 s 。每一個大正方形有。每一個大正方形有5個小正方形，每個小正方形，每一個小正方形寬一個小正

9、方形寬 1 mm、等于、等于 0.04 s即以即以25 mm/s速度每個大正方形速度每個大正方形=0.2 s，每個小正方，每個小正方形形0.04 s（40ms). 心電圖測量心電圖測量一）心電圖記錄紙橫直線的意義一）心電圖記錄紙橫直線的意義 心電圖機(jī)所記錄的心電活動強(qiáng)度是用心電圖機(jī)所記錄的心電活動強(qiáng)度是用毫伏（毫伏（millivolts mV ）測量的，兩條）測量的，兩條橫線之間橫線之間(1mm)代表代表0.1mV. 即一個大正方形即一個大正方形5mm(0.5mV)，一個，一個小正方形小正方形1mm(0.1mV).心電圖測量心電圖測量一）心電圖記錄紙橫直線的意義一）心電圖記錄紙橫直線的意義心電

10、圖測量心電圖測量標(biāo)準(zhǔn)的定標(biāo)信號標(biāo)準(zhǔn)的定標(biāo)信號心電圖測量心電圖測量 體型和疾病對體型和疾病對QRS波振幅的影響。波振幅的影響。 上圖：一例甲減肥上圖：一例甲減肥胖女性患者的低振幅胖女性患者的低振幅QRS波。下圖波。下圖: 一例高血壓男性患一例高血壓男性患者的高振幅者的高振幅QRS波。波。定標(biāo)信號可以變化！定標(biāo)信號可以變化！心電圖測量心電圖測量1、公式法：當(dāng)節(jié)律整齊、走紙速度為標(biāo)準(zhǔn)、公式法：當(dāng)節(jié)律整齊、走紙速度為標(biāo)準(zhǔn)的的 25 mm/s時，只需要測定一個時，只需要測定一個R-R或或P-P間期的秒數(shù)并被間期的秒數(shù)并被60除，即除，即心率心率60/ R-R或或P-P間期（秒）間期（秒） 如如R-R間期

11、為間期為0.8s，則心率為，則心率為60/0.875bpm（beat per-minute bpm）二）心率（二）心率（Heart Rate HR）的測量）的測量心電圖測量心電圖測量節(jié)律整齊：節(jié)律整齊：R-R或或P-P間期為間期為0.4s，心率為，心率為60/0.4=150bpm心電圖測量心電圖測量心電圖測量心電圖測量 二）心率的測量二）心率的測量2、目測法：節(jié)律整齊時如P-P間距為兩個大格則 心率（ HR ）= 300/2 =150次/分如P-P間距為三個大格則 心率（ HR ）= 300/3 =100次/分如P-P間距為四個大格則 心率（ HR ）= 300/4 =75次/分3、節(jié)律條計算

12、法：當(dāng)、節(jié)律條計算法：當(dāng)心律不規(guī)則心律不規(guī)則時，心率可以時，心率可以通過節(jié)律條來計算。走紙速度通過節(jié)律條來計算。走紙速度25 mm/s時，標(biāo)時，標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條所花時間為準(zhǔn)的節(jié)律條所花時間為10秒種：秒種： 每分鐘的心率每分鐘的心率=10秒內(nèi)的秒內(nèi)的RR間期數(shù)目乘以間期數(shù)目乘以6 心率也可以為心率也可以為6秒內(nèi)秒內(nèi)RR間期數(shù)目乘以間期數(shù)目乘以10。二）心率的測量二）心率的測量心電圖測量心電圖測量 一個標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條一個標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條10 秒。這個秒。這個節(jié)律條節(jié)律條的心率（表現(xiàn)為不的心率（表現(xiàn)為不規(guī)測的節(jié)律規(guī)測的節(jié)律21個個R-R間期）間期）= 126 bpm (621)。心電圖測量心電圖測量心率心率

13、90bpm（9個個R-R間期數(shù)目乘以間期數(shù)目乘以10bpm）心電圖測量心電圖測量三）節(jié)律（三）節(jié)律（ Heart Rhythm） 為了準(zhǔn)確地估計心臟節(jié)律，應(yīng)該記錄為了準(zhǔn)確地估計心臟節(jié)律，應(yīng)該記錄某個導(dǎo)聯(lián)較長時間的心電圖，某個導(dǎo)聯(lián)較長時間的心電圖，II導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波較清楚，是最常被用來記錄心律波較清楚，是最常被用來記錄心律變化的導(dǎo)聯(lián)。變化的導(dǎo)聯(lián)。心電圖測量心電圖測量一）一）P波產(chǎn)生和正常值波產(chǎn)生和正常值 竇房結(jié)位于右心房上部，竇房結(jié)所觸發(fā)的心房除極產(chǎn)生竇房結(jié)位于右心房上部，竇房結(jié)所觸發(fā)的心房除極產(chǎn)生P波；波； 雖然心房在解剖上屬于雖然心房在解剖上屬于2個不同的心腔，但它們的電活個不同的心腔，但它們

14、的電活動幾乎是一個整體；動幾乎是一個整體； 由于他們有相對較少的由于他們有相對較少的 肌肉，因而產(chǎn)生一個單一的小肌肉，因而產(chǎn)生一個單一的小P波。波。P波振幅很少超過波振幅很少超過2個半小正方形（個半小正方形（0.25 mV），），P波波時相很少超過時相很少超過3個小正方形（個小正方形（ 0.12 s）。）。 正常心電圖正常心電圖Complex showing P wave highlighted 正常心電圖正常心電圖 II導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的P波通常比波通常比I導(dǎo)聯(lián)明顯導(dǎo)聯(lián)明顯正常心電圖正常心電圖二）二）P-R間期（間期（PR interval) PR間期代表間期代表心房開始除極到心室開始除極心房開始

15、除極到心室開始除極的時間；的時間； P-R間期測定是從間期測定是從P波起點到波起點到QRS波的起點波的起點。 正常心電圖正常心電圖正常正常PR間期為間期為3 to 5個小正方形（個小正方形（ 0.12-0.20 s），老年人可達(dá)），老年人可達(dá)0.22 s 。正常心電圖正常心電圖QRS波代表心室除極的電活動，波代表心室除極的電活動，正常心室正常心室之間的傳導(dǎo)、除極形式是高效、快速的之間的傳導(dǎo)、除極形式是高效、快速的正常心電圖正常心電圖三）三）QRS波（波（QRS wave)QRS波的構(gòu)成整個心室除極產(chǎn)生整個心室除極產(chǎn)生QRS波波. 除極波通過室間隔、除極波通過室間隔、His束及其分枝以及束及其分

16、枝以及 Purkinjehe 纖維網(wǎng)到達(dá)心室纖維網(wǎng)到達(dá)心室肌。室間隔左側(cè)首先除極，然后沖動擴(kuò)散到右側(cè)。肌。室間隔左側(cè)首先除極，然后沖動擴(kuò)散到右側(cè)。正常心電圖正常心電圖意義意義代表心室除極的電代表心室除極的電 位變化；位變化；時相時相0.11s（一般為（一般為0.06-0.10s）；）； ST段的重要性在于它是否抬高或壓低！段的重要性在于它是否抬高或壓低！一般情況下相當(dāng)?shù)钠教埂Ｒ话闱闆r下相當(dāng)?shù)钠教埂?肢導(dǎo)聯(lián)肢導(dǎo)聯(lián)ST段可能較等電位線高出段可能較等電位線高出0.1mV，V1V3導(dǎo)聯(lián)可抬高導(dǎo)聯(lián)可抬高0.3mV，但，但V45很很少高出少高出0.1mV； 但任何導(dǎo)聯(lián)的但任何導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低都不應(yīng)超過段壓

17、低都不應(yīng)超過0.05mV。四）四）ST段（段（ST Segment）正常心電圖正常心電圖五）五）T波（波（T Wave）形成和特征）形成和特征 T波代表心室快速復(fù)極的電位變化；波代表心室快速復(fù)極的電位變化； T波的方向通常與波的方向通常與QRS波一致波一致 心室復(fù)極產(chǎn)生心室復(fù)極產(chǎn)生T波，正常的波，正常的T波是波是不同步的，前半部分比后半部分斜不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些；度更大一些；正常心電圖正常心電圖 對稱性的對稱性的T波倒置高度地提示心肌缺血波倒置高度地提示心肌缺血 高的高的T波可以在急性心肌梗死中見到，也是高鉀波可以在急性心肌梗死中見到，也是高鉀血癥的特征。血癥的特征。五）五）T波（波（T Wave）形成和特征）形成和特征正常心電圖正常心電圖Complex showing T wave highlighted 正常心電圖正常心電圖六）六）QT間期（間期（QT interval） QT間期為間期為QRS波的起點到波的起點到T波終點的距離，波終點的距離，代表了心室代表了心室除極和復(fù)極的總時間。除極和復(fù)極的總時間。 QT間期長短與隨心率快慢密切相關(guān)，心率越快間期長短與隨心率快慢密切相關(guān)，心率越快QT間期間期越短，反之則越長。越短，反之則越長。 測定測定QT間期必