醫(yī)學(xué)課件慢性腎衰竭病人的教學(xué)查房

1、病史介紹3床，高床，高X，女，女，47歲，因歲，因“泡沫尿泡沫尿20年，肌年，肌酐升高酐升高5年，腰酸兩周年，腰酸兩周”于于2013-6-21來我來我院就診，診斷為院就診，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）慢性腎衰竭（尿毒癥期）”，予以保腎、排氮等對癥處理，于予以保腎、排氮等對癥處理，于6-26下午在下午在局麻下行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后密切監(jiān)局麻下行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后密切監(jiān)測體溫、血壓遵醫(yī)囑予以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理測體溫、血壓遵醫(yī)囑予以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理?，F(xiàn)患者生命體征良好，左前臂切口處無滲血，可觸及血管震顫，聽診血管吹風(fēng)樣雜音。生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓維持人體

2、滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)血壓生成腎素、血管緊張素、前列腺素生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血參與造血生成促紅細(xì)胞生成素生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝參與骨代謝促使維生素促使維生素D活化活化腎臟的生理功能腎臟的生理功能排泄功能排泄功能內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能概念慢性腎衰竭慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 簡稱簡稱腎衰，腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特

3、征的臨床綜合征。為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。病因病因常見病因有：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎，糖常見病因有：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、腎小管間質(zhì)尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、腎小管間質(zhì)性疾病，腎血管疾病、遺傳性腎病。性疾病，腎血管疾病、遺傳性腎病。我國最常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎，我國最常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、狼瘡性腎糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等炎、梗阻性腎病、多囊

4、腎等臨床分期分期分期肌 酐 清 除肌 酐 清 除率率mlmin血肌酐血肌酐臨床癥狀臨床癥狀umol/L mg/dl腎功能代償期腎功能代償期50801331771.52.0無癥狀無癥狀腎功能失代償腎功能失代償期期25501864422.15.0輕度貧血，乏力和夜輕度貧血，乏力和夜尿增多尿增多腎衰竭期腎衰竭期10254517075.17.9貧血、消化道癥狀明貧血、消化道癥狀明顯，夜尿增多，可有顯，夜尿增多，可有輕度水電解質(zhì)、酸堿輕度水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂平衡紊亂尿毒癥期尿毒癥期107078.0各種尿毒癥癥狀：明各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、惡心，嘔吐，顯貧血、惡心，嘔吐，水電解質(zhì)、酸堿平衡水電解質(zhì)、酸

5、堿平衡紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中國慢性腎衰竭分期中國慢性腎衰竭分期臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎

6、素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害，個(gè)別壓引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害，個(gè)別可為惡性高血壓。可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性

7、心包炎，后者主心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。壓塞。動(dòng)脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動(dòng)脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。臨床表現(xiàn)(2)(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、貧血：幾乎所有病人均有

8、貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。正色素性貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPOEPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等短等臨床表現(xiàn)(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：血液系統(tǒng)表現(xiàn)：出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下

9、降以及凝血因子減少等小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。有關(guān)。白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善而易發(fā)生感染，透析后可改善 臨床表現(xiàn)(3)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改失眠、注意力不集中等精

10、神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人常麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。臨床表現(xiàn)(4)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。(5)腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿腎

11、性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。臨床表現(xiàn)(6)內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生素、睪丸素

12、及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。長發(fā)育障礙。(7)感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。而血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。(8)代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等血癥和脂代謝異常等 常用護(hù)理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、長

13、期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過多體液過多 與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)。常用護(hù)理診斷/問題活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與WBC功能降低和透析有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善營養(yǎng)狀況有所改善2、維持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡、維持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡3、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清潔潔4、活動(dòng)耐力增強(qiáng)、

14、活動(dòng)耐力增強(qiáng)5、住院期間未發(fā)生感染、住院期間未發(fā)生感染營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理：飲食護(hù)理：合理的飲食調(diào)配不僅能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨(dú)特的作用。 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)病人的GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 熱量：熱量：供給病人足

15、夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同事應(yīng)注意供給富含維生素C和維生素B的失誤營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量改善病人的食欲：改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)休

16、息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢維持與監(jiān)測水平衡：堅(jiān)持維持與監(jiān)測水平衡：堅(jiān)持“量出為入量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄的原則。嚴(yán)格記錄24h出入液量。出入液量。嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫2、每天的體重有無增加，若一天增加0.5kg以上，提示補(bǔ)液過多3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留4、正常中心靜脈壓為610cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示體液過多5、胸部X片血管有無異常，肺充血提示體液潴留6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增

17、高，應(yīng)懷疑體液過多。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)監(jiān)測并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：監(jiān)測并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。2、血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食、血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類3、限制鈉鹽、限制鈉鹽4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢

18、進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及及鈣劑等。鈣劑等。護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù) 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 1、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無水腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿無水腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等素霜等 2、皮膚的護(hù)理：、皮膚的護(hù)理： 避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。 臥床休息最好抬高下肢，增

19、加靜脈回流，以減輕水腫。臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。 囑患者臥床休息時(shí)經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。囑患者臥床休息時(shí)經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。 床單位每天清掃，達(dá)到清潔無渣屑，避免損傷皮膚，觀床單位每天清掃，達(dá)到清潔無渣屑，避免損傷皮膚，觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時(shí)量體察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時(shí)量體溫。溫?；顒?dòng)無耐力活動(dòng)無耐力評估活動(dòng)的耐受情況：評估病人活動(dòng)時(shí)有無疲評估活動(dòng)的耐受情況：評估病人活動(dòng)時(shí)有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無血壓的改勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無血壓的改變?nèi)缡鎻垑荷叩龋灾笇?dǎo)病人控制適當(dāng)?shù)幕钭內(nèi)缡鎻?/p>

20、壓升高等，以指導(dǎo)病人控制適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量。動(dòng)量?；顒?dòng)無耐力活動(dòng)無耐力休息與活動(dòng)：病人應(yīng)該臥床休息，避免過度勞累。休息與活休息與活動(dòng)：病人應(yīng)該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動(dòng)的量視病情而定動(dòng)的量視病情而定1、病情較重或心力衰竭的病人，應(yīng)絕對我床休息，并保持、病情較重或心力衰竭的病人，應(yīng)絕對我床休息，并保持安靜的休息環(huán)境安靜的休息環(huán)境2、能起床活動(dòng)的病人，則應(yīng)鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)，如室內(nèi)散步，、能起床活動(dòng)的病人，則應(yīng)鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)，如室內(nèi)散步，在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼，活在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼，活動(dòng)時(shí)要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應(yīng)立即停止動(dòng)時(shí)要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應(yīng)立即停止3、貧血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，下床時(shí)動(dòng)作要緩慢，以免發(fā)生、貧血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，下床時(shí)動(dòng)作要緩慢，以免發(fā)生頭暈。頭暈。4、對長期臥床病人應(yīng)知道或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，、對長期臥床病人應(yīng)知道或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如屈伸肢體、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時(shí)為病人如屈伸肢體、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時(shí)為病人進(jìn)