科室質(zhì)控檢查內(nèi)容和要求

1、科室質(zhì)控檢查內(nèi)容和要求一、 質(zhì)控檢查內(nèi)容：1、醫(yī)療指標(biāo)：平均住院日、擇期手術(shù)術(shù)前平均占床率、治愈好轉(zhuǎn)率2、核心制度：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、值班和交接班制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫與管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度3、診療操作常規(guī)及規(guī)范程序、臨床路徑：住院及收治指征、手術(shù)指征、有創(chuàng)操作4、醫(yī)師對(duì)患者情況知曉度5、病歷書寫質(zhì)量： 病歷歸檔率、 運(yùn)行病歷、 術(shù)前病歷質(zhì)量 （手術(shù)科室）、出院病歷6、門診質(zhì)量管理7、藥事管理：抗菌藥物合理應(yīng)用、處方書寫8、醫(yī)院感染制度執(zhí)行、報(bào)告情況9、護(hù)

2、理質(zhì)量管理10、 其他二、 質(zhì)控檢查和質(zhì)控本記錄要求1、每?jī)芍苜|(zhì)控組檢查、活動(dòng)記錄1 次。2、質(zhì)控活動(dòng)內(nèi)容包括如上檢查內(nèi)容；質(zhì)控相關(guān)會(huì)議；質(zhì)控工作計(jì)劃、階段總結(jié)。質(zhì)控檢查是針對(duì)全科的質(zhì)量、安全檢查，對(duì)某一制度進(jìn)行特定時(shí)段的全面檢查（有些科室每周僅查1 份病歷，還只是部分內(nèi)容）。例檢查會(huì)診制度，要對(duì)某一時(shí)段全部（至少5 份）會(huì)診記錄進(jìn)行全面檢查，包括會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診記錄、會(huì)診后病程進(jìn)行系統(tǒng)檢查；查運(yùn)行病歷及出院病歷（分別20% 、100%），要檢查全部?jī)?nèi)容，有得分情況，病歷等級(jí)。學(xué)習(xí)、傳達(dá)會(huì)議不屬于質(zhì)控活動(dòng)，不應(yīng)記錄在質(zhì)控本上。3、“檢查內(nèi)容”欄應(yīng)記錄具體的檢查項(xiàng)目，被查醫(yī)師姓名，被

3、查病歷病案號(hào)；重點(diǎn)記錄存在的具體問(wèn)題；要找出具體問(wèn)題，尤其是本科較普遍的問(wèn)題。部分科室，檢查多項(xiàng)內(nèi)容、多份病歷均未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（未查？），而醫(yī)務(wù)處日常檢查發(fā)現(xiàn)存在很多問(wèn)題。檢查的目的是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)，提高科室的質(zhì)量、安全管理水平。4、“采取措施”欄記錄反饋給本人的記錄（最好簽字，以示知曉） ；改進(jìn)的具體措施；效果評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦提出的反饋意見(jiàn)，科主任要認(rèn)真閱讀，記錄“采取措施”并簽字。5、為確?？浦魅瘟私獗究瀑|(zhì)控活動(dòng)情況，請(qǐng)科主任在每頁(yè)“采取措施”欄記錄人處審簽，并提出整改意見(jiàn)。6、每月最后 1 周質(zhì)控檢查，必須科主任親自組織、檢查，必要時(shí)開(kāi)科室質(zhì)控會(huì)議?？蓪①|(zhì)控組會(huì)議情況及質(zhì)控工作階段總結(jié)記錄于質(zhì)控本上，并有科主任簽字。7、記錄要字跡清楚，可辨認(rèn)。要有記錄者簽字。醫(yī)務(wù)科舌脈與證型不符， 整個(gè)治療過(guò)程未體現(xiàn)舌脈好轉(zhuǎn)的記錄， 上級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中未體現(xiàn)中醫(yī)查房記錄， 疑難病例討論未體現(xiàn)出中醫(yī)診治分析， 急診門診中醫(yī)記錄欠缺，中醫(yī)外治項(xiàng)目操作不規(guī)范，外敷方潮濕，保存不合格；敷貼方放置時(shí)間過(guò)久；中醫(yī)會(huì)診記錄登記不完善；理法方藥未分析；患者中藥代煎袋子亂丟棄；未指