疤痕瘤 - 放射治療沙龍

1、東?？h人民醫(yī)院放療科東海縣人民醫(yī)院放療科 劉從斌劉從斌瘢痕瘤發(fā)病機(jī)制瘢痕瘤發(fā)病機(jī)制 瘢痕瘤的形成機(jī)理主要是： 1.組織內(nèi)成纖維細(xì)胞增多和膠原纖維的異常沉積； 2.各種炎性細(xì)胞，細(xì)胞因子、蛋白酶及蛋白多糖等參與了瘢痕瘤的形成。疲痕疙瘩組織病理學(xué)改變疲痕疙瘩組織病理學(xué)改變n光鏡下的特征是:充滿粘蛋白的細(xì)胞外基質(zhì)中有少量的巨噬細(xì)胞、大量的淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞。微血管網(wǎng)比普通的瘢痕組織豐富，膠原纖維圍繞著大量的纖維母細(xì)胞排列紊亂，形成粗大的玻璃樣膠原纖維團(tuán)。纖維團(tuán)外周有小血管呈網(wǎng)狀包繞，這種結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的典型組織學(xué)特性。掃描電鏡和透射電鏡的研究結(jié)果證實(shí):瘢痕組織中血管內(nèi)皮細(xì)胞增生

2、導(dǎo)致多數(shù)微血管閉塞，從而推測(cè)微血管閉塞所造成的局部組織缺氧可能與病理瘢痕組織的發(fā)生有關(guān)生物化學(xué)及免疫學(xué)特征生物化學(xué)及免疫學(xué)特征n增生性瘢痕組織中最基本的生化改變是傷口修復(fù)后期膠原的合成與降解之間失去平衡，膠原的合成過程增加，降解過程減弱，從而導(dǎo)致過量的膠原沉積。體內(nèi)和體外觀察發(fā)現(xiàn)膠原的合成和更新的速度均比正常的瘢痕組織高，表現(xiàn)在增生性瘢痕的脯氨酸一4一羥化酶的活性及膠原mRNA的表達(dá)均增高。在體外對(duì)瘢痕成纖維細(xì)胞培養(yǎng)的研究表明:其前膠原的合成、細(xì)胞內(nèi)脯氨酸一4一羥化酶的活性及纖維結(jié)合素的合成均增高。前膠原I型mRNA的表達(dá)增高(型膠原mRNA的水平不變)，相應(yīng)地瘢痕疙瘩中I:型膠原的比率由正常

3、皮膚的3:1上升到18:1。因此，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中膠原合成酶活性的增高及I型膠原的不成比例性的合成升高，均導(dǎo)致傷口中大量的膠原纖維沉積。細(xì)胞培養(yǎng)顯示:增生性瘢痕和痕痕疙瘩內(nèi)成纖維細(xì)胞透明質(zhì)酸(HA)的合成明顯增多，而透明質(zhì)酸受體密度卻無明顯改變，合成的增多導(dǎo)致了HA的過量沉積。HA不僅可協(xié)同轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)等細(xì)胞因子，也可增加血漿蛋白酶抑制劑與膠原蛋白酶復(fù)合物的穩(wěn)定性，導(dǎo)致膠原蛋白產(chǎn)生增多而降解受抑制有證據(jù)表明局部免疫反應(yīng)在病理性疲痕的形成上起著重要的作用。與正常的皮膚組織相比，盡管增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的IgA、IgM和IgG水平升高，但體液免疫在病理性瘢痕發(fā)生機(jī)制中的作用仍不十分

4、明確。血清中IgM及補(bǔ)體C3、C4的水平多數(shù)報(bào)告增加，但也有報(bào)告不發(fā)生改變。細(xì)胞免疫反應(yīng)系統(tǒng)在傷口的愈合中起著重要的作用，因?yàn)樗纱龠M(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的合成。免疫細(xì)胞化學(xué)研究證實(shí):增生性瘢痕與外周血中的CD3陽(yáng)性T細(xì)胞和CD25陽(yáng)險(xiǎn)細(xì)胞有關(guān)。細(xì)胞因子與瘢痕形成細(xì)胞因子與瘢痕形成n皮膚創(chuàng)面愈合過程受多種細(xì)胞因子的影響。細(xì)胞因子系多功能分子，它作用于靶細(xì)胞影響細(xì)胞的增殖，并調(diào)節(jié)細(xì)胞的多種生物學(xué)功能。在纖維增殖失調(diào)疾病中過量ECM的沉積與局部合成的生長(zhǎng)因子的促纖維形成作用有關(guān)。n1.TGF TGF是TGF家族中最具特征的促纖維化形成物質(zhì)，具有抗炎和促炎雙重活性，兩者失衡將會(huì)導(dǎo)致纖維化。n2.血小板衍生生長(zhǎng)

5、因子(PDGF)；n3.成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)；n4.IL一1；工L一1主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，但也可由創(chuàng)傷部位的成纖維細(xì)胞、血小板、角阮細(xì)胞釋放，其靶細(xì)胞譜及生物學(xué)活性均十分廣泛。n5.胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF一1)；IGF一1最初被發(fā)現(xiàn)在肝臟合成，后發(fā)現(xiàn)人成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板均可釋放IGF一1。n6.TNF是一種多功能細(xì)胞因子，可調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞和角骯細(xì)胞的活性；疤痕瘤疤痕瘤n1.疤痕瘤（疤痕疙瘩）keloid：keloid一詞源于希臘文，意為“爪樣腫瘤”（claw -like tumor).是繼發(fā)于皮膚損傷如創(chuàng)傷 、感染 、 燒 傷或手術(shù)后 以膠原過度沉積于真皮和皮下

6、組織為 特征的皮膚膠原性疾病 。 n2.臨床表現(xiàn)與診斷n 全身各部位均可發(fā)生；n 一定先有皮膚損傷；n 從小的硬粉紅色丘疹到圓（橢）及不規(guī)則質(zhì)硬結(jié)節(jié)，表面不平但光滑，無毛發(fā)生長(zhǎng)，可有破潰、感染。n 可有瘙癢及刺痛，與氣候有關(guān)，惡劣天氣加重。鑒別診斷鑒別診斷n1.疤痕增生n 一般不超過傷口范圍，數(shù)月后可逐漸消失變平。n2.血管瘤n 無皮膚損傷史，質(zhì)軟，B超與CT、MRI可探測(cè)腫塊內(nèi)血管成分.疤痕瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)疤痕瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) n 0級(jí)： 無疤痕增生；n級(jí)： 切口處皮膚微增， 無隆起， 顏色接近正常膚色， 無痛、 癢及功能障礙；n 級(jí)：皮膚疤痕稍隆起， 有色素沉著， 偶有輕度痛、 癢及 （或） 功能障礙

7、； n級(jí)： 皮膚疤痕明顯隆起， 色素沉著， 中重度痛、 癢明顯影響生活。疤痕瘤治療疤痕瘤治療n瘢痕的治療主要采?。簄手術(shù)；n手術(shù)手術(shù)+放療；療效最確切！放療；療效最確切！n壓迫；n檄光；n冷凍；n藥物治療；（口服N-乙酰羥脯氨酸0.1 po q4h；瘢痕內(nèi)注射異搏定至局部變白為止, 每次劑量 2 10mg ,多為 5 mg; 間隔 7 14 d,多為 7 d; 5 次為 1 個(gè)療程；活血化瘀中藥）n激素注射等方法在內(nèi)的綜合治療。疤痕瘤治療療效標(biāo)準(zhǔn)疤痕瘤治療療效標(biāo)準(zhǔn)n治愈： 無疤痕生長(zhǎng)； n顯效： 治療后出現(xiàn)級(jí)疤痕生長(zhǎng)； n有效： 治療后出現(xiàn) 級(jí)疤痕生長(zhǎng)； n無效：治療后出現(xiàn)級(jí)疤痕生長(zhǎng)。瘢痕瘤治

8、療策略與程序瘢痕瘤治療策略與程序nNonradiotherapeutic TreatmentnBesides surgical excision of hyperplastic tissue with cosmetic disfigurement and functional disruptions, it is possible to use a conservative procedure with pressure and silicon bandages, steroids, plant extracts, or steroid injections for smaller lesio

9、ns. In more than 50% of cases, there is local recurrence after exci-sion of keloids alone.nIrradiation OptionsnIndications for irradiation are either demonstrated recurrences postoperatively or a high recurrence risk (e.g., marginal resection borders, wider spread, unfavorable location).* Fibroblast

10、s, esenchymal cells, and inflammatory cells are the target cells.Prophylactic rradiation immediately after excision of the recurrence is most effective. The local recurrence rate after postoperative irradiation is 20% to 25%.nIrradiation is initiated 24 hours after surgery at the latest. 疤痕瘤放射治療歷史疤痕

11、瘤放射治療歷史n 1906年DeBeurman首次采用X線治療瘢痕； n 1933年Howard在外科學(xué)中首次提到X線可使包括瘢痕在內(nèi)的某些疾病獲得緩解。 n 1940年HomanS推薦采用手術(shù)切除瘢痕及放射治療等方法聯(lián)合應(yīng)用治療瘢痕。n 1942年Levitt提出在切除瘢痕手術(shù)的前、后對(duì)病灶區(qū)照射，認(rèn)為效果較單純用術(shù)前照射好。n 1960年Brank等在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出以單次大劑量放射以抑制瘢痕復(fù)發(fā)的建議，但承認(rèn)這種方法可以引起皮膚的某些損害。n 1961年Cosman等認(rèn)為:手術(shù)前、后均采用X線照射與單純手術(shù)后早期照射相比，并沒有更多的優(yōu)越性，因此建議用手術(shù)后早期放射的方法預(yù)防癖

12、痕的復(fù)發(fā)。n 1970年King報(bào)道采用加速器產(chǎn)生的高速電子束對(duì)一組瘢痕疙瘩手術(shù)切除后的病灶進(jìn)行照射，發(fā)現(xiàn)瘢痕術(shù)后預(yù)防性照射的效果明顯好于單純手術(shù)治療組。n 1994年Klumpar亦用電子線或光子束治療一組病例獲得滿意效果，其建議把第一次放射治療時(shí)間提前至術(shù)后24一48小時(shí)。n從50年代起，我國(guó)已有采用X線、射線治療瘢痕的報(bào)道，但效果并不理想，且出現(xiàn)一些并發(fā)癥。70年代以來就很少采用。隨著科技的發(fā)展，從90年代以來，應(yīng)用加速器電子線等治療瘢痕的方法在一些醫(yī)院又逐漸開始并進(jìn)行了一系列研究。瘢痕瘤放射治療機(jī)理瘢痕瘤放射治療機(jī)理n1.瘢痕組織內(nèi)成纖維細(xì)胞核DNA斷裂，引發(fā)細(xì)胞周期阻滯、凋亡或壞死；

13、n2.成纖維細(xì)胞的合成及分泌功能受損；n3.前膠原合成及分泌受阻，瘢痕基質(zhì)合成減；放療方法放療方法n1.近距離放療（內(nèi)放療）：鍶90 貼敷放療或銥192；n2.遠(yuǎn)距離放療（外放療）n 中壓X線（淺層X線治療機(jī) 70150Kv）；非主流n 直線加速器電子線（直線加速器電子線（6Mev)；主流設(shè)備；主流設(shè)備靶區(qū)確定靶區(qū)確定n 1.照射范圍為皮片縫合線兩側(cè)各 1cm；n 2. The target volume is limited to the scar nplus a 1-cm safety margin. Clinical radiation Oncology 3rd Edi t ion Sa

14、rcoma and Benign Disease pag 1400；n3.加1cm油紗或1cm bolus 疤痕瘤術(shù)后游離皮瓣移植放射耐疤痕瘤術(shù)后游離皮瓣移植放射耐受量受量n1.M cCaffary,Devinen i 等均注意到胃及空腸的游離組織瓣對(duì)于TD6100- 6400 術(shù)后放療良好的耐受性。n2.王中和等觀察隨訪了83 塊行術(shù)后放療的組織瓣, 發(fā)現(xiàn)其急性放射遠(yuǎn)低于正常組織, 而遠(yuǎn)期放療副反應(yīng)亦不明顯, 說明常規(guī)劑量(7000cGy)的術(shù)后放療不會(huì)危及游離組織瓣的存活。n3.張陳平等實(shí)驗(yàn)研究：常規(guī)劑量的術(shù)后放療對(duì)于新建毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)的密度和構(gòu)型均無顯著損害作用,。 而大劑量的術(shù)后放療情形

15、下,即使存活的皮瓣, 其血管充血、 擴(kuò)張、 滲出等急性反占有程度明顯加重, 遠(yuǎn)期毛細(xì)血管密度顯著降低, 術(shù)后放療致使皮瓣壞死是多類組織放射損害的綜合結(jié)果, 血管系統(tǒng)的破壞應(yīng)是其病理機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。n實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨床常規(guī)劑量( 7000cGy)的術(shù)后放療, 所有游離組織瓣均能完好地存活,表現(xiàn)出了良好的耐受性; 劑量超過9000cGy 時(shí), 組織瓣出現(xiàn)了水腫、 脫屑、 潰瘍等重度放療反應(yīng), 壞死率達(dá)到 31% 。植皮區(qū)射野皮膚耐受量植皮區(qū)射野皮膚耐受量n1.柯慶華等，皮膚1860Gy,最佳耐受劑量仍不明；n2.田種澤等，術(shù)后10 15 天對(duì)植皮區(qū)開始放療,照射范圍為皮片縫合線兩側(cè)各0. 5 0.

16、7cm, 移植皮片中央避免照射。劑量分割方法: A 組: 600 1 000cGy/ 次, 隔日或單次照射, DT 1 000 1 800 cGy。B 組: 200300cGy /次,隔日照射, DT 1 000 2 000cGy。供皮區(qū)術(shù)后24h 內(nèi)行1 000cGy 單次照射, 照射范圍為切口兩側(cè)各1cm。為提高皮膚劑量, 植皮區(qū)與供皮區(qū)照射野均加0. 5cm石蠟填充。n3.劉 強(qiáng)等，。照射范圍為皮片縫合線兩側(cè)各 1cm, 移植皮片中n央避免照射。電子直線加速器 7MeV電子線進(jìn)行放射治療, 源皮距( SSD)照射, 源皮距為 100cm, 放射總量 DT1500cGy, 每次 300cGy, 隔日一次, 為提高皮膚劑量, 植皮區(qū)照射野墊 1cm 厚的油紗照射。在常規(guī)制作模具的同時(shí), 分別給予兩個(gè)植皮區(qū)中央適形擋鉛。處方劑量與最佳分割處方劑量與最佳分割n1.國(guó)外：The recommended dose is 12 to 25 Gy, typically with 3- to 4-Gy fract