不明原因長期發(fā)熱的臨床分析

1、    不明原因長期發(fā)熱的臨床分析        【摘要】目的探討不明原因長期發(fā)熱（FUO）患兒的病因及診斷方法。方法回顧性地總結(jié)分析符合FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒118例。結(jié)果118例中明確診斷有107例，確診率為90.7%，未能確診11例（9.3%）。確診病例中，感染性疾病33例（30.8%），結(jié)締組織病44例（41.1%），腫瘤及瘤樣病14例（13.1%），其他疾病13例（12.1%），偽裝熱3例（2.8%）。最終確定診斷的方法分別為：血清學(xué)和(或)細(xì)菌學(xué)檢查75例，占70.

2、0%；組織活檢13例，占12.1%；骨髓檢查9例，占8.4%；影像學(xué)檢查7例，占6.5%；肌電、肌酶譜檢查2例，占1.9%；尸檢1例，占0.9%。結(jié)論根據(jù)臨床經(jīng)過和必要的輔助檢查可以明確FUO中的大多數(shù)病例的病因診斷；結(jié)締組織病、感染性疾病及腫瘤性疾病是本組FUO的主要病因?！娟P(guān)鍵詞】發(fā)熱，原因不明診斷回顧性研究 A clinical analysis of fever of unknown originDONG Mei， SUN Xiujing， WEI Min. Department of Pediatrics， Peking Union Medical College Hospital，

3、 Beijing 100730【Abstract】ObjectiveTo investigate the causes and diagnostic methods of fever of unknown origin ?(FUO).MethodsThe clinical data of 118 patients with FUO were analyzed.ResultsThe definite diagnosis was finally made in 107 cases. Among them 33 cases (30.8%) were caused by infectious dise

4、ases; 44 cases (41.1%) were caused by connective tissue diseases. 14 cases (13.1%) were due to tumors and 13 cases (12.1%) were due to other diseases. Three cases (2.8%) had artificial fever. Causes for 11 cases were still unknown after hospitalization.ConclusionMost of the patients with FUO could b

5、e diagnosed according to the clinical course and necessary aided examinations. Connective tissue diseases， infectious diseases and tumoroid diseases were the main causes of FUO in this group.【Key words】Fever of unknown originDiagnosisRetrospective studies不明原因的長期發(fā)熱（FUO）是兒科的疑難病癥，定義為發(fā)熱持續(xù)2周以上，體溫37.51，其病

6、因診斷常常成為困擾兒科醫(yī)師的難題。為探討FUO的病因及診斷方法，我們對(duì)近10年在我科收住的FUO病例進(jìn)行分析，并加以討論，報(bào)告如下。對(duì)象和方法一、對(duì)象選擇從1988年7月1日1998年6月30日在我科收住并符合FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒118例。118例中男63例，女55例；平均年齡8.7歲（9個(gè)月15歲），平均熱程8.6個(gè)月（15天9年）。本組患兒均以FUO為入院診斷。二、方法回顧性地分析入選對(duì)象的病因及確診的最終診斷方法。結(jié)果一、確診病例的最終診斷方法118例中根據(jù)臨床過程和有關(guān)檢查明確診斷107例。獲得確診的最終診斷方法：血清學(xué)和(或)細(xì)菌學(xué)檢查75例，占70.0%；組織活檢13例，占12.1

7、%；骨髓檢查9例，占8.4%；影像學(xué)檢查7例，占6.5%；肌電、肌酶譜檢查2例，占1.9%；尸檢1例，占0.9%。二、病因分類（表1）表1118例不明原因長期發(fā)熱患兒的病因分類病因例數(shù)病因例數(shù)感染性疾病33腫瘤性疾病14EB病毒感染14淋巴瘤6呼吸道感染12白血病4結(jié)核感染2神經(jīng)母細(xì)胞瘤3傷寒2椎管內(nèi)腫瘤1感染性心內(nèi)膜炎2其他疾病13CMV感染1壞死性淋巴結(jié)炎4組織細(xì)胞增生癥3結(jié)締組織病44先天性免疫缺陷2STILL病22脂膜炎1少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其他型10潰瘍性結(jié)腸炎1全身性紅斑狼瘡8?腎性尿崩致脫水熱1皮肌炎2藥物熱1風(fēng)濕熱1偽裝熱3多形性紅斑1未明確診斷11在明確診斷的病例中，感染性疾病

8、占30.8%，平均熱程1.0個(gè)月（15天2.5個(gè)月）。其中EB病毒感染14例，占感染性疾病的42.4%，經(jīng)血嗜異凝集試驗(yàn)及特異抗體測(cè)定確診。14例中，男8例，女6例，平均年齡10歲（614歲），平均熱程40天（2065天）。臨床表現(xiàn)有頸淋巴結(jié)腫大8例，占57%；咽峽炎9例，占64%；肝脾腫大5例，占36%；皮疹5例，占36%；EB抗衣殼抗原抗體IgM（VCA/IgM）陽性11例，占79%；血嗜異凝集試驗(yàn)陽性7例，占50%；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高5例，占36%，白細(xì)胞升高5例，占36%。入院前均經(jīng)兩種以上抗生素治療無效。其次為呼吸道感染12例，平均年齡7.9歲（214歲），平均熱程1.3個(gè)月

9、（0.54個(gè)月）。其中上呼吸道感染4例，鏈球菌感染后狀態(tài)7例，支原體肺炎1例。感染性疾病中另有結(jié)核2例，均有密切的結(jié)核病接觸史。傷寒2例，其中1例發(fā)病10天內(nèi)，查血肥達(dá)試驗(yàn)陰性，因除發(fā)熱外無其他癥狀故未再復(fù)查，以至40余天入我院時(shí)復(fù)查才確診。非感染性疾病占69.2%，平均熱程12.9個(gè)月（15天9年），其中結(jié)締組織病44例（41.1%），幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身型（STILL?。?2例，占結(jié)締組織病的50%。22例中男14例，女8例；平均熱程1年7個(gè)月（15天9年），平均年齡8歲5個(gè)月（1歲8個(gè)月13歲），均有關(guān)節(jié)痛、皮疹及白細(xì)胞>10×109/L，其中50%的患兒白細(xì)胞>2

10、0×109/L，淋巴結(jié)腫大9例，肝脾腫大6例，心包積液1例，血清自身抗體陰性，抗生素治療無效，經(jīng)除外其他疾病后確診，潑尼松及非甾體類消炎藥治療有效。腫瘤及瘤樣病14例（13.1%），其中男女各7例，平均年齡7歲8個(gè)月（2歲2個(gè)月14歲），平均熱程5個(gè)月（15天1年8個(gè)月）。臨床表現(xiàn)中有進(jìn)行性貧血11例，明顯淋巴結(jié)腫大6例，肝脾腫大9例，肢痛及關(guān)節(jié)痛5例。8例在外院進(jìn)行過骨穿刺及淋巴結(jié)活檢，其中3例淋巴瘤經(jīng)多次骨穿刺及淋巴結(jié)活檢仍未確診。1例神經(jīng)母細(xì)胞瘤男孩4歲，因腿疼按結(jié)締組織病用激素及非甾體類消炎藥治療半年無效，后經(jīng)影像學(xué)及骨穿確診。其他疾病13例（12.1%），其中壞死性淋巴結(jié)炎

11、4例，經(jīng)淋巴結(jié)活檢確診。此4例中男女各2例；平均年齡12.5歲（1114歲），平均熱程42天（20天2個(gè)月），均有頸淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞低于6.0×109/L，其中3例低于3.0×109/L。1例用激素治療后退熱，其余3例自行退熱。3例組織細(xì)胞增生癥均為4歲以下年幼兒，有極度肝脾腫大及中、重度貧血。3例分別經(jīng)淋巴結(jié)活檢、骨穿刺及尸檢確診。3例偽裝熱，女1例，男2例；年齡1213歲；熱程13個(gè)月。臨床表現(xiàn)食欲好，精神佳，夜間不發(fā)熱；各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果正常；抗生素治療無效。經(jīng)嚴(yán)密觀察體溫并除外其他疾病后確診。未明確診斷11例，占9.3%。其中3例住院時(shí)間過短，未能全面檢查；3例擬診

12、結(jié)締組織病，但因?qū)嶒?yàn)室證據(jù)不足，故未予治療，熱退后出院；3例一般化驗(yàn)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，自行熱退；2例懷疑肝病，因家長拒絕肝穿刺而未能確診。討論本組118例FUO患兒明確診斷率為90.7%，稍高于國外報(bào)道2。國內(nèi)外報(bào)道均認(rèn)為感染性疾病是兒童FUO的主要病因3。Dechovitz 1968年報(bào)道，占FUO的45%，1994年Chantada等2報(bào)道為36%，而且主要是呼吸道感染。本組感染性疾病雖居第二位，但檢出率與國外相似，其中EB病毒感染占首位。EB病毒感染是小兒FUO的常見病因，臨床表現(xiàn)除發(fā)熱外還有咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大、外周血白細(xì)胞升高及異形淋巴細(xì)胞升高（發(fā)病2周內(nèi)），檢測(cè)抗VCA

13、/IgM能輔助診斷，血嗜異凝集試驗(yàn)有診斷價(jià)值4。在感染性疾病診斷中應(yīng)首先除外傷寒、結(jié)核等疾病。近年來，由于抗生素的廣泛應(yīng)用使小兒傷寒的臨床表現(xiàn)變得不典型。本組1例因無典型臨床表現(xiàn)而未能隨訪血肥達(dá)試驗(yàn)，以致發(fā)病40天仍未確診。近10年結(jié)核感染在成人和兒童中均有上升趨勢(shì)，密切的結(jié)核病接觸史是小兒患結(jié)核病的重要特點(diǎn)，本組2例結(jié)核患兒均具備此點(diǎn)。結(jié)締組織病在本組病因中占首位。此類病因缺乏特異的臨床表現(xiàn)，故早期經(jīng)常不能被診斷。Citera等5認(rèn)為STILL病是兒童期結(jié)締組織病中引起FUO的最常見的原因，其主要臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、淋巴結(jié)及肝脾腫大、血沉快、外周血白細(xì)胞明顯升高，抗核抗體及類風(fēng)濕因

14、子陽性者少見，診斷需要發(fā)熱及關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)6周，并除外其他病因，還應(yīng)注意STILL病可能會(huì)發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他結(jié)締組織病，故應(yīng)長期隨訪。腫瘤及瘤樣病在兒童FUO中占有一定比例，在本組占13.1%。因其嚴(yán)重危害兒童生命，故更需引起重視。此類病早期常不易診斷6，尤以不典型的淋巴瘤診斷更為困難，本組3例淋巴瘤經(jīng)外院多次骨穿刺及活檢未能確診。分析本組臨床特點(diǎn)，79%有進(jìn)行性加重的貧血，43%有明顯淋巴結(jié)腫大，64%有肝脾腫大，故對(duì)FUO伴有貧血、淋巴結(jié)及肝脾腫大患兒應(yīng)及時(shí)骨穿及淋巴結(jié)活檢，必要時(shí)需多次重復(fù)檢查才能確診。對(duì)有肢痛的年幼患兒，應(yīng)考慮除外神經(jīng)母細(xì)胞瘤。壞死性淋巴結(jié)炎是近年發(fā)現(xiàn)的兒童FUO

15、的病因7，此癥是一種免疫反應(yīng)性疾病。臨床以淋巴結(jié)腫大（與發(fā)熱同步）、白細(xì)胞減少為主癥。組織學(xué)以淋巴結(jié)內(nèi)廣泛凝固性壞死伴組織細(xì)胞反應(yīng)增生而無中性粒細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)，抗生素治療無效，診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及淋巴結(jié)活檢。在兒童FUO診斷中應(yīng)提高對(duì)此癥的認(rèn)識(shí)。其他一些少見病，如：潰瘍性結(jié)腸炎，腎性尿崩癥等都能引起長期發(fā)熱，可分別根據(jù)伴隨的癥狀進(jìn)行相應(yīng)的檢查而確診。最后，診斷中應(yīng)注意青少年心理問題，防止漏診偽裝熱。作者單位：100730北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院兒科參考文獻(xiàn)1吳瑞萍，胡亞美，江載芳，主編.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996. 264-266.2Chan

16、tada G， Casak S， Plata JD， et al. Children with fever of unknown origin in Argentina: an analysis of 113 cases. Pediatr Infect Dis J， 1994， 13: 260-263.3Michael LM， Ilona S， Ram Y， et al. Fever of unknown origin. Pediatr Clin North Am， 1995， 42: 999-1015.4李祥民.兒童EB病毒感染的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊(cè)，1986，13：154-158.5Citera G， Espada G，