“零牽拉概念運(yùn)用于顯微手術(shù)切除中央回區(qū)凸面腦膜瘤

1、“零牽拉”概念運(yùn)用于顯微手術(shù)切除中央回區(qū)凸面腦膜瘤            【關(guān)鍵詞】  中央回區(qū)凸面腦膜瘤      【摘要】 目的 提高中央回區(qū)凸面腦膜瘤的手術(shù)效果。方法 應(yīng)用顯微手術(shù)切除中央回區(qū)凸面腦膜瘤18例，術(shù)前均行CT、MRI、DSA檢查，了解腫瘤的血供、腦膜瘤與中央溝靜脈的位置關(guān)系及瘤周靜脈回流情況。采用微導(dǎo)管技術(shù)超選擇腫瘤頸外供血?jiǎng)用}注射PVA顆粒阻斷頸外供血后，立即手術(shù)。術(shù)中采用“零牽拉”概念，絕對(duì)不牽拉腦組織

2、，顯微鏡下囊內(nèi)分塊切除腫瘤，直至全切腫瘤;部分病例使用電磁刀輔助手術(shù)，注意保護(hù)中央溝靜脈、其他代償回流靜脈。結(jié)果 腫瘤全切除18例，無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后原有功能障礙均有顯著改善。結(jié)論 “零牽拉”概念運(yùn)用于顯微手術(shù)切除中央回區(qū)凸面腦膜瘤可提高手術(shù)療效，減少腦重要功能區(qū)的損傷，減少并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。關(guān)鍵詞 中央溝靜脈 腦膜瘤 顯微外科手術(shù) 微侵襲“Zero-Retraction”Concept in microsurgical reseltion of convexity meningiomas of central gyrus Pan Yaohua，Xiong Wenhao，Li Xia

3、oxiong，et al.Department of Neurosurgery，Renji Hospital Affiliated to Shanghai NO.2Medical University，Shanghai，200001. 【Abstract】 Objective To improve the operative outcome of convexity meningioma of central gyrus.Methods Eighteen patients with convexity meningiomas of central gyrus were treated with

4、 microsurgery.CT，MRI andDSA were done in all18cases pre-operatively for evaluation of arterial supply to the tumor，relationship between tumor and Rolandic vein and draining veins of the tumor.We do the surgery immdiately after the embolization of arterial supplies of external carotid artery by injec

5、tion of polyvinyl alcohol particles through superselective microcatheter.The concept of“zero-retraction”was used in sugery to guarantee non-retraction on the brain.The tumors were resected piece bypiece through the microscope until total resection.Some of cases were assisted by electromagnetic field

6、 system during the surgery.Rolandic vein and other draining veins were intensively protected.Results Total resection was achieved in all cases.There is no mortality in this group.The neurological function of the patients was obviously improved after sugery.Conclusion “zero-retraction”concept used in

7、 the microsurgical resection of convexity meningiomas in central gyrus may improve the curative effect，decrease injury of major functional areas of brain，reduce the complications and improve the survival outcome.Key words rolandic vein meningioma microsurgery minimally invasive 中央回區(qū)是腦膜瘤的好發(fā)部位之一，因位于腦的

8、重要功能區(qū)，術(shù)前患者均有不同程度的肢體功能障礙，腫瘤血供豐富，術(shù)中牽拉或損傷周圍腦組織均可造成患者暫時(shí)或永久的功能障礙。對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)師，如何使凸面腦膜瘤患者術(shù)后完整無(wú)缺地恢復(fù)敏捷，仍是一個(gè)挑戰(zhàn) 1 。隨著顯微神經(jīng)外科的進(jìn)展，術(shù)中采用對(duì)腦組織的“零牽拉”，注意保護(hù)周圍的腦組織及引流靜脈，可取得良好手術(shù)效果。我們收集2001年1月2003年1月采用“零牽拉”顯微手術(shù)切除中央回區(qū)巨大腦膜瘤18例，取得良好效果，報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組男8例，女10例。年齡2870歲，平均45歲。病程5月2年，其中10例為筆者2001年1月2001年7月在英國(guó)牛津大學(xué)Radeliffe Imf

9、irmary收集。腫瘤均位于中央回區(qū)，直徑37cm，平均4.5cm。腫瘤跨中央溝靜脈12例，將中央溝靜脈擠向前或后方6例。癥狀與體征:頭痛、嘔吐、視乳頭水腫5例，癲癇發(fā)作1例，偏癱16例，其中肌力級(jí)2例，級(jí)5例，5例，級(jí)4例，偏側(cè)感覺(jué)障礙14例，病理征陽(yáng)性7例。1.2 影像學(xué)資料 顱骨照片8例，有顱骨破壞征象2例，局部顱骨增生5例。頭顱CT檢查18例，呈中央回區(qū)等或高密度類圓形影、邊界清晰、強(qiáng)化明顯、周圍有不同程度水腫區(qū)，部分伴局部顱骨增生。18例均行頭顱MRI檢查，病變多呈等T1或稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2或稍長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界清、強(qiáng)化明顯、周圍見(jiàn)水腫信號(hào)。術(shù)前DSA檢查18例，顯示主要由頸外動(dòng)脈供血5

10、例，頸內(nèi)、外動(dòng)脈雙重供血13例，均有腫瘤染色，腫瘤跨中央溝靜脈12例，將中央溝靜脈擠向前或后方6例。1.3 術(shù)前頸外動(dòng)脈超選栓塞 手術(shù)當(dāng)天，局部麻醉或輔加神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉下，使用數(shù)字減影血管造影技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘和造影導(dǎo)管，根據(jù)病變部位選擇性造影，并進(jìn)一步行頸外動(dòng)脈造影，了解頸外動(dòng)脈供血情況及具體的腫瘤供血?jiǎng)用}，然后換入5F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)強(qiáng)生公司），行微導(dǎo)管（Fastracker10，18，美國(guó)Target Therapeutics公司）超選擇插管，分別至腦膜中動(dòng)脈主干、顳支、額支、顳淺動(dòng)脈內(nèi)，超選微導(dǎo)管造影，注入150250m聚乙烯醇顆粒（polyvinyl alcoh

11、ol particles，PVA顆粒，美國(guó)Target Therapeutics公司）與造影劑混合成懸液，在透視下用1ml針筒經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入。注射時(shí)緩慢少量并反復(fù)造影，當(dāng)出現(xiàn)血流明顯減慢、停滯或反流以及顱內(nèi)外循環(huán)危險(xiǎn)吻合，特別是眼動(dòng)脈有顯影時(shí)，即停止注射。如另有供血?jiǎng)用}可再行超選插管栓塞，直至頸外動(dòng)脈造影腫瘤染色消失，術(shù)中盡量保留頸外動(dòng)脈分支主干，栓塞結(jié)束后即行腫瘤切除。1.4 手術(shù)方法 本組病例均采用顯微外科技術(shù)切除腫瘤，具體方法是:（1）手術(shù)切口要求足夠顯露腫瘤;（2）沿腫瘤邊緣切開(kāi)硬腦膜，先采用瘤內(nèi)、分塊切除方法，逐步縮小腫瘤體積后再分離腫瘤包膜與正常腦組織之間的蛛網(wǎng)膜，電灼進(jìn)入腫瘤內(nèi)

12、的血管，絕對(duì)避免牽拉腦組織，尤其是腦壓板的不必要的牽拉。如腫瘤血供豐富，可采用電磁刀切割和止血;（3）嚴(yán)格保護(hù)好中央溝靜脈，因腫瘤和靜脈即腦組織之間存在蛛網(wǎng)膜，一般都能在顯微鏡下將其剝離出來(lái)，對(duì)瘤周代償回流的粗大靜脈亦要小心保護(hù);（4）腫瘤組織切除后被腫瘤侵犯的腦膜去除后用補(bǔ)片縫合修補(bǔ);（5）如顱骨被腫瘤侵犯，可根據(jù)侵犯的程度用電刀電灼或直接用鈦網(wǎng)替代，做到Simpson級(jí)切除腦膜瘤。2 結(jié)果本組18例中，腫瘤全切除18例（按Simpson分級(jí)級(jí)18例），無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后暫時(shí)性偏癱加重1例，出院時(shí)恢復(fù)正常，余17例術(shù)后肌力較術(shù)前有不同程度好轉(zhuǎn)，肌力均較術(shù)前提高級(jí)以上，術(shù)后3天內(nèi)完全好轉(zhuǎn)8例，術(shù)

13、后7天內(nèi)好轉(zhuǎn)10例;偏側(cè)感覺(jué)障礙較術(shù)前不同程度改善，恢復(fù)較肌力慢，其中術(shù)后3天內(nèi)完全好轉(zhuǎn)3例，術(shù)后7天內(nèi)完全好轉(zhuǎn)15例。病理報(bào)告:內(nèi)皮細(xì)胞型3例、纖維細(xì)胞型8例、砂粒體型3例、過(guò)渡細(xì)胞型2例、混合型2例。3 討論腦膜瘤血供可由頸外動(dòng)脈供應(yīng)，也可由頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)供應(yīng)，由于腫瘤血供豐富，常給手術(shù)帶來(lái)困難甚至影響腫瘤全切除。術(shù)前應(yīng)用頸外動(dòng)脈超選腫瘤供應(yīng)血管栓塞能大大減少腫瘤血供，減少術(shù)中出血和并發(fā)癥。自從Manelfe 2 在1973年施行第一例腦膜瘤的術(shù)前栓塞，目前腦膜瘤的術(shù)前栓塞已被大量地運(yùn)用于臨床，其中PVA顆粒栓塞最為常用。術(shù)前栓塞的要點(diǎn):（1）術(shù)中微導(dǎo)管盡量超選入所要栓塞的供應(yīng)動(dòng)脈

14、，防止栓塞其他非供應(yīng)動(dòng)脈而引起的頭皮壞死等并發(fā)癥;（2）術(shù)中注入PVA和顯影劑的混合物時(shí)，速度要緩慢，并應(yīng)不斷重復(fù)導(dǎo)引導(dǎo)管造影，當(dāng)出現(xiàn)血流明顯減慢、停滯或反流以及顱內(nèi)外循環(huán)危險(xiǎn)吻合，特別是眼動(dòng)脈有顯影時(shí)，即停止注射。本組有1例栓塞術(shù)中造影發(fā) 現(xiàn)腦膜中動(dòng)脈通過(guò)篩前動(dòng)脈與眼動(dòng)脈交通（術(shù)前不顯影），立即停止栓塞手術(shù);（3）因?yàn)?lt;100m的PVA微粒，可能會(huì)通過(guò)頸內(nèi)-外的吻合支，而被一些醫(yī)師所禁用 3 。隨著顯微外科技術(shù)和微侵襲概念的發(fā)展，對(duì)正常腦組織的保護(hù)和降低術(shù)中的牽拉，已越來(lái)越被神經(jīng)外科手術(shù)者所重視。所謂“微侵襲概念”不僅是手術(shù)損傷小，手術(shù)切口小，而且要求術(shù)中盡量將正常神經(jīng)組織的損傷降到最低 4 。位于中央回區(qū)的腦膜瘤，目前切除率能達(dá)到100%，但術(shù)后造成臨時(shí)性或永久性的功能障礙等并發(fā)癥較多，這與術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉和引流靜脈的損傷有關(guān)。因此，提出術(shù)中對(duì)腦組織的“零牽拉”概念是十分必要的，術(shù)中在顯微鏡下操作完全能做到不牽拉腦組織，只有這樣才能使手術(shù)的創(chuàng)傷降到最低。本組采用“零牽拉”概念切除中央回區(qū)腦膜瘤，如手術(shù)操作順利術(shù)后就能使功能障礙明顯改善。中央回區(qū)的腦膜瘤手術(shù)除了絕對(duì)不牽拉腦組織