循證醫(yī)學(xué)考試重點(diǎn)

1、.循證醫(yī)學(xué) (EBM) ：有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)并參酌個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)歷和人們的價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐。核心思想：最佳證據(jù)、患者的價(jià)值取向、具體的醫(yī)療環(huán)境。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五部曲”：確定擬弄清的臨床問(wèn)題檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)應(yīng)用最佳成果于臨床決策總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力PICOS 原則：P 指特定的患病的人群I 干預(yù) C 對(duì)照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施O 結(jié)局 S 研究設(shè)計(jì)檢索和收集證據(jù)的基本步驟：分析提出的臨床問(wèn)題 選擇檢索方式與數(shù)據(jù)庫(kù) 制定檢索策略 判斷評(píng)估檢索到的證據(jù) 再次檢索檢索式：布爾邏輯檢索 (AND 、OR、NOT)位置運(yùn)算符 (WITH 、NEAR 、IN

2、) 范圍運(yùn)算符 (、共 6 個(gè)).截詞檢索 (包括截詞符 * 和通配符 ?)優(yōu)先檢索 ()NOTAND NEAR WITH OR)限定字段檢索：字段標(biāo)識(shí)符即字段名詞即字段釋義證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素：真實(shí)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)、臨床意義的嚴(yán)格評(píng)價(jià)、臨床適用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)真實(shí)性評(píng)價(jià)的角度：研究設(shè)計(jì)的因素研究對(duì)象的因素觀測(cè)結(jié)果的因素資料的收集與整理的因素系統(tǒng)分析的因素評(píng)價(jià)臨床意義的效果指標(biāo)：1.事件發(fā)生率：例如痊愈率，有效率，殘疾率，病死率，藥物不良反應(yīng)率，發(fā)病率，患病率等等。這些事件在不同的組別則分別表示為：實(shí)驗(yàn)組事件發(fā)生率 (EER)對(duì)照組事件發(fā)生率 (CER)預(yù)期事件發(fā)生率 (PEER)：即如果患者在不接受任

3、何治療的情況下，延期事件發(fā)生的概率。.2.絕對(duì)危險(xiǎn)降低率 (ARR) ：即實(shí)驗(yàn)組的事件發(fā)生率與對(duì)照組的事件發(fā)生率的絕對(duì)差值。例如：實(shí)驗(yàn)組病死率 10%，對(duì)照組為 15%，則 ARR | 10%-15% | 5%3.相對(duì)危險(xiǎn)降低率 (RRR)：即為 ARR 被 CER 去除所得的商數(shù)值的例如： RRR(CER EER)/CER(0.150.10)0.1533%4.預(yù)防一例不良事件的發(fā)生需要治療的總例數(shù)(NNT)例如：應(yīng)用溶栓療法治療急性心肌梗死患者需要65 例，才可取得防止一例死亡的效果， NNT 1/ARR5.絕對(duì)危險(xiǎn)增高率 (ARI): 常用于表示試驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)生藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重事件發(fā)生

4、率的絕對(duì)差值， AEI EERCER(%)6.相對(duì)危險(xiǎn)增高率 (RRI): 即為 ARI 被 EER去除所得商值的百分率： RRI (EERCER)/EER7.治療多少例患者才發(fā)生一例副作用(NNH),NNH 1/ARI8.相對(duì)危險(xiǎn)度 (RR)：用于觀測(cè)某種危險(xiǎn)因素暴露組事件發(fā)生率的比值比，其用于前瞻性的對(duì)照研究，通常RR2 方有臨床意義9.比值比 (OR)：用于回顧性病例對(duì)照研究或系統(tǒng)評(píng)價(jià)中表示暴露組與非暴露組事件發(fā)生比值的相對(duì)比，其意義與RR 相近10.可信區(qū)間 (CL) ：為了有助于判斷上述指標(biāo)的真實(shí)范圍，應(yīng)用有關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法， 計(jì)算相應(yīng)的 95%的可信區(qū)間， 其分布范圍越窄， 其精度越

5、高。11.有關(guān)診斷性實(shí)驗(yàn)臨床意義的評(píng)價(jià)指標(biāo)：敏感度，特異度，準(zhǔn)確度，.陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值等干預(yù)效果測(cè)試的指標(biāo)正效負(fù)效1.事件率 (ER)：事件率 (ER)：不良反應(yīng)率有效、治愈率等2.絕對(duì)危險(xiǎn)降低絕對(duì)危險(xiǎn)增高率 (ARI)率(ARR)3.相對(duì)危險(xiǎn)降低相對(duì)危險(xiǎn)增高率 (RRI)率(RRR)4.預(yù)防一例不良治療多少例患者才發(fā)生一例副作用(NNH)事件的發(fā)生需要治療的總例數(shù)(NNT)診斷性試驗(yàn)常用指標(biāo)：1.敏感度 (SEN)：診斷性實(shí)驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性的病例，在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“有病”的病例中所占的比例，稱敏感度。敏感度越高，則假陰性的病例越少，有助于篩查相應(yīng)的疾病。SENa/(a+c)2.特異度 (S

6、PE)：診斷性實(shí)驗(yàn)檢測(cè)為陰性的病例， 在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“無(wú)病”的病例中所占的比例，稱特異度。特異度越高，則假陽(yáng)性的病例越低，特別有助于確定診斷。SPEd/(b+d)3.患病率 (PREV)：經(jīng)診斷性實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的全部病例中，真正“有病”患.者所占比例， PREV(a+c)/(a+b+c+d)4.陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 (+PV) ：診斷性實(shí)驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性的全部病例中，用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“有病”病例所占的比例。+PVa/(a+b)5.陽(yáng)性似然比 (+LR) ：診斷性實(shí)驗(yàn)中，真陽(yáng)性在“有病”患者中的比例與假陽(yáng)性在“無(wú)病”例數(shù)中比例的比值，稱陽(yáng)性似然比。表明診斷性試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)患病與不患病機(jī)會(huì)的比值，比值越大則患病的概率越大

7、。+LR a/(a+c)÷ b/(b+d) SEN/(1-SPE)假設(shè)性檢驗(yàn)的方法：1 基本思想：把握“小概率事件在一次抽樣試驗(yàn)中是幾乎不可能發(fā)生”的原理2 步驟：建立假設(shè)、選用單側(cè)或雙側(cè)檢驗(yàn)，確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)選擇適當(dāng)檢驗(yàn)方法，計(jì)算統(tǒng)計(jì)量確定 p 值并做出推斷結(jié)論3 注意事項(xiàng)：使用兩個(gè)前提通過(guò)對(duì)樣本的分析去推斷總體各樣本資料對(duì)其總體應(yīng)界良好的代讀性不能判斷差別的大小結(jié)論不能絕對(duì)論方法與科技設(shè)計(jì)、資料分布特征有關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)：是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)， 進(jìn)行定

8、性或定量合成，得出可靠的綜合結(jié)論，同時(shí)，隨著新的臨床研究結(jié)果的.出現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)更新特征敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的問(wèn)題涉及的范圍常較廣泛常集中于某一臨床問(wèn)題原始文獻(xiàn)來(lái)源常未說(shuō)明，不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說(shuō)明有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)常未說(shuō)明，有潛在偏有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)倚原始文件的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法結(jié)果的合成多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷有時(shí)遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新未定期更新定量根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新單個(gè)試驗(yàn)質(zhì)評(píng)要點(diǎn)評(píng)價(jià)工具1.RCT 的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具： Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具2.觀察性研究評(píng)價(jià)工具： NOS 量表（ 1）隊(duì)列研究（ 2）病例對(duì)照

9、研究（3）橫斷面研究： AHRQ 清單3.非隨機(jī)試驗(yàn)性研究評(píng)價(jià)工具：MINORS 量表4.診斷性研究評(píng)價(jià)工具：QUADAS-2 工具5.動(dòng)物性實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)工具：CAMARADES 清單.mate 分析觀察樹(shù)的指標(biāo)相對(duì)危險(xiǎn)度 RR比值比 OR絕對(duì)危險(xiǎn)度 AR均數(shù)差值 MD標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值SMDmeta 分析的實(shí)質(zhì) :計(jì)算平均值的方法 (加權(quán)平均數(shù) ) 通過(guò)評(píng)估平均值來(lái)估計(jì)共同療效利用所有可得的資料從而增加估計(jì)的準(zhǔn)確性。異質(zhì)性檢驗(yàn) (meta 分析前必要工作 ):meta 分析盡管制定了嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)， 最大限度地控制了異質(zhì)性來(lái)源。 但由于一些潛在混雜因素依然存在， 如研究對(duì)象， 設(shè)計(jì)方案以及

10、統(tǒng)計(jì)分析模型上的差異等，均可導(dǎo)致異質(zhì)性，若此時(shí)將結(jié)果強(qiáng)行合并在一起，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。因此， meta 分析之前，應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，并根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，來(lái)決定是否估計(jì)合并效應(yīng)量 ;若異質(zhì)性過(guò)于明顯，則應(yīng)探討異質(zhì)性的來(lái)源并進(jìn)行相應(yīng)處理。異質(zhì)性檢驗(yàn)方法主要有： Q 檢驗(yàn)法與目測(cè)圖形法等。 Q 檢驗(yàn)法的無(wú)效假設(shè)為所有納入研究的效應(yīng)量均相同（即 H0:1=2=k），則Q 定義為 :Q=wi( i- 平均 )2，平均 =Wii/ Wi, 進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為Q=(i=1k)Wi i2 (Wii)2/Wi 其中 Wi 為第 i 個(gè)研究的權(quán)重值。i 為第 i 個(gè)研究的效應(yīng)量， 平均為合并效應(yīng)量。 k 為納入的研.究

11、個(gè)數(shù)。 Q 服從于自由度為k-1 的 2分布。若 Q2(1-)下標(biāo)，則 P，表明納入研究間的效應(yīng)量存在異質(zhì)性，可進(jìn)一步計(jì)算異質(zhì)指數(shù) I2=Q-(k-1)/Q*100%, 定量描述異質(zhì)程度。 (I2檢驗(yàn)前必須計(jì)算 Q值)。異質(zhì)性 :由于納入同一個(gè)meta 分析的所有研究都存在差異，因此將meta 分析中不同研究間的各種變異稱之為異質(zhì)性。異質(zhì)性分類 :臨床異質(zhì)性，方法學(xué)異質(zhì)性，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。Forest圖(森林圖 ):是以 OR 及其 95%可信區(qū)間繪制而成，橫坐標(biāo)為效應(yīng)量尺度，以 O 為中心 (對(duì)于 OR 或 RR 則以 1 為中心 )，縱坐標(biāo)為原始文獻(xiàn)的編號(hào)，按照一定的順序?qū)⒏鱾€(gè)研究結(jié)果依次繪制到圖。森林圖可用于描述每個(gè)研究的結(jié)果及其特征， 展示研究間結(jié)果的差異情況。當(dāng)研究 RR/OR 的 95%CI 包含了 1，即在森林圖中其 95%CI 的橫線與無(wú)效豎線相交時(shí)，可認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組 /觀察組發(fā)生率與對(duì)照組發(fā)生率相等，實(shí)驗(yàn) /觀察組暴露因素?zé)o效。當(dāng) RR/OR1(或其對(duì)應(yīng)的 95%CI 上、下限均 1 時(shí))即在森林圖中其對(duì)應(yīng)的 95%CI 橫線不與無(wú)效豎線相交，且該橫線落在無(wú)