心絞痛臨床路徑表單

1、.'二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10 ： I20.0/20.1/20.9）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14 天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)心內(nèi)科時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間住院第 1 天（ 0 30 分鐘）住院第 2/3 天（術(shù)前準(zhǔn)備） 完成病史采集與體格檢查 日常查房，完成病程記錄 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入 病情的評(píng)價(jià)，交待病情方案主 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房：明確診斷，制

2、訂診療方案要 完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)診 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)癥和禁忌癥，立即口服阿斯匹林及氯吡格療險(xiǎn)，簽署知情同意書、授權(quán)委托書（必要雷（有禁忌除外）活時(shí)）動(dòng) 開始常規(guī)治療 檢查抗血小板藥物劑量 PCI 術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑 術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑 :心內(nèi)五科不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)心內(nèi)五科不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) I 級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 I 級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 低鹽低脂飲食 陪人一名 陪人一名 臥床 臥床 持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè) 持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè) 低流量吸氧 低流量吸氧 低分子肝

3、素 低分子肝素 腸溶阿司匹林 腸溶阿司匹林 氯吡格雷聯(lián) 氯吡格雷聯(lián)重 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI/ARB ACEI/ARB點(diǎn) 鈣拮抗劑 鈣拮抗劑 調(diào)脂治療 調(diào)脂治療醫(yī) 硝酸酯類藥物 硝酸酯類藥物 通便藥 通便藥囑 鎮(zhèn)靜藥物 安定類藥物 抗心律失常藥物 抗心律失常藥物 靜脈用藥單硝酸異山梨酯 靜脈用藥單硝酸異山梨酯 其他靜脈用藥其他疾病的相關(guān)藥物治療 其他靜脈用藥 其他疾病的相關(guān)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 阿斯匹林 0.3g+ 氯吡格雷 0.3g （入院30 分臨時(shí)醫(yī)囑：鐘內(nèi)） 擬明日行冠脈造影支架置入術(shù) 血常規(guī) +凝血常規(guī) 明早禁食水 尿常規(guī) 備皮 大便常規(guī)

4、+潛血 造影劑皮試 急診生化 血清心肌損傷標(biāo)記物;.' 生化全項(xiàng)（或肝腎功能、血糖、血脂） 免疫八項(xiàng) +HIV 抗體 急心電圖 胸片 超聲心動(dòng)圖 必要時(shí)檢查：腦鈉肽、 D-二聚體、血?dú)夥治觥?24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、活動(dòng)平板 靜脈滴注硝酸甘油 鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱龋ū匾獣r(shí)） 靜脈取血 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)主要 入院宣教 預(yù)防造影劑腎病的宣教護(hù)理 完成病人心理與生活護(hù)理工作 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名;.'住院第 3/4天（手術(shù)日）術(shù) 前術(shù) 后 住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、 住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心主血壓、

5、心電圖，完成術(shù)前病率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后程記錄病程記錄要 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征診 檢查抗血小板藥物劑量象療 觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和工處理 PCI 術(shù)后并發(fā)癥作 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)治療 PCI 術(shù)后常規(guī)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑：心內(nèi)五科不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、重常規(guī)CK-MB） 同前 急心電圖點(diǎn) 靜脈水化治療臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī) 今日行冠脈造影支架置入術(shù)囑 術(shù)前 30 分鐘應(yīng)用第一、 二代頭孢菌素（單純冠造無(wú)需抗菌藥物） 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 完成病人心理與生活護(hù)理主要 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間道，術(shù)前藥物

6、完成日常護(hù)理工作，注意水化預(yù)護(hù)理防造影劑腎病。工作 觀察病人穿刺部位情況。 記錄尿量，術(shù)后 4-6 小時(shí) >800ml病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異11記錄22護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 4/5 天（術(shù)后第1 天） 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 穿刺部位換藥 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 PCI 術(shù)后并發(fā)癥長(zhǎng)期醫(yī)囑： PCI 術(shù)后護(hù)理常規(guī) II 級(jí)護(hù)理 余同前臨時(shí)醫(yī)囑： 心肌損傷標(biāo)志物 （ TNT、TNI 、CK-MB） 心電圖 介入傷口換藥( 小) 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察穿刺部位情況無(wú)有，原因：12;.'時(shí)間住院第 5/6 天住院第 6/7 天（

7、術(shù)后第 2 天）（術(shù)后第 3 天 出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房， 確定病人出院指征及 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電主出院后治療方案圖，并完成出院前病程記錄 治療效果、預(yù)后評(píng)估 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病要 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄歷首頁(yè)診 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)療術(shù)后并發(fā)癥約復(fù)診時(shí)間工 觀察穿刺部位情況 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明作康復(fù)及宣教原因和繼續(xù)治療的方案 二級(jí)預(yù)防的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：重 PCI 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方 II 級(jí)護(hù)理式（戒煙）點(diǎn) 余治療同前 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素醫(yī) 出院帶藥（根據(jù)情況） ：他汀類藥物、抗血小板藥物、 阻滯劑、 ACEI 、鈣拮抗囑劑等