心電圖室實(shí)習(xí)經(jīng)歷

1、暑假期間，我來(lái)到了省中醫(yī)的心電圖室進(jìn)行學(xué)習(xí)。經(jīng)過(guò)了一個(gè)月的實(shí)踐和學(xué)習(xí)，使我從一個(gè)地道的門外漢成為了一個(gè)能獨(dú)立為病人做檢查并能看懂大部分常見心電圖的實(shí)習(xí)醫(yī)生。現(xiàn)將我所積累的點(diǎn)滴臨床經(jīng)驗(yàn)貢獻(xiàn)出來(lái)，供大家參考。首先介紹一下什么是心電圖。眾所周知，細(xì)胞的生命活動(dòng)最直接的體現(xiàn)就是電現(xiàn)象，心肌細(xì)胞也不例外。每一時(shí)刻，每個(gè)心肌細(xì)胞都會(huì)產(chǎn)生電流，我們稱之為心電向量，所有細(xì)胞的瞬時(shí)心電向量進(jìn)行了抵消綜合后就形成了綜合心電向量，其方向、大小隨時(shí)間變化。把每一時(shí)刻的綜合心電向量連接起來(lái)就成了一個(gè)心電向量環(huán)。心電圖就是這個(gè)向量環(huán)的二次投影所形成的圖像。然后介紹一下心電圖的波形，典型的心電圖由、五個(gè)主要的波和段組成。波

2、代表心房除極，波群代表電活動(dòng)通過(guò)心室肌傳導(dǎo)與擴(kuò)步的過(guò)程，波代表心室復(fù)極過(guò)程。（不怕低，有就行；不怕高，無(wú)峰就行）注意：心電圖所表示的是心臟的電活動(dòng)，與心臟的機(jī)械性收縮并不相關(guān)，在特殊情況下可以出現(xiàn)心臟停跳而仍有心電圖表現(xiàn)的現(xiàn)象。另外，各個(gè)波以及它們之間的時(shí)限也是一項(xiàng)重要的指標(biāo)，無(wú)論高于或低于正常值都是異常的表現(xiàn)。波0.11s，0.06s0.10s，間期0.120.20s。還可以通過(guò)-間期計(jì)算出心房頻率，通過(guò)-間期計(jì)算出心室頻率。再來(lái)說(shuō)一個(gè)很重要的概念心電軸。瞬時(shí)心電向量的軸心線稱為瞬時(shí)心電軸。而將無(wú)數(shù)個(gè)瞬時(shí)心電向量進(jìn)行綜合、計(jì)算后得到的整個(gè)除極或復(fù)極過(guò)程的平均心電軸，就代表了除極或復(fù)極過(guò)程心電

3、向量的平均方向。（平均電軸簡(jiǎn)稱電軸）在心電圖學(xué)中心電軸主要是指QRS波的平均心電軸（因其最為重要）。以國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為例，平均心電軸的正常范圍是：°°，其中30°90°無(wú)電軸偏移，30°0°電軸輕度左偏；電軸左偏：0°90°，其中0°30°為電軸中度左偏，30°90°電軸重度左偏；電軸右偏：90°180°，其中90°+120°為電軸輕度右偏，120°180°為電軸顯著右偏；電軸重度右偏：180°90°。

4、心電軸的評(píng)價(jià)是非常重要的一項(xiàng)指標(biāo)，在很多疾病的判斷上起著重要的作用，在下文中將會(huì)逐步提及。判斷心電軸偏向的依據(jù)主要是看心電圖的、導(dǎo)聯(lián)，以及QRS電軸的數(shù)值。正常心電圖、導(dǎo)聯(lián)波群主波均向上，電軸左偏時(shí)導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上而導(dǎo)聯(lián)向下（口訣：口對(duì)口向左走），電軸右偏時(shí)導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下而導(dǎo)聯(lián)向上（口訣：尖對(duì)尖向右偏）。在臨床過(guò)程中，經(jīng)常有病人的心電圖顯示電軸左偏而無(wú)其他異常，應(yīng)下“電軸左偏”的結(jié)論，但屬于正常心電圖范圍，其電軸左偏可能是由于心臟的順鐘向轉(zhuǎn)位引起，屬生理現(xiàn)象。簡(jiǎn)單了解了心電圖的原理之后就是實(shí)際操作的部分，即各導(dǎo)聯(lián)在身體的位置。如果導(dǎo)聯(lián)連接有問(wèn)題的話會(huì)直接影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。首先是四個(gè)肢

5、導(dǎo)聯(lián)，正規(guī)肢導(dǎo)聯(lián)的夾子分別是紅、黃、綠、黑四種顏色，紅色右手、黃色左手、綠色左腿、黑色右腿。然后是六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)，它們的顏色和位置分別是：（紅色）第四肋間隙胸骨右側(cè)；（黃色）第四肋間隙胸骨左側(cè)；（棕色藍(lán)色）鎖骨中線第五肋間隙；（綠色）、導(dǎo)聯(lián)連線的中點(diǎn)；（黑色）腋前線第五肋間隙；（紫色）腋中線第五肋間隙。在特殊情況下需要加做、導(dǎo)聯(lián)，它們都與在同一水平線上，位于腋后線，位于肩胛線，位于脊旁線。下面將結(jié)合我在臨床上所遇到的一些病例，介紹幾種異常心電圖的表現(xiàn)及特點(diǎn)。（由于條件限制，不能將真實(shí)病例的圖像加入，所以本文中出現(xiàn)的圖像均為我自己畫的示意圖，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各病的特點(diǎn)，在細(xì)節(jié)方面可能有不當(dāng)之處，請(qǐng)多包涵。）

6、竇性心律不齊屬于竇性心律，每個(gè)心搏動(dòng)都由竇房節(jié)發(fā)起，即每個(gè)QRS波群前面都有與其相關(guān)聯(lián)的正常P波，P-R間距正常（0.120.20s）。其主要特點(diǎn)是R-R間距不等，最長(zhǎng)R-R間距與最短間距相差0.12s。竇性心律不齊若出現(xiàn)在兒童和青少年一般無(wú)特殊意義，大部分與呼吸節(jié)律影響有關(guān)竇性心動(dòng)過(guò)速屬于竇性心律，其特點(diǎn)是R-R間距縮小，在心電圖上表現(xiàn)為兩個(gè)波或者兩個(gè)波的間距小于三個(gè)大格（0.6s）。心律大于時(shí)可以下竇速的結(jié)論。竇性心動(dòng)過(guò)緩、屬于竇性心律，其特點(diǎn)是R-R間距增大，在心電圖上表現(xiàn)為兩個(gè)波或者兩個(gè)波的間距大于五個(gè)大格（1s），心律低于可下竇緩的結(jié)論。竇房結(jié)內(nèi)游走心律屬于竇性心律，其特點(diǎn)是波形態(tài)有

7、規(guī)律的由高到低或由低到高；R-R間距有規(guī)律的逐漸變寬或縮短，在出現(xiàn)最長(zhǎng)間距后又從最短間距開始。游走心律中并不會(huì)出現(xiàn)QRS波群的脫漏，注意與º型房室傳導(dǎo)阻滯相區(qū)別房室傳導(dǎo)阻滯º房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），其特點(diǎn)是P-R間距延長(zhǎng)（>0.20s）º型AVB，其特點(diǎn)是P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，最終出現(xiàn)一次QRS波群的脫漏（即兩個(gè)波之間不出現(xiàn)QRS波群），然后又從最短的P-R間期開始出現(xiàn)。º型AVB，其特點(diǎn)是P波規(guī)律出現(xiàn)，發(fā)生心室漏波之前與之后所有下傳波動(dòng)的P-R間期均恒定，QRS波群成比例的脫漏，傳導(dǎo)比為：（即出現(xiàn)兩次波才出現(xiàn)一次QRS波群）或：等。出現(xiàn)QRS波群

8、脫漏的長(zhǎng)R-R間距等于兩倍的正常R-R間距。ºAVB，為完全的房室傳導(dǎo)阻滯，心房與心室的波動(dòng)相互之間沒(méi)有聯(lián)系，均以各自的節(jié)律出現(xiàn)。P波出現(xiàn)頻率要高于QRS波群的頻率，且QRS波群為寬大畸形。判斷AVB的口訣：度房室阻滯癥，P-R延長(zhǎng)為特征；度房室阻滯癥，莫氏分為兩類型；型P-R逐漸長(zhǎng)，終于脫落又發(fā)生，周而復(fù)始有規(guī)律，文氏現(xiàn)象有此型；型較為型重，P-R間期均固定，傳導(dǎo)時(shí)間不延長(zhǎng)，心室激動(dòng)很規(guī)整；度就是完全型，傳導(dǎo)中斷不通行，心房心室兩分離，P與QRS無(wú)聯(lián)系，房室各自成規(guī)律，房快室慢均整齊完全右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）特點(diǎn)為：QRS時(shí)限延長(zhǎng)（0.12s）V1、V2出現(xiàn)rsR型或?qū)挻笥星雄E

9、的R波，我們稱為鋸齒型波或兔耳型波；aVR可出現(xiàn)終末R波，粗鈍、V5、V6的S波增寬，粗鈍ST-T方向與QRS終末向量相反其中，以第二和第四條最為典型，也是判斷本病的基本條件完全左束支傳導(dǎo)阻滯特點(diǎn)為：QRS時(shí)限延長(zhǎng)（0.12s）V1、V2呈現(xiàn)寬大而深的rS或QS波；、V5、V6一般無(wú)q波，呈寬大粗鈍或有切跡的R波 （圖見上）室壁激動(dòng)時(shí)間（VAT）V5、V60.06sST-T方向與QRS主波大部相反完左與完右基本特征相同，只是所出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)不同，在進(jìn)行判斷時(shí)要注意左前分支傳導(dǎo)阻滯特點(diǎn)為：1.QRS波群在、aVL呈qR型，q0.02s且RaVL>R;、aVF、V1、V2呈rS型且SS.電軸左偏

10、（>-45°）3.QRS時(shí)長(zhǎng)正常或輕度延長(zhǎng)口訣：左前阻滯后支傳，電軸顯著向左偏；、aVF大S，導(dǎo)S小于；QRS不增寬，心前導(dǎo)聯(lián)無(wú)改變。房性早博是在正常竇性節(jié)律中提前出現(xiàn)的異常的由竇房節(jié)發(fā)起的沖動(dòng)。其特點(diǎn)是：1.提前出現(xiàn)的波形態(tài)與正常P波不同，P-R0.12s。2.提前出現(xiàn)的波后可以出現(xiàn)或者不出現(xiàn)QRS波群，此QRS波群為室上性，與正常波群相同。3.其后無(wú)ST-T改變。4.不完全代償在判斷房早時(shí)最重要的是找出正常的竇性節(jié)律，再判斷哪些是早搏室性早博是在正常竇性節(jié)律中提前出現(xiàn)的異常QRS波群其特點(diǎn)是：1.提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群2.QRS波群的前、中、后可出現(xiàn)波，但與其無(wú)關(guān)3.ST-T異常4.完全代償多發(fā)室性早博常常呈現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律分布異常ST-T段指的是波的末端到波起始點(diǎn)之間的部分。其在心電圖的診斷上有比較重要的意義。正常ST-T段應(yīng)該與心電圖基線（一般是T-P段）齊平或稍有波動(dòng)。ST-T段抬高在V