化療常見的不良反應(yīng)實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)

1、化學(xué)治療化學(xué)治療概念概念：應(yīng)用化學(xué)藥物治療惡性腫瘤的方法應(yīng)用化學(xué)藥物治療惡性腫瘤的方法 簡稱簡稱“化療化療”歷史歷史：化療應(yīng)用于惡性腫瘤的治療有化療應(yīng)用于惡性腫瘤的治療有60多年歷史多年歷史作用作用：治療惡性腫瘤的有效手段之一治療惡性腫瘤的有效手段之一 化療能根治一些腫瘤的概念已被普遍接受化療能根治一些腫瘤的概念已被普遍接受 化療為什么有許多不良反應(yīng)？惡性腫瘤的生惡性腫瘤的生物學(xué)特性？物學(xué)特性？問問：化學(xué)藥物怎樣來治療惡性腫瘤？抗癌藥物不良反應(yīng)概況 目前臨床所應(yīng)用的抗癌藥物均目前臨床所應(yīng)用的抗癌藥物均缺乏特異缺乏特異性性，在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)對機(jī)體正常組織器，在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)對機(jī)體正常組織器官

2、也產(chǎn)生不同程度的損害。官也產(chǎn)生不同程度的損害。 化療成功與否主要取決于兩個(gè)方面：化療成功與否主要取決于兩個(gè)方面：化化療方案的制定療方案的制定；對不良反應(yīng)的處理對不良反應(yīng)的處理不良反應(yīng)分類不良反應(yīng)分類（按毒性發(fā)生的系統(tǒng)）（按毒性發(fā)生的系統(tǒng)）類別類別表現(xiàn)表現(xiàn)血液毒性血液毒性WBC減少減少 ，中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞減少 ，貧血，貧血，BPC減少減少消化道毒性消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘黏膜損害黏膜損害口炎、口腔粘膜潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎口炎、口腔粘膜潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎肺毒性肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化間質(zhì)性肺炎、肺纖維化心臟毒性心臟毒性心肌

3、損害、心肌損害、EKG異常、心律失常、心功能異常異常、心律失常、心功能異常肝毒性肝毒性肝功能異常、肝細(xì)胞壞死肝功能異常、肝細(xì)胞壞死腎毒性腎毒性腎功能異常腎功能異常神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性末稍神經(jīng)、中樞神經(jīng)末稍神經(jīng)、中樞神經(jīng)皮膚附件皮膚附件皮膚角化、色素沉著、皮疹、脫發(fā)皮膚角化、色素沉著、皮疹、脫發(fā)過敏癥狀過敏癥狀呼吸困難、血壓下降呼吸困難、血壓下降其他其他性功能障礙、繼發(fā)腫瘤、藥物血管外滲漏性功能障礙、繼發(fā)腫瘤、藥物血管外滲漏不良反應(yīng)分類不良反應(yīng)分類WHO分類：分類：急性和亞急性毒性：用藥急性和亞急性毒性：用藥3個(gè)月內(nèi)發(fā)生個(gè)月內(nèi)發(fā)生慢性和后期毒性：慢性和后期毒性： 用藥用藥3個(gè)月后至數(shù)年個(gè)月后至數(shù)年按

4、毒性轉(zhuǎn)軌按毒性轉(zhuǎn)軌：可逆性毒性可逆性毒性 不可逆性毒性不可逆性毒性按毒性所致后果按毒性所致后果：致死性毒性致死性毒性 非致死性毒性非致死性毒性不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)qWHO分級標(biāo)準(zhǔn)（不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度）分級標(biāo)準(zhǔn)（不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度）qKarnofsky分級分級q按不良反應(yīng)發(fā)生率分級按不良反應(yīng)發(fā)生率分級種類內(nèi)容抗癌藥物（種類、劑量、應(yīng)用方式）抗癌藥物（種類、劑量、應(yīng)用方式）化療方案（藥物組成、用藥順序）化療方案（藥物組成、用藥順序）對毒性的防治措施對毒性的防治措施是否同期放療是否同期放療以往治療情況以往治療情況(是否曾經(jīng)放化療、用藥總量是否曾經(jīng)放化療、用藥總量)與末次化療的間隔時(shí)間與末次化療的間隔時(shí)間

5、全身狀況全身狀況是否合并其他疾病是否合并其他疾病抗癌藥物的刺激性毒性根據(jù)抗癌藥物滲漏后對局部組織的作用結(jié)果分為根據(jù)抗癌藥物滲漏后對局部組織的作用結(jié)果分為發(fā)皰劑發(fā)皰劑：指能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物刺激劑刺激劑：僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或疼痛的藥物非毒劑非毒劑：指不易引起組織炎癥或壞死的藥物常用抗癌藥物滲漏后的局部反應(yīng)發(fā)皰劑發(fā)皰劑：HN2 ACTD DNR ADM EPI MMC VLB VCR VDS NVB 刺激劑刺激劑：CTX IFO 5-FU BLM VM-26 VP-16 taxol taxotere CPT-11 CBP DDP非毒性劑非毒性劑：AraC L-ASP MTX換藥三月余

6、換藥三月余NVB外滲外滲NVB外滲外滲ADM外滲ADM外滲泰素帝外滲栓塞性靜脈炎化療藥物安全給予（靜脈）化療藥物安全給予（靜脈）一、血管的選擇一、血管的選擇q選擇粗、直、易固定的靜脈q充分暴露靜脈q不宜選擇細(xì)小脆弱靜脈、腋部手術(shù)、靜脈栓塞、注射部位接受放療q若病人需接受多次化療、血管過細(xì)或不易選擇，建議裝置人工靜脈血管人工靜脈血管(PICC,PORT)化療藥物安全給予（靜脈）化療藥物安全給予（靜脈）二、注射部位二、注射部位q以前臂大血管為佳，其次為手背靜脈q由遠(yuǎn)端至近端q避免腕關(guān)節(jié)、肘窩前區(qū)靜脈注射（神經(jīng)肌腱）q避免下肢給藥（循環(huán)差，易造成藥物堆積）化療藥物安全給予（靜脈）化療藥物安全給予（靜

7、脈）三、靜脈穿刺三、靜脈穿刺q執(zhí)行靜脈穿刺時(shí)，盡量避免重復(fù)穿刺q執(zhí)行靜脈穿刺時(shí)，同一護(hù)士不可嘗試打二次以上，應(yīng)尋求其他護(hù)士幫忙q選用7號或更小的頭皮針若注射時(shí)間較長，則使用軟針較宜q不可以用含有化療藥物的針頭直接穿刺q必須按照標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)固定針頭q必須用生理鹽水引針化療藥物安全給予（靜脈）化療藥物安全給予（靜脈）四、藥物給予四、藥物給予q告訴病人給予的藥物q必須時(shí)時(shí)檢查回血q反復(fù)詢問有無疼痛q控制推注速度（5ml/分）q連續(xù)滴注給予時(shí)要密切觀察化療藥物血管外滲漏處理化療藥物血管外滲漏處理q立即停止藥物注射，保留注射針頭立即停止藥物注射，保留注射針頭q回抽殘留的藥物，注入解毒劑回抽殘留的藥物，注入解

8、毒劑q滲漏部位多點(diǎn)局封滲漏部位多點(diǎn)局封q抬高患肢抬高患肢促進(jìn)回流，減少局部腫脹促進(jìn)回流，減少局部腫脹q根據(jù)所用藥物，進(jìn)行熱敷或冷敷根據(jù)所用藥物，進(jìn)行熱敷或冷敷q50硫酸鎂濕敷，局部涂喜療妥硫酸鎂濕敷，局部涂喜療妥q密切觀察及隨訪密切觀察及隨訪q出現(xiàn)組織壞死、潰瘍時(shí)，應(yīng)換藥出現(xiàn)組織壞死、潰瘍時(shí)，應(yīng)換藥q預(yù)防感染預(yù)防感染化療藥物血管外滲漏處理化療藥物血管外滲漏處理填寫化療外滲報(bào)告填寫化療外滲報(bào)告消化道毒性q 惡心嘔吐惡心嘔吐q 味覺改變味覺改變q 口炎口炎q 食管炎食管炎q 腹瀉腹瀉q 便秘便秘化療嘔吐的分類急性嘔吐：用抗癌藥急性嘔吐：用抗癌藥24小時(shí)內(nèi)發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生 用用5-羥色胺受體拮抗劑治療

9、效果較好羥色胺受體拮抗劑治療效果較好遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐：應(yīng)用抗癌藥物后超過：應(yīng)用抗癌藥物后超過24小時(shí)發(fā)生的小時(shí)發(fā)生的 嘔吐，有時(shí)可持續(xù)數(shù)日。嘔吐，有時(shí)可持續(xù)數(shù)日。 治療比較困難治療比較困難預(yù)期性嘔吐預(yù)期性嘔吐（ANV）：應(yīng)用化療藥以前發(fā)生的嘔吐）：應(yīng)用化療藥以前發(fā)生的嘔吐化療嘔吐的臨床分級輕度：每日輕度：每日1-4次次中度：每日中度：每日5-9次次重度：每日重度：每日10次以上次以上護(hù)理對策q嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，止吐藥一般在化療前嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，止吐藥一般在化療前30分鐘給予分鐘給予q食用室溫下保存的食物，調(diào)整飲食的時(shí)間和方式食用室溫下保存的食物，調(diào)整飲食的時(shí)間和方式q選用清淡食物，避免甜、油

10、膩、過咸和辛辣的食物選用清淡食物，避免甜、油膩、過咸和辛辣的食物q保持環(huán)境安靜，接觸新鮮空氣，采取舒適的體位休息保持環(huán)境安靜，接觸新鮮空氣，采取舒適的體位休息q分散注意力，如聽音樂、看電視、做游戲、與他人聊天分散注意力，如聽音樂、看電視、做游戲、與他人聊天q注意觀察嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量及特性，做好口腔護(hù)理注意觀察嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量及特性，做好口腔護(hù)理q嘔吐頻繁時(shí)避免大量飲水，必要時(shí)禁食嘔吐頻繁時(shí)避免大量飲水，必要時(shí)禁食4-8小時(shí)，靜脈補(bǔ)液小時(shí)，靜脈補(bǔ)液q嘔吐時(shí)患者側(cè)臥，預(yù)防誤吸，及時(shí)去除嘔吐物嘔吐時(shí)患者側(cè)臥，預(yù)防誤吸，及時(shí)去除嘔吐物預(yù)期性嘔吐（ANV）處理對策q傳統(tǒng)抗嘔吐藥和傳統(tǒng)抗嘔吐藥和5

11、-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑無效無效q主要選擇情緒放松等主要選擇情緒放松等心理護(hù)理心理護(hù)理措施措施q必須重視必須重視首次首次化療患者采用化療患者采用最有效的抗嘔吐最有效的抗嘔吐藥物藥物q舒緩的音樂有利于預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生舒緩的音樂有利于預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生q自身催眠療法，降低患者焦慮情緒自身催眠療法，降低患者焦慮情緒q可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑腹瀉易引起腹瀉的藥物易引起腹瀉的藥物： CPT-11 5-FU MTX VP-16CPT-11用藥注意點(diǎn)用藥注意點(diǎn)q藥物在藥物在30-90分鐘滴完分鐘滴完q按醫(yī)囑給予止瀉藥按醫(yī)囑給予止瀉藥（易蒙停服至最后一次水樣便出現(xiàn)（易蒙停服至最后一次水樣便出

12、現(xiàn) 12小時(shí)后）小時(shí)后）q觀察患者大便、腹痛情況（腹瀉平均在用藥后觀察患者大便、腹痛情況（腹瀉平均在用藥后八天八天出現(xiàn)）出現(xiàn)）q鼓勵(lì)飲水，補(bǔ)充電解質(zhì)鼓勵(lì)飲水，補(bǔ)充電解質(zhì)血液系統(tǒng)毒性（護(hù)理對策）護(hù)理對策）qWBC小于小于4109/L或或BPC小于小于80109/L時(shí)停止時(shí)停止化療化療qWBC小于小于1109/L時(shí)容易發(fā)生時(shí)容易發(fā)生感染感染，須采取保護(hù)性，須采取保護(hù)性隔離措施隔離措施q嚴(yán)重嚴(yán)重BPC減少，要密切觀察病情，預(yù)防腦、肺等減少，要密切觀察病情，預(yù)防腦、肺等出血出血。q延長注射后局部按壓的時(shí)間，靜脈注射時(shí)止血帶不易延長注射后局部按壓的時(shí)間，靜脈注射時(shí)止血帶不易過緊，時(shí)間不易過長過緊，時(shí)間不

13、易過長心臟毒性（具有心臟毒性的抗癌藥）（具有心臟毒性的抗癌藥）藥物急性亞急性毒性急性亞急性毒性慢性毒性慢性毒性心律心律失常失常心包心包炎炎心肌心肌缺血缺血心肌病心肌病DNR ADM EPITHP MIT+BLM +/_+CTX IFO+5-FU+VCR VDS VLB +紫杉醇紫杉醇 泰素帝泰素帝干擾素干擾素q化療前先了解病人有無心臟病病史，查看心電圖檢查結(jié)果，了解心臟情況q觀察病情，傾聽主訴，監(jiān)測心率、節(jié)律的變化，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)q監(jiān)測生化相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂（血鉀失調(diào)，鈣離子紊亂等）q注意休息，減少心肌耗氧量，減輕心臟的負(fù)荷；少量多餐，避免加重心臟的負(fù)擔(dān)，反射性地引起心律失常。q延長靜脈

14、給藥的時(shí)間，可減少心臟毒性。q一旦出現(xiàn)心功能損害，主要治療方法同一般的心肌病，如臥床、利尿藥，強(qiáng)心藥等。肝臟毒性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：乏力、惡心、厭食，有時(shí)可有全身黃疸：乏力、惡心、厭食，有時(shí)可有全身黃疸 嚴(yán)重者可發(fā)生肝大、肝區(qū)疼痛、腹水嚴(yán)重者可發(fā)生肝大、肝區(qū)疼痛、腹水化驗(yàn)檢測化驗(yàn)檢測：血清酶學(xué)改變，：血清酶學(xué)改變，ALT、AKP等升高等升高B超、超、CT：肝脂肪變、肝硬化征象：肝脂肪變、肝硬化征象防治對策防治對策化療前了解患者基本狀態(tài)，化療期間定時(shí)檢查，化療后化療前了解患者基本狀態(tài)，化療期間定時(shí)檢查，化療后隨訪監(jiān)測隨訪監(jiān)測飲食調(diào)節(jié)，注意休息飲食調(diào)節(jié)，注意休息調(diào)整化療藥劑量，應(yīng)用保肝藥物調(diào)整化療藥

15、劑量，應(yīng)用保肝藥物肺毒性是一種嚴(yán)重的不可逆性遠(yuǎn)期毒性是一種嚴(yán)重的不可逆性遠(yuǎn)期毒性防治對策防治對策q用藥前詳細(xì)評估患者情況，高齡、有肺部疾患者禁用或慎用BLM等肺毒性發(fā)生率高的藥物q嚴(yán)格掌握有關(guān)藥物的劑量，如BLM累積劑量小于300mgq考慮到與放療之間的毒性協(xié)同關(guān)系q聯(lián)合用藥肺毒性增加q用藥期間密切觀察肺部癥狀和體征，停藥后定期隨診q肺毒性一旦發(fā)生立即停藥，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療腎臟毒性具有腎臟毒性的抗癌藥物如具有腎臟毒性的抗癌藥物如: DDP MTX MMC IFO CTX VCR 干擾素等干擾素等IFO和大劑量和大劑量CTX用藥注意點(diǎn)用藥注意點(diǎn)確保足夠的尿量，每天大于確保足夠的尿量，每天大

16、于3000ml應(yīng)用泌尿道保護(hù)劑，化療應(yīng)用泌尿道保護(hù)劑，化療0 、4 、8小時(shí)給予小時(shí)給予神經(jīng)毒性（防治對策防治對策）q采取水化、利尿措施，促進(jìn)藥物排泄采取水化、利尿措施，促進(jìn)藥物排泄q了解藥物特性，向患者作出說明，有些藥物用藥期了解藥物特性，向患者作出說明，有些藥物用藥期間避免危險(xiǎn)作業(yè)間避免危險(xiǎn)作業(yè)q嚴(yán)格按要求給藥嚴(yán)格按要求給藥L-OHP：主要引起外周感覺神經(jīng)病變，常為寒冷觸發(fā)。：主要引起外周感覺神經(jīng)病變，常為寒冷觸發(fā)。 發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)85%-95%用藥注意點(diǎn)用藥注意點(diǎn)先于先于5-FU應(yīng)用，禁止與堿性溶液和氯化鈉配伍應(yīng)用，禁止與堿性溶液和氯化鈉配伍避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接觸金屬

17、避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接觸金屬發(fā)熱BLM:容易引起高熱，通常在用藥后容易引起高熱，通常在用藥后2-4小時(shí)發(fā)生小時(shí)發(fā)生 如如 不及時(shí)處理會(huì)發(fā)生氣急、血壓下降，甚至死亡不及時(shí)處理會(huì)發(fā)生氣急、血壓下降，甚至死亡BLM試驗(yàn)試驗(yàn):試驗(yàn)前測試驗(yàn)前測T、P、R、BP 抽取抽取BLM1mg，肌肉注射，肌肉注射 注射后注射后2小時(shí)、小時(shí)、4小時(shí)、小時(shí)、6小時(shí)各測小時(shí)各測T、P、R、BP 加以對照，并注意病人主訴加以對照，并注意病人主訴 如如T38度，及時(shí)通知醫(yī)生，考慮停藥度，及時(shí)通知醫(yī)生，考慮停藥 如如BP下降，可能出現(xiàn)過敏性休克，做好搶救準(zhǔn)備下降，可能出現(xiàn)過敏性休克，做好搶救準(zhǔn)備過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)紫杉醇類藥物紫杉醇類藥物：大多屬于大多屬于型過敏反應(yīng)型過敏反應(yīng) 過敏發(fā)生機(jī)理不十分明確過敏發(fā)生機(jī)理不十分明確 表現(xiàn)為不安、咳喘、呼吸困難、支氣管痙攣、表現(xiàn)為不安、咳喘、呼吸困難、支氣管痙攣、 血管性水腫、面部潮紅、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管性水腫、面部潮