案例分析5---臨床、影像

1、案例分析 5作業(yè)要求1. 根據(jù)所提供的資料進(jìn)行分析判斷。上述資料中未提及或未做特別說(shuō)明的均視為無(wú)異常。2. 答案書(shū)寫(xiě)時(shí)分別出具 分析說(shuō)明 和鑒定意見(jiàn)，案情材料等不用再重復(fù)抄寫(xiě)。3. 分析說(shuō)明：要求依據(jù)所提供的材料對(duì)死亡原因進(jìn)行分析論證。論述力求條理 清楚，觀點(diǎn)明確，層次分明。 （提示：本案例涉及損傷、疾病關(guān)系分析）4. 鑒定意見(jiàn)：對(duì)死亡原因、外傷在死亡中的參與度進(jìn)行鑒定。 （提示：包括死亡 原因和死亡機(jī)制，要求簡(jiǎn)明、扼要） 。、I 、+ :注意：1. 發(fā)現(xiàn)存在結(jié)果（分析說(shuō)明）串通情況的，按“不通過(guò)”結(jié)果處理。2最后一次課結(jié)束時(shí)由各班班長(zhǎng)將本班學(xué)生的名單和答案一并交給上課老師。 未交答案者視為本

2、課程考核不通過(guò)。3學(xué)生學(xué)號(hào)逐一寫(xiě)出，并記錄應(yīng)交人數(shù)、實(shí)交人數(shù)、未交人的原因，請(qǐng)留下班 長(zhǎng)的聯(lián)系電話(huà)。所交的答案要按照學(xué)號(hào)從小到大順序排列。一、簡(jiǎn)要案情李某，男， 55 歲。 2012 年 2 月 9 日 18 時(shí) 40 分許，一輛二輪摩托車(chē)與行人李 某發(fā)生交通事故， 致李某受傷。 李某傷后急被送往甲醫(yī)院治療， 后轉(zhuǎn)往乙醫(yī)院進(jìn)一步 治療。李某于 2012 年2 月 25 日晚病情惡化，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。二、病歷摘要（一）據(jù)甲醫(yī)院住院病歷記載： 2012 年 2 月 9 日 20 時(shí) 50 分，李某以“外傷后 昏迷伴面部出血 1 小時(shí)余”為代主訴入院。現(xiàn)病史： 1 小時(shí)前被摩托車(chē)撞倒（具體受傷情況

3、不詳） ，被人發(fā)現(xiàn)時(shí)昏迷不醒， 呼之不應(yīng)，面部滿(mǎn)布血污，身旁無(wú)嘔吐物，無(wú)抽搐及大小便失禁，急被送入我院，行 頭顱 CT 示顱內(nèi)多處點(diǎn)狀高密度影，右眼眶骨骨折。急診科遂以“頭外傷，面部外傷” 為診斷收入我科，受傷來(lái)神志昏迷，未進(jìn)食水，無(wú)大小便。既往 5年前患“腦梗塞，”恢復(fù)良好。發(fā)現(xiàn)“高血壓”5 年，口服降壓藥物對(duì)癥（具體 不詳）。體格檢查：T 36.4 C, P 68次/分，R 22次/分，Hp 150/88mmHg ;神志呈淺昏 迷狀，被動(dòng)體位，平車(chē)推入病房，查體不合作，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú) 腫大，雙側(cè)瞳孔左：右 =3.0： 4.0mm ，左側(cè)對(duì)光反射靈敏，右側(cè)對(duì)光反射消失，右眼

4、 部腫脹，右眼外傷有一長(zhǎng)約 4cm 挫裂傷口，出血不止，由五官科大夫在急診科給予 清創(chuàng)縫合，并肌注破傷風(fēng)抗毒素。頸軟，氣管居中，心、肺、腹查體未見(jiàn)明顯異常， 脊柱四肢無(wú)畸形，可不自主活動(dòng)，雙巴氏征（ -）。頭顱 CT 示：顱底骨折，雙側(cè)篩竇蝶竇右側(cè)額竇顯示積液。右枕葉、左側(cè)腦室體 旁梗塞灶，左額葉小血腫。肺、腹 CT 示：支氣管炎，右上肺滲出病變，腹部平掃未見(jiàn)異常。入院診斷： 1 .彌漫性軸索損傷; 2.右眼眶骨骨折; 3 .右面部挫裂傷; 4.動(dòng)眼神經(jīng) 損傷？入院后完善檢查，明確診斷，了解機(jī)體情況，予脫水降顱壓、止血、抗感染對(duì)癥 支持治療。2012 年 2 月 11 日病程記錄：患者神志清，

5、精神差，訴傷口疼痛，查體血壓 101/61mmHg ，左側(cè)瞳孔大小約 3mm ，右側(cè)欠合作，右側(cè)眼瞼水腫，雙肺聽(tīng)診呼吸 音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心律75次/分，雙下肢肌力可，肌張力正常，。2012 年 2 月 14 日病程記錄：患者嗜睡狀，問(wèn)之不能答，可遵醫(yī)囑右手伸指定 數(shù)目手指，痛刺后可清醒，余不配合，可進(jìn)流食，留置尿管，大便未排，生命體征平 穩(wěn)，右眼腫脹，眼瞼不能完全閉合，右眼瞳孔6.0mm，對(duì)光反射消失，左瞳孔3.0mm， 對(duì)光反射靈敏，右面部傷口愈合良好，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。左側(cè)肢體不能活動(dòng)，肌張力高，左巴氏征（ +）2012 年 2 月 17 日病程記錄：患者病情同前，查眼眶

6、 CT 示右眼眶、顱底骨折， 請(qǐng)眼科會(huì)診后建議氯霉素眼水及地塞米松混合點(diǎn)眼，并營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥，02012年 2 月 20 日患者家屬要求出院，到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，并表示途中一切意外后果 自負(fù)，并簽字0出院診斷同入院0（二）據(jù)乙醫(yī)院住院病歷記載： 2012 年 2 月 20 日 19 時(shí) 28 分，李某以“頭部外 傷后 10 天，左側(cè)肢體無(wú)力 2天”為代主訴入院0現(xiàn)病史： 1 0 余天前被一摩托車(chē)撞倒后出現(xiàn)意識(shí)模糊，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱 CT 提 示：多發(fā)顱底骨折、腦出血，在當(dāng)?shù)亟o予“止血、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞”等藥物應(yīng) 用，患者神志轉(zhuǎn)清，可與家人溝通， 6 天前出現(xiàn)短暫性牙關(guān)緊閉、肢體抽搐，無(wú)口

7、吐 白沫， 2 天前患者出現(xiàn)不能言語(yǔ)，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，為進(jìn)一步診治今來(lái)我院，行頭 顱 CT 提示：右側(cè)顳骨巖部硬膜外血腫吸收期，多發(fā)顱底、顱面骨骨折，右側(cè)大腦半 球大面積腦梗死（進(jìn)展型） 0發(fā)病來(lái)，嗜睡狀態(tài)，留置尿管，未解大便，體重?zé)o明顯 減輕0既往史：5 年前患“腦梗死，”于住院期間發(fā)現(xiàn)“高血壓病”，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥物 （具體藥物及劑量不詳） ，自訴血壓控制尚可0體格檢查：T 36.9 C, P 68次/分，R 18次/分，Hp 150/90mmHg ;心肺查體未 見(jiàn)異常，右側(cè)額部見(jiàn)一皮下血腫，直徑約 4cm ，右側(cè)球結(jié)膜充血、水腫0嗜睡狀態(tài)， 精神差，表情呆板，高級(jí)智能活動(dòng)查體不合作，

8、雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm， 左側(cè)對(duì)光反射靈敏，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌查體不合作，右上肢 肌力 4 級(jí)，右下肢肌力 3+級(jí)，左上肢肌力 2+級(jí)，左下肢肌力 3-級(jí)，四肢腱反射活躍， 左側(cè) Babbinski 征、 Chaddock 征、右側(cè) Chaddock 征均陽(yáng)性，四肢肌張力增高，感 覺(jué)檢查不合作，無(wú)腦膜刺激征0入院診斷： 1.外傷后腦挫裂傷、外傷型硬膜外血腫； 2.大面積腦梗死（進(jìn)展型） ； 3. 多發(fā)顱底、顱面骨骨折； 4.高血壓病。入院后積極完善相關(guān)檢查，適當(dāng)給予活血化瘀、清除自由基、抗炎、補(bǔ)液等藥物 應(yīng)用，并對(duì)癥支持治療，患者于 23 日出現(xiàn)昏迷，查體：雙側(cè)瞳

9、孔等大等圓，直徑約 4mm ，對(duì)光反射消失，刺激下四肢無(wú)反應(yīng)，急復(fù)查頭顱 CT 提示右側(cè)大腦半球梗死 （頸 內(nèi)動(dòng)脈閉塞？），后下病危，4C冰帽應(yīng)用保護(hù)腦組織，給予抗血小板聚集、清除自由 基、脫水降顱壓、 活血化瘀、 保護(hù)胃粘膜、抗炎、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療， 患者于 25 日晚 21 時(shí) 30 分及 26 日早晨 07 時(shí)出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象，給予脫水降顱壓、 翻身拍背、呼吸興奮劑應(yīng)用后，呼吸仍有暫?，F(xiàn)象，血氧飽和度波動(dòng)于 76-90% 。查 體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 5mm ，對(duì)光反射消失，四肢刺激下無(wú)反應(yīng)，向患者 家屬講明目前患者病情， 患者目前為中樞性呼吸衰竭， 建議氣管插管、 呼吸機(jī)應(yīng)用輔 助呼吸，但預(yù)后極差，患者家屬?zèng)Q定放棄治療。于 2012 年 2 月 26 日 16:17 出院， 出院診斷： 1.外傷后腦挫裂傷、外傷型硬膜外血腫； 2.大面積腦梗死（進(jìn)展型） ； 3. 多發(fā)顱底、顱面骨骨折； 4. 高血壓病。附件：影像學(xué)照片圖2.2012年2月9日CT示右枕葉、左側(cè)側(cè)腦室圖1.2012年2月9日CT示右顳葉