傾斜試驗(yàn)診斷血管迷走性暈厥的研究進(jìn)展-

1、綜述傾斜試驗(yàn)診斷血管迷走性暈厥的研究進(jìn)展李曉楓綜述方丕華審校作者單位:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院,北京100037作者簡(jiǎn)介:李曉楓(19822,女,碩士,醫(yī)師,主要從事心血管病及心電信息的研究。審校者:方丕華,教授(主任醫(yī)師,博士后,博士生導(dǎo)師。摘要:傾斜試驗(yàn)可通過體位改變?cè)佻F(xiàn)血管迷走性暈厥的發(fā)作。1986年英國(guó)學(xué)者Kenny 首次將此應(yīng)用于臨床,目前已成為診斷和評(píng)價(jià)血管迷走性暈厥以及其他原因所致暈厥的重要有效方法,通過研究患者試驗(yàn)中的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)有利于指導(dǎo)治療。但目前傾斜試驗(yàn)尚無(wú)明確統(tǒng)一的試驗(yàn)方案,只是在主要程序步驟上達(dá)成了原則上的共識(shí),因此對(duì)傾斜試驗(yàn)結(jié)果的判斷要結(jié)合臨床和試驗(yàn)方案。

2、最近也有文章對(duì)其診斷價(jià)值提出了挑戰(zhàn),需要更多的研究明確評(píng)價(jià)傾斜試驗(yàn)。關(guān)鍵詞:傾斜試驗(yàn)血管迷走性暈厥中圖分類號(hào):R540.4+7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):100725410(2008022*暈厥是一種短暫的、具有自限性的意識(shí)喪失,此癥狀發(fā)作迅速且常導(dǎo)致自主體位失控,隨后患者在短時(shí)間內(nèi)可自然恢復(fù)。產(chǎn)生暈厥的機(jī)制是大腦的血流灌注不足:研究顯示腦血流中斷68s 或腦組織氧供下降20%便足以引起意識(shí)喪失。Framingham 研究報(bào)道暈厥的發(fā)病率為612/1000人年1。暈厥最常見的病因是神經(jīng)心源性,其次為心律失常。血管迷走性暈厥(vasovagal syncope ,VVS 是神經(jīng)心源性暈厥的一種,1

3、932年Lewis 提出這一命名后沿用至今。VVS 是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不良所致,表現(xiàn)為外周血管阻力和心率的調(diào)節(jié)異常,占暈厥發(fā)作總數(shù)的40%2,是臨床常見的暈厥類型。傾斜試驗(yàn)(tilt table testing ,T T T 可通過體位改變?cè)佻F(xiàn)VVS 的發(fā)作。1986年英國(guó)學(xué)者Kenny 等3首次將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床,目前已成為診斷和評(píng)價(jià)VVS 以及其他原因所致暈厥的重要有效方法。多年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了大量實(shí)驗(yàn)室和臨床研究,現(xiàn)作一簡(jiǎn)要綜述。1傾斜試驗(yàn)原理人體從臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí),由于重力的作用,在最初10s 內(nèi)約有0151L 的血液從胸腔流向膈肌下方的容量性靜脈系統(tǒng);另外,隨著時(shí)間延長(zhǎng),毛細(xì)血

4、管通透性增高會(huì)造成血漿容量減少約700ml 。以上原因會(huì)導(dǎo)致血液過度蓄積于下肢,而循環(huán)血漿容量和回心血量減少,引起中心靜脈壓、每搏輸出量及動(dòng)脈血壓的下降。正常人可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)迅速調(diào)節(jié)以適應(yīng)這些變化:位于主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的動(dòng)脈機(jī)械感受器可感知壓力變化,反射性引起交感神經(jīng)張力升高,表現(xiàn)為心率加快、收縮壓輕度下降、舒張壓輕度升高,平均動(dòng)脈壓不變,這是正常的代償性生理反應(yīng),如果直立時(shí)間延長(zhǎng),體液因素也會(huì)參與到調(diào)節(jié)機(jī)制中。而VVS 患者由于存在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙,直立后下肢血液蓄積程度較嚴(yán)重,回心血量減少,使得交感神經(jīng)張力持續(xù)增高,導(dǎo)致心室收縮力顯著增加,過度刺激左心室后下壁的壓力感受器(一種無(wú)髓鞘

5、的C 神經(jīng)纖維,結(jié)果誘發(fā)Bezold 2J arisch 反射,使迷走神經(jīng)張力增高,反饋性地抑制交感神經(jīng),在二者平衡中迷走張力占優(yōu)勢(shì)?；颊叱霈F(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓下降,導(dǎo)致大腦驟然缺血,發(fā)生暈厥。由于患者這樣的直立反應(yīng)與臨床的暈厥表現(xiàn)相似,因此被用以輔助診斷VVS 。2傾斜試驗(yàn)方案及要求211試驗(yàn)過程傾斜試驗(yàn)主要包括兩個(gè)階段:基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)和藥物激發(fā)傾斜試驗(yàn)。受試者一般先作基礎(chǔ)試驗(yàn),如為陰性結(jié)果,再作藥物激發(fā)試驗(yàn)。212國(guó)際指南及相關(guān)要求1996年,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC 對(duì)1985至1995年全球發(fā)表的關(guān)于T T T 評(píng)價(jià)暈厥的所有英文文獻(xiàn)進(jìn)行回顧,并發(fā)表了“傾斜試驗(yàn)評(píng)價(jià)暈厥”的專題文件4;1998

6、年中華心血管病雜志編委會(huì)傾斜試驗(yàn)對(duì)策專題組提出了我國(guó)的“傾斜試驗(yàn)用于診斷血131管迷走性暈厥的建議”5;2001年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC公布的暈厥治療指南中提出了“傾斜試驗(yàn)的推薦方法”,在2004年的指南更新中并未改動(dòng)6。目前T T T尚無(wú)明確統(tǒng)一的試驗(yàn)方案,在傾斜角度、時(shí)程以及藥物選擇上未取得一致意見,只是在試驗(yàn)環(huán)境、設(shè)備要求和主要程序步驟上達(dá)成了原則上的共識(shí):即環(huán)境安靜、光線暗淡、室溫適宜;傾斜床要求有腳踏板、護(hù)欄,胸膝關(guān)節(jié)處有固定帶,能平穩(wěn)、迅速傾斜和放平(1015s內(nèi);患者試驗(yàn)前禁食一夜或>4h,國(guó)內(nèi)要求若為首次試驗(yàn),應(yīng)停用心血管活性藥物5個(gè)半衰期以上;受試前平臥至少5min,若

7、用異丙腎上腺素則需建立靜脈通道;試驗(yàn)過程中應(yīng)同步監(jiān)測(cè)心率與血壓。除上述共識(shí)之外,傾斜角度要求不一:可取60°80°,常用70°時(shí)程上也有差異:基礎(chǔ)試驗(yàn)階段ACC推薦為3045min,ESC認(rèn)為2045min均可,而國(guó)內(nèi)建議成人和老年人均應(yīng)達(dá)到45min,兒童可適當(dāng)縮短;關(guān)于藥物激發(fā)試驗(yàn)時(shí)程ACC及國(guó)內(nèi)指南未作明確規(guī)定,ESC建議15 20min;激發(fā)藥物國(guó)內(nèi)的建議仍為多階段異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn),而ACC及ESC都將異丙腎上腺素(13g/min和硝酸甘油(舌下噴霧400g作為推薦藥物,且在患者保持傾斜位時(shí)實(shí)施。213不同藥物激發(fā)試驗(yàn)的比較不明原因暈厥患者中基礎(chǔ)傾斜試

8、驗(yàn)的陽(yáng)性率只約為40%,因此藥物激發(fā)試驗(yàn)成為提高T T T敏感性的有效措施。常用藥物包括異丙腎上腺素和硝酸甘油,其他還有二硝酸異山梨醇酯和腺苷等。最近有用酒精來(lái)誘發(fā)12例酒精相關(guān)性暈厥患者發(fā)作的文獻(xiàn)報(bào)道7。研究發(fā)現(xiàn),暈厥前血漿兒茶酚胺水平明顯升高,因此用異丙腎上腺素可以增加T T T敏感性。異丙腎上腺素對(duì)1和2受體均有強(qiáng)大的激動(dòng)作用。作用于心臟1受體,使心收縮力增強(qiáng),心率加快,傳導(dǎo)加速,心輸出量和心肌耗氧量增加;作用于血管平滑肌2受體,使骨骼肌血管明顯舒張,血管總外周阻力降低。硝酸甘油為擴(kuò)血管藥,使血液貯積于靜脈及下肢血管,回心血流量減少,引起血壓下降。兩種藥物對(duì)自主神經(jīng)作用的不同在于:異丙腎

9、上腺素直接興奮交感神經(jīng),而硝酸甘油間接興奮交感神經(jīng)。1994年,Raviele等建議在T T T中應(yīng)用硝酸甘油,后來(lái)推薦采用舌下含化代替靜脈應(yīng)用。大量研究顯示硝酸甘油耗時(shí)少、易操作、陽(yáng)性率高8,9,敏感性為81%,特異性為75%10。最近國(guó)內(nèi)學(xué)者侯翠虹等11報(bào)道,應(yīng)用硝酸甘油進(jìn)行傾斜試驗(yàn)的陽(yáng)性率較異丙腎上腺素高(4619%vs13017%;而總試驗(yàn)時(shí)間明顯短且不良反應(yīng)發(fā)生率較低(326例。此外硝酸甘油可增強(qiáng)對(duì)暈厥患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的預(yù)測(cè),研究報(bào)道:應(yīng)用硝酸甘油的T T T陽(yáng)性患者,結(jié)合臨床特征如性別、癥狀等可預(yù)測(cè)一年內(nèi)VVS的復(fù)發(fā)情況,復(fù)發(fā)率為34%12。目前,基礎(chǔ)試驗(yàn)時(shí)程尚未確定。許多研究發(fā)現(xiàn)20

10、min較45min基礎(chǔ)試驗(yàn)的特異性高,且重復(fù)性強(qiáng)13,這種方法稱為意大利方法。最近Aert s14認(rèn)為直接進(jìn)行硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn),時(shí)程控制在15min之內(nèi),也可對(duì)VVS提供較高敏感性和特異性。老年患者由于受體的數(shù)量和敏感性下降,減少了異丙腎上腺素觸發(fā)暈厥的可能性。Delepine等15報(bào)道年齡大于60歲患者硝酸甘油組陽(yáng)性率大于異丙腎上腺素組?？傊?硝酸甘油有較高的敏感性,完成試驗(yàn)時(shí)間短、不良反應(yīng)少,方便易行,可作為臨床診斷不明原因暈厥的手段,尤其對(duì)伴有高血壓、心律失常、缺血性心臟病及老年患者更為適用。214適應(yīng)證和禁忌證16I類適應(yīng)證:(1反復(fù)暈厥或從事高危性工作的患者單次暈厥,無(wú)論是否提示血管

11、迷走性暈厥、有或無(wú)器質(zhì)性心臟病,但通過一定的檢查已排除暈厥的其他原因。(2暈厥的原因已明確,但需進(jìn)一步確定對(duì)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的易感性,以調(diào)整治療計(jì)劃。(3作為評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或運(yùn)動(dòng)相關(guān)性暈厥的檢查。類適應(yīng)證:(1鑒別驚厥性暈厥與癲癇。(2評(píng)估反復(fù)不明原因跌倒。(3評(píng)估反復(fù)眩暈或近似暈厥。(4評(píng)估有周圍神經(jīng)病變或自主神經(jīng)功能衰竭患者的不明原因暈厥。(5追蹤評(píng)價(jià)治療效果。(6反復(fù)發(fā)作的特發(fā)性暈厥。(7反復(fù)發(fā)作的短暫性腦缺血。(8慢性疲勞綜合征。(9嬰兒猝死綜合征。類適應(yīng)證:(1單次暈厥發(fā)作,不伴外傷史或非高危工作患者,臨床上明顯支持VVS診斷的患者。(2暈厥原因明確,明確神經(jīng)介導(dǎo)的易感性,并不改變治療計(jì)

12、劃的患者。禁忌證:(1主動(dòng)脈瓣狹窄或左室流出道嚴(yán)重阻塞;嚴(yán)重二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈近端狹窄及腦血管狹窄的暈厥患者。(2妊娠。(3患者拒絕。3陽(yáng)性結(jié)果的評(píng)價(jià)311結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)231中華心血管病雜志編委會(huì)傾斜試驗(yàn)對(duì)策專題組于1998年建議:T T T中患者出現(xiàn):血壓下降收縮壓80mm Hg(1mm Hg=01133kPa和/或舒張壓50mm Hg,或平均動(dòng)脈壓下降25%和/或心率減慢(竇性心動(dòng)過緩<50次/分,竇性停搏代以交界性逸搏心律,一過性二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯或>3s心臟停搏,且患者出現(xiàn)接近暈厥(面色蒼白、胸悶出汗、聽力減退,反應(yīng)遲鈍、黑朦或暈厥癥狀即可判為陽(yáng)性。暈厥或接近暈厥的癥

13、狀對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果的判斷有重要意義。312血液動(dòng)力學(xué)分型Lewis于1932年根據(jù)血壓和心率的變化將VVS分為3種類型:心臟抑制型(心率減慢為主、血管抑制型(血壓下降為主及混合型(心率和血壓均明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)年齡和性別對(duì)陽(yáng)性結(jié)果無(wú)影響17。最近文獻(xiàn)報(bào)道(640例:混合型最常見(46%,其次為血管抑制型(39%,心臟抑制型較少(15%。老年人一般為血管抑制型,陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生遲;年輕人發(fā)生早,多為心臟抑制型或混合型18。313陽(yáng)性結(jié)果的預(yù)測(cè)因子Asensio等19用回歸分析評(píng)估117例暈厥患者中10個(gè)臨床癥狀和體征預(yù)測(cè)陽(yáng)性結(jié)果的能力,結(jié)果顯示:病史中出現(xiàn)頭暈、惡心和出汗癥狀的患者易出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。關(guān)于血

14、液動(dòng)力學(xué)變化的研究發(fā)現(xiàn):傾斜前3min內(nèi)血管外周阻力無(wú)癥狀性下降是T T T 陽(yáng)性結(jié)果的重要預(yù)測(cè)因子20;T T T末收縮壓下降合并舒張壓增高與發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)的危險(xiǎn)度相關(guān)21;特別是老年人,試驗(yàn)早期收縮壓的下降預(yù)示著陽(yáng)性反應(yīng)的發(fā)生22。Oh等23認(rèn)為,最后一次暈厥與T T T間隔時(shí)間較短可預(yù)測(cè)陽(yáng)性反應(yīng);年齡偏小和暈厥發(fā)作時(shí)外傷史與陽(yáng)性反應(yīng)相關(guān);且交界性心律是陽(yáng)性反應(yīng)的重要預(yù)測(cè)因子。而最近Emkanjoo等24卻認(rèn)為:最后一次暈厥與T T T間隔時(shí)間、暈厥次數(shù)、年齡、性別都不是預(yù)測(cè)因素,只有先兆癥狀才可預(yù)測(cè)。4傾斜試驗(yàn)評(píng)價(jià)411敏感性和特異性影響T T T敏感性和特異性的因素包括傾斜角度、時(shí)程及激

15、發(fā)藥物。傾斜角度愈大,時(shí)程愈長(zhǎng),激發(fā)藥物劑量愈大,陽(yáng)性率愈高,但同時(shí)特異性也降低。傾斜角度低于60°,陽(yáng)性率很低,但特異性并無(wú)增加;超過80°時(shí)陽(yáng)性率增加,但特異性明顯降低,因此60°80°可兼顧較高的敏感性和特異性。據(jù)觀察,陽(yáng)性反應(yīng)多出現(xiàn)在傾斜后40min以內(nèi),時(shí)間再延長(zhǎng)陽(yáng)性率增加不多。激發(fā)藥物目前國(guó)內(nèi)多推薦采用0125mg硝酸甘油。因此,由于試驗(yàn)方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化及受試者的個(gè)體差異,關(guān)于T T T敏感性及特異性的評(píng)價(jià)不一,2006年A HA/ACC報(bào)道的敏感性為26%80%,特異性為90%251412安全性、重復(fù)性T T T一般是安全的,但對(duì)于反應(yīng)嚴(yán)重的

16、患者,特別是心臟抑制型患者有一定風(fēng)險(xiǎn),因此臨床表現(xiàn)典型者應(yīng)當(dāng)避免T T T。高度懷疑VVS又不能排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行電生理檢查。T T T可出現(xiàn)一些嚴(yán)重反應(yīng)如心臟停搏、室性心律失常、心房顫動(dòng)和反復(fù)陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯等。一項(xiàng)研究入選1969例(1495例未用藥物, 474例應(yīng)用硝酸甘油大于60歲老年人,結(jié)果顯示基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)和硝酸甘油誘發(fā)對(duì)于老年人是安全的26。但也有研究認(rèn)為,老年人在試驗(yàn)中容易出現(xiàn)一些嚴(yán)重反應(yīng),如>5s的心臟停搏、嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯和低血壓等27?？芍貜?fù)性是作為診斷方法應(yīng)具有的重要特性,由于方案不同,關(guān)于T T T重復(fù)性報(bào)道不一。以往文獻(xiàn)報(bào)道T T T

17、的平均可重復(fù)性為80%90%,陰性反應(yīng)的重復(fù)性(85%94%高于陽(yáng)性反應(yīng)(31%92%6。最近Aert s等28將硝酸甘油作為激發(fā)藥物對(duì)疑為VVS患者施行T T T,并于(6±12d后重復(fù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)病例組和對(duì)照組的陽(yáng)性結(jié)果的重復(fù)性為100%;陰性結(jié)果重復(fù)性對(duì)照組(93%高于病例組(50%,因此認(rèn)為T T T可作為評(píng)價(jià)療效的有效方法。413傾斜試驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值臨床上不明原因暈厥的患者的首要問題是明確有無(wú)器質(zhì)性心臟病和ECG異常。應(yīng)先進(jìn)行心臟檢查包括超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、Holter、植入性心電循環(huán)記錄儀或電生理檢查。如未發(fā)現(xiàn)引起暈厥的心臟病證據(jù),應(yīng)對(duì)反復(fù)發(fā)作或嚴(yán)重的暈厥患者進(jìn)行神經(jīng)反

18、射性暈厥方面的檢查,包括傾斜試驗(yàn)和頸動(dòng)脈竇按摩。ESC指南指出:無(wú)器質(zhì)性心臟病的暈厥患者,如T T T復(fù)制出發(fā)作時(shí)的癥狀,則可確定VVS的診斷;而有器質(zhì)性心臟病的患者,如T T T陽(yáng)性,診斷之前必須排除心源性暈厥。T T T是診斷VVS的重要方法,通過研究患者331的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)有利于指導(dǎo)治療:如起搏器主要用于嚴(yán)重心臟抑制型的患者;液體潴留類藥物及血管收縮劑,對(duì)低血壓患者可能有用;但T T T在評(píng)估不同治療方法有效性方面存在爭(zhēng)議。由于方法學(xué)上本身存在試驗(yàn)方案不統(tǒng)一等問題,對(duì)T T T結(jié)果的判斷要結(jié)合臨床和試驗(yàn)方案。如果臨床表現(xiàn)為典型VVS,陰性結(jié)果也不能排除診斷。反之,如果采用的是比較激進(jìn)的

19、方案,需要警惕假陽(yáng)性。事實(shí)上,傾斜試驗(yàn)評(píng)價(jià)的是心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能,對(duì)于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的診斷都有價(jià)值,并不局限于VVS。結(jié)語(yǔ)傾斜試驗(yàn)是目前廣泛應(yīng)用于診斷VVS的一種方法,但最近也有文章對(duì)其價(jià)值提出了挑戰(zhàn):認(rèn)為對(duì)病史明確、癥狀明顯、發(fā)作頻繁的VVS患者診斷意義不大29;認(rèn)為其不能指導(dǎo)對(duì)VVS的治療30等。需要更多的研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)傾斜試驗(yàn)對(duì)VVS 以及其他不明原因暈厥的診斷及指導(dǎo)治療的作用。參考文獻(xiàn):1Soteriades ES,Evans J C,Larson M G,et al1Incidenceand prognosis of syncopeJ1N Engl J Med,2002,3

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27、d head2upright tilt in patients with unexplained syncope and negative or positive passive head2up tiltresponseJ1Am J Cardiol,2002,90:4882491116方丕華,李智.直立傾斜試驗(yàn)1楊躍進(jìn),華偉,主編.阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)M1北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.80287117Mc Gavigan AD,Hood S1The influence of sex and ageon response to head2up tilt2table testing in pati

28、ents with recurrent syncopeJ1Age Ageing,2001,30: 2952298118Kazemi B,Haghjoo M,Arya A.Predictors of responseto the head2up tilt test in patients with unexplained syncope or presyncopeJ1Pacing Clin Electrophysiol, 2006,29:8462851119Asensio E,Oseguera J,Loria A,et a1.Clinical findingsas predictors of p

29、ositivity of head2up tilt table test in431neurocardiogenic syncopeJ1Arch Med Res,2003,34: 2872291120G ielerak G,Guzik P,Makowski K,et a1.Haemodynamic indices of the early phase of the tilt test:does measurement predict outcome?JKardiol Pol,2005,63:2442251121Asensio Laf uente E,Colin Ramirez E,Castil

30、lo MartinezL,et a1.Differential behaviour of blood pressure in patients with neurocardiogenic syncope during the initial stage of the tilt table testJ1Arch Cardiol Mex, 2006,76:59262122Y iu D,G ieroba Z,Hall K1An early drop in systolicblood pressure predicts a positive tilt table test in elderly pat

31、ients with unexplained falls or syncopeJ1Age Ageing,2006,35:1832185123Oh J H,K im J S,Kwon HC,et a1.Predictors of positivehead2up tilt test in patients with suspected neurocardiogenic syncope or presyncopeJ1Pacing Clin Electrophysiol,2003,26:5932598124Emkanjoo Z,Alizadeh A,Alasti M,et a1.Correlation

32、between results of head2up tilt test and clinical features in patients with syncope or presyncopeJ.Electrocardiol,2007,40:2002202125Strickberger SA,Benson DW,Biaggioni I,et a1.A HA/ACCF Scientific Statement on the evaluation ofsyncopeJ1Circulation,2006,113:3162327126G ieroba Z J,Newton JL,Parry SW,e

33、t a1.Unprovokedand glyceryl trinitrate2provoked head2up tilt table testis safe in older people:a review of10yearsexperienceJ1Am G eriatr Soc,2004,52:191321915127Han Y,Li XX,Jiang WL,et a1.Serious responseduring tilt2table test in elderly and its prophylacticmanagementJ1Zhejiang Univ Sci B,2005,6:30423061 28Aerts AJ,Dendale P,B