疾病對(duì)臨床用藥的影響ppt課件

1、1疾病可使機(jī)體生理狀態(tài)發(fā)生一系列的變疾病可使機(jī)體生理狀態(tài)發(fā)生一系列的變化，這些變化一方面是因?yàn)樵隗w內(nèi)的化，這些變化一方面是因?yàn)樵隗w內(nèi)的ADMEADME發(fā)發(fā)生變化，導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)改變；另一方面，會(huì)是生變化，導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)改變；另一方面，會(huì)是某些組織器官的受體數(shù)目、功能發(fā)生變化，某些組織器官的受體數(shù)目、功能發(fā)生變化，改變機(jī)體對(duì)相應(yīng)藥物的敏感性，導(dǎo)致藥效學(xué)改變機(jī)體對(duì)相應(yīng)藥物的敏感性，導(dǎo)致藥效學(xué)的改變。的改變。 疾病是影響臨床用藥的重要因素疾病是影響臨床用藥的重要因素21.1.疾病對(duì)藥物效應(yīng)的影響疾病對(duì)藥物效應(yīng)的影響2.2.疾病對(duì)藥物代謝的影響疾病對(duì)藥物代謝的影響3.3.重要疾病對(duì)藥物作用的重要疾病對(duì)藥物作用

2、的影響影響排泄排泄代謝代謝分布分布吸收吸收受體后機(jī)制受體后機(jī)制受體效應(yīng)受體效應(yīng)配體數(shù)量配體數(shù)量受體數(shù)量受體數(shù)量31 1、對(duì)藥物、對(duì)藥物吸收吸收的影響的影響吸收速率及吸收的量吸收速率及吸收的量機(jī)制：機(jī)制：1)1)疾病改變胃排空時(shí)間疾病改變胃排空時(shí)間2)2)改變改變pHpH，干擾胃腸吸收干擾胃腸吸收3)3)減少膽汁分泌的疾病對(duì)脂溶性藥減少膽汁分泌的疾病對(duì)脂溶性藥物吸收的影響物吸收的影響4)4)減少藥物在小腸內(nèi)外的濃度梯度減少藥物在小腸內(nèi)外的濃度梯度一、疾病對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響一、疾病對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響4 消化道疾病消化道疾病1、改變胃排空時(shí)間：改變胃排空時(shí)間：如：胃酸缺乏癥胃排空藥物在小腸吸收慢 胃酸、十二

3、指腸潰瘍胃排空藥物在小腸被動(dòng)吸收快5引起胃排空延遲的常見疾病 病毒感染(帶狀皰疹病毒、EB病毒等)糖尿病 帕金森病甲狀腺機(jī)能減退神經(jīng)性厭食62 2、改變腸蠕動(dòng)：、改變腸蠕動(dòng)：適當(dāng)增加適當(dāng)增加利于藥物在腸道內(nèi)擴(kuò)散和吸收利于藥物在腸道內(nèi)擴(kuò)散和吸收蠕動(dòng)過快蠕動(dòng)過快藥物在腸道停留時(shí)間藥物在腸道停留時(shí)間有效吸有效吸收時(shí)間收時(shí)間難吸收藥物吸收難吸收藥物吸收蠕動(dòng)減慢（便秘等）蠕動(dòng)減慢（便秘等）藥物吸收藥物吸收如：如：腹痛、腹瀉、急性腸炎地高辛、諾氟沙星吸收 便秘地高辛吸收73 3、改變胃腸道分泌功能、改變胃腸道分泌功能1 1）膽汁分泌減少或缺乏的疾病）膽汁分泌減少或缺乏的疾病對(duì)脂溶性藥物對(duì)脂溶性藥物吸收吸收

4、如脂肪瀉如脂肪瀉地高辛、維生素地高辛、維生素A A吸收吸收2) 2) 胃酸分泌胃酸分泌弱酸性藥物吸收弱酸性藥物吸收 弱堿性藥物吸收弱堿性藥物吸收3 3）胃酸分泌）胃酸分泌弱酸性藥物吸收弱酸性藥物吸收 弱堿性藥物吸收弱堿性藥物吸收 8肝臟疾病肝臟疾病1 1、門脈高壓、門脈高壓小腸粘膜水腫小腸粘膜水腫藥物吸藥物吸收速率收速率2 2、門脈吻合或肝血管形成側(cè)枝循環(huán)、門脈吻合或肝血管形成側(cè)枝循環(huán)藥藥物直接進(jìn)入體循環(huán)物直接進(jìn)入體循環(huán)受過效應(yīng)受過效應(yīng)如：肝硬化病人口服噴他佐辛?xí)r，如：肝硬化病人口服噴他佐辛?xí)r，F(xiàn) F9腎臟疾病腎臟疾病1 1、腎衰、腎衰消化道功能紊亂消化道功能紊亂藥物吸收藥物吸收2 2、腎衰、

5、腎衰轉(zhuǎn)化功能轉(zhuǎn)化功能 腸道鈣吸收腸道鈣吸收3 3、尿毒癥、尿毒癥胃內(nèi)氨胃內(nèi)氨 胃胃PH PH 弱酸性藥物弱酸性藥物吸收吸收4 4、腎功能不全、腎功能不全低蛋白血癥低蛋白血癥結(jié)合型藥物結(jié)合型藥物 游離型藥物游離型藥物 腸道內(nèi)外藥物濃度梯度腸道內(nèi)外藥物濃度梯度 藥物吸收藥物吸收10循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 心衰心衰 胃腸道血流量胃腸道血流量 藥物吸收藥物吸收如心衰病人口服普魯卡因酰胺 F （減少50%）， 且吸收速率明顯112.2.疾病對(duì)藥物分布的影響疾病對(duì)藥物分布的影響 the influence of disease on the distribution of medicine1)改變血漿蛋白含量2

6、)改變藥物與血漿蛋白親和力3)改變血流量，影響藥物分布4)改變組織對(duì)藥物的親和力5)血漿和細(xì)胞的PH值121) 肝臟疾病的影響肝臟疾病的影響 疾病改變肝臟血流動(dòng)力學(xué)、肝微粒體代謝酶的活性、肝細(xì)胞對(duì)藥物的攝取和排泄能力等。如：慢肝病人利多卡因、普萘洛爾、哌替啶、地西泮異煙肼等藥物的T1/2,F,經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化的藥物活性 一般而言，藥物代謝受影響的一般而言，藥物代謝受影響的程度程度與肝臟疾與肝臟疾病的病的嚴(yán)重度嚴(yán)重度成正比。成正比。3.3.疾病對(duì)藥物生物轉(zhuǎn)化的影響疾病對(duì)藥物生物轉(zhuǎn)化的影響132)2) 腎臟疾病的影響腎臟疾病的影響 腎臟同樣存在CYP,其代謝能力為肝臟的15% 腎臟病惡客降低真假膽堿酯酶

7、的活性，是琥珀膽堿、普魯卡因酰胺T1/2代謝 腎功能不全可影響藥物在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)化14A A 腎臟疾病的影響腎臟疾病的影響 主要經(jīng)腎排泄的藥物半衰期延長(zhǎng)，易在體內(nèi)蓄積v腎疾病對(duì)濾過的影響v腎小管主動(dòng)分泌機(jī)制的競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象v尿液pH值對(duì)腎小管再吸收的作用4.4.疾病對(duì)藥物排泄的影響疾病對(duì)藥物排泄的影響 15B B 肝臟疾病的影響肝臟疾病的影響 肝病時(shí)，膽汁排泄變慢 膽道疾患，影響藥物從膽汁排泄 腎與膽汁排泄藥物的互補(bǔ)現(xiàn)象16 方式：方式： 疾病引起受體數(shù)目改變、受體疾病引起受體數(shù)目改變、受體效應(yīng)機(jī)制效應(yīng)機(jī)制改變以及受體及受體后效應(yīng)機(jī)制的改變改變以及受體及受體后效應(yīng)機(jī)制的改變 1 1、受體數(shù)目改變、受體數(shù)

8、目改變1 1）高血壓：高血壓： 高血壓患者受體下調(diào)，使用普萘洛爾，對(duì)高內(nèi)源性兒茶酚胺者減慢心律作用明顯 應(yīng)用內(nèi)源性配體的受體拮抗藥時(shí)，必須考慮內(nèi)源性配體的濃度對(duì)體內(nèi)受體的影響，用藥劑量要作調(diào)整。二、疾病對(duì)藥物效應(yīng)的影響二、疾病對(duì)藥物效應(yīng)的影響17 2）支氣管哮喘：支氣管哮喘： 哮喘病人支氣管平滑肌的受體數(shù)目減少，單獨(dú)應(yīng)用受體激動(dòng)劑時(shí)效果不佳，加用受體拮抗藥則有良效。3 3）糖尿病的胰島素抵抗（糖尿病的胰島素抵抗（IRIR）現(xiàn)象：）現(xiàn)象： 肥胖的非胰島素依賴性糖尿病患者，其脂肪細(xì)胞膜上受體數(shù)下降，臨床上對(duì)胰島素不敏感，胰島素抵抗182.2.內(nèi)源性配體數(shù)量?jī)?nèi)源性配體數(shù)量： Saralasin(沙拉

9、新)為血管緊張素II受體部分部分激動(dòng)劑對(duì)高腎素型高血壓有效對(duì)腎素正常型高血壓無(wú)效對(duì)低腎素型高血壓有升壓作用192 2、受體敏感性改變、受體敏感性改變肝腎心重要臟器發(fā)生病變時(shí)，影響了機(jī)體代謝、肝腎心重要臟器發(fā)生病變時(shí)，影響了機(jī)體代謝、內(nèi)環(huán)境、血液循環(huán)，會(huì)使其他組織在藥物受體敏內(nèi)環(huán)境、血液循環(huán)，會(huì)使其他組織在藥物受體敏感性發(fā)生改變。感性發(fā)生改變。1 1）肝臟疾?。└闻K疾病 肝病患者體內(nèi)氨、甲硫醇、短鏈脂肪酸等代謝異常使腦代謝也異常腦組織對(duì)藥物的敏感性增強(qiáng)。如：肝性腦病患者使用正常量氯丙嗪-產(chǎn)生木僵、腦電波減慢202 2、腎臟疾病、腎臟疾病 腎衰時(shí)，體液調(diào)控紊亂，血容量減少，對(duì)抗高血壓藥物敏感 腎衰

10、時(shí)，體液電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，是體內(nèi)生物膜的電位及平衡機(jī)制改變，機(jī)體對(duì)藥物的敏感性發(fā)生改變?nèi)纾貉X屏障有效性降低腦組織對(duì)鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥更敏感213 3）心臟疾?。┬呐K疾病 心臟受到多種神經(jīng)、體液、電解質(zhì)等因素的調(diào)心臟受到多種神經(jīng)、體液、電解質(zhì)等因素的調(diào)節(jié)，心臟病變，對(duì)藥物的敏感性也發(fā)生改變節(jié)，心臟病變，對(duì)藥物的敏感性也發(fā)生改變?nèi)?地高辛、抗心律失常的藥物很低的劑量可能就會(huì)出現(xiàn)毒性心臟疾病還會(huì)改變其他系統(tǒng)藥物的敏感性，是心心臟疾病還會(huì)改變其他系統(tǒng)藥物的敏感性，是心臟興奮性增加臟興奮性增加如：心肌梗死后，使用常規(guī)量的氨茶堿、受體激動(dòng)劑、三環(huán)類抗抑郁藥引發(fā)室性心律失常。223.3.受體效應(yīng)機(jī)

11、制受體效應(yīng)機(jī)制(the effect of receiptor) 肝硬化水腫腹水時(shí)，高效利尿劑引起低血鉀，誘發(fā)肝性腦病(肝昏迷) 尿毒癥狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)抗凝藥敏感性提高，阿斯匹林類藥物易引起胃腸出血 低血鉀時(shí)強(qiáng)心苷的毒性增加234.4.受體后效應(yīng)受體后效應(yīng)(post-receptor reaction) 地高辛對(duì)不同類型心衰的效應(yīng)低心輸出量型心衰低心輸出量型心衰：高血壓、瓣膜病、先心病增加心肌收縮力，降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量高心輸出量型心衰高心輸出量型心衰：甲亢、貧血繼發(fā)的心衰療效差，應(yīng)努力治療原發(fā)病；肺心病有能量代謝障礙，易誘發(fā)地高辛中毒機(jī)械因素型心衰：機(jī)械因素型心衰：心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹

12、窄不宜使用強(qiáng)心苷241 1、肝臟疾病、肝臟疾病1)體內(nèi)氨、短鏈脂肪酸代謝異常2)對(duì)CNS抑制劑敏感性增高氯丙嗪腦內(nèi)濃度 血漿濃度地西泮脂溶性高、t1/2長(zhǎng)、代謝產(chǎn)物具 相似活性且t1/2更長(zhǎng)利尿藥物利尿失鉀加重肝昏迷三、疾病狀態(tài)下的臨床用藥物作用的影響原則三、疾病狀態(tài)下的臨床用藥物作用的影響原則25肝臟疾病時(shí)的臨床用藥注意事項(xiàng)肝臟疾病時(shí)的臨床用藥注意事項(xiàng)1 1、禁用和慎用損害肝臟的藥物、禁用和慎用損害肝臟的藥物2 2，慎用經(jīng)肝臟代謝卻不良反應(yīng)多的藥物，改用主，慎用經(jīng)肝臟代謝卻不良反應(yīng)多的藥物，改用主要經(jīng)腎臟消除的藥物要經(jīng)腎臟消除的藥物3 3、禁用和慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物、禁用和慎用可誘發(fā)肝性

13、腦病的藥物4 4、禁用和慎用經(jīng)肝臟活化后方起效的藥物、禁用和慎用經(jīng)肝臟活化后方起效的藥物5 5、注意降低劑量，或延長(zhǎng)給藥間隔，從小劑量開、注意降低劑量，或延長(zhǎng)給藥間隔，從小劑量開始，小心逐漸加量始，小心逐漸加量6 6、評(píng)價(jià)應(yīng)用藥物的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)大于益處則不用、評(píng)價(jià)應(yīng)用藥物的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)大于益處則不用26腎臟疾病時(shí)的臨床用藥注意事項(xiàng)腎臟疾病時(shí)的臨床用藥注意事項(xiàng)v選用毒性較低的藥物選用毒性較低的藥物 夫塞米夫塞米/ /依他尼酸依他尼酸 紅霉素、青霉素和三代頭孢紅霉素、青霉素和三代頭孢v避免使用長(zhǎng)效制劑避免使用長(zhǎng)效制劑v選用療效和不良反應(yīng)易辨認(rèn)的藥物選用療效和不良反應(yīng)易辨認(rèn)的藥物27心臟疾病時(shí)的臨床用藥

14、注意事項(xiàng)心臟疾病時(shí)的臨床用藥注意事項(xiàng)v缺氧加重心臟對(duì)地高辛的敏感性缺氧加重心臟對(duì)地高辛的敏感性v低血鉀、高血鈣增加地高辛毒性低血鉀、高血鈣增加地高辛毒性v低血鉀減弱抗心律失常藥物的作用低血鉀減弱抗心律失常藥物的作用v心肌缺氧時(shí)，擬交感藥物易引起室早心肌缺氧時(shí)，擬交感藥物易引起室早v冠心病增加冠心病增加 受體阻斷劑的停藥反跳現(xiàn)象受體阻斷劑的停藥反跳現(xiàn)象28四、機(jī)體常見發(fā)生病變的因素四、機(jī)體常見發(fā)生病變的因素29引起胃酸增高的因素引起胃酸增高的因素 與遺傳有關(guān)的體質(zhì)因素 胃粘膜壁細(xì)胞長(zhǎng)期遭受刺激 副交感神經(jīng)興奮，胃泌素細(xì)胞(G細(xì)胞)分泌胃沁素過高壁細(xì)胞的反應(yīng)性增高或總數(shù)增多四、機(jī)體常見發(fā)生病變的因

15、素四、機(jī)體常見發(fā)生病變的因素30引起胃酸減少的因素引起胃酸減少的因素 胃黏膜萎縮 胃癌惡性貧血31v蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙 食道狹窄、慢性腹瀉等v蛋白質(zhì)消耗過多 大量失血、嚴(yán)重?zé)齻?、熱性疾病、惡性腫瘤、腎病綜合癥等v蛋白質(zhì)合成障礙 肝臟疾病引起血漿蛋白減少的因素引起血漿蛋白減少的因素 32引起血漿蛋白親和力下降的因素引起血漿蛋白親和力下降的因素 v尿毒癥病人，弱酸性藥物與白蛋白的結(jié)合明顯降低 地西泮、水楊酸、呋塞米、苯巴比妥、苯妥英、磺胺嘧啶 和華法令 (游離脂肪酸置換)v尿毒癥時(shí)白蛋白分子結(jié)構(gòu)改變33引起血漿蛋白親和力下降的因素引起血漿蛋白親和力下降的因素 v嚴(yán)重?zé)齻?、大面積創(chuàng)傷、心肌梗塞

16、、腫瘤、炎性疾病及外科手術(shù)后1-AGP濃度升高，弱堿性藥物游離分?jǐn)?shù)降低 包括：普萘洛爾、丙咪嗪、奎尼丁和利多卡因等v嚴(yán)重肝病可伴有1-AGP濃度降低34引起組織血流量改變的因素引起組織血流量改變的因素 心力衰竭時(shí)，腎臟血流量減少顯著(30%50%)，其次是皮膚和肝臟等 高血壓引起腦部小動(dòng)脈痙攣，腦血流量減少35引起藥物與組織親和力改變的因素引起藥物與組織親和力改變的因素 膽紅素增多時(shí)，血漿游離藥物濃度升高，組織分布增加 II型糖尿病脂肪細(xì)胞胰島素受體與胰島素的親和力下降36引起血液引起血液pHpH值下降的因素值下降的因素 代謝性酸中毒 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)物增加； 酸性物質(zhì)排出障礙(腎功能不全) 堿丟失過多37引起血液引起血液pHpH值下降的因素值下降的因素呼吸性酸中毒 肺部病變，使排出的CO2減少，CO2潴留，PCO2升高，H2CO3濃度增加，pH值降低38引起血液引起血液pHpH值升高的因素值升高的因素代謝性堿中毒 堿性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)過多或生成過多，或酸性物質(zhì)產(chǎn)生過少而排出過多引