常見髖部骨折概況

1、常見髖部骨折概況常見髖部骨折概況 髖部常見骨折類型髖部常見骨折類型 股骨頸骨折股骨頸骨折 股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折 骨盆骨折骨盆骨折 股骨頸骨折股骨頸骨折 定義：股骨頭下至股骨頸基底部之定義：股骨頭下至股骨頸基底部之 間的骨折間的骨折 特點(diǎn)：特點(diǎn)：1，常見，約，常見，約3.58% 2，老年，尤以女性較多，老年，尤以女性較多 （骨質(zhì)疏松）（骨質(zhì)疏松） 3，不愈合率，不愈合率1020（剪（剪 力較大），壞死率力較大），壞死率2040 （血供不良）（血供不良） 老年人：多為間接暴力引起老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。低能量損傷。 青壯年：則由直接暴力致傷青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷高能

2、量損傷。 頭下型頭下型 頸中型頸中型 基底型基底型 EXITNEXTBACK 頭下部骨折基底部骨折頸中部骨折 EXITNEXTBACK 按骨折及移位程度分類 不完全骨折 EXITNEXTBACK 完全骨折 無移位 EXITNEXTBACK 完全骨折 部分移位 EXITNEXTBACK 完全骨折 移位嚴(yán)重 EXITNEXTBACK 按按X線表現(xiàn)線表現(xiàn)（Pauwels分類）分類） 骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度 角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。 骨折類型及移位

3、 治療治療 治療方案選擇取決于治療方案選擇取決于 1.骨折部位骨折部位 2.骨折移位程度骨折移位程度 3.病人年齡病人年齡 無移位及嵌插型股骨頸骨折治療無移位及嵌插型股骨頸骨折治療 保守治療保守治療 優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用 缺點(diǎn)：骨折會(huì)發(fā)生再移位（缺點(diǎn)：骨折會(huì)發(fā)生再移位（820） 手術(shù)治療手術(shù)治療 增加愈合率，并未明顯增加股骨頭缺血性壞死率增加愈合率，并未明顯增加股骨頭缺血性壞死率 目前認(rèn)為對(duì)無移位型或嵌插型骨折，除非有明顯手術(shù)禁忌癥，均目前認(rèn)為對(duì)無移位型或嵌插型骨折，除非有明顯手術(shù)禁忌癥，均 應(yīng)考慮手術(shù)應(yīng)考慮手術(shù) 保守治療保守治療 骨折在早期有移位的

4、可能，需定期復(fù)查床旁骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，片， 如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之 增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對(duì)此類骨增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對(duì)此類骨 折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病 人和活動(dòng)較多的老年人。人和活動(dòng)較多的老年人。 保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積 性肺炎、泌尿道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。性肺炎、泌尿道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。 保守治療保守治療：無明顯移位的外展：無明顯移位的外展 “嵌插嵌插”型骨折或患者型骨折或

5、患者 不能耐受手術(shù)不能耐受手術(shù) 牽引或防旋鞋：臥床牽引或防旋鞋：臥床812周，周，3月后扶拐不負(fù)重下地，月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行月棄拐行 走。走。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì) 1、術(shù)后病人可以盡快肢體活動(dòng)，防止合并癥發(fā)、術(shù)后病人可以盡快肢體活動(dòng)，防止合并癥發(fā) 生，降低死亡率。生，降低死亡率。 2、對(duì)股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺、對(duì)股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺 血性壞死是一次性治療。血性壞死是一次性治療。 置換術(shù)的缺點(diǎn)置換術(shù)的缺點(diǎn) 1、手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，軟組織破壞廣泛、手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，軟組織破壞廣泛 2、存在假體松動(dòng)等危

6、險(xiǎn)而補(bǔ)救措施十分復(fù)雜、存在假體松動(dòng)等危險(xiǎn)而補(bǔ)救措施十分復(fù)雜 人工關(guān)節(jié)應(yīng)用于新鮮股骨頸骨折的適應(yīng)癥人工關(guān)節(jié)應(yīng)用于新鮮股骨頸骨折的適應(yīng)癥 相對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥 1 1、病人生理年齡在、病人生理年齡在65歲以上，由于其他病患，預(yù)期壽命歲以上，由于其他病患，預(yù)期壽命 不超過不超過101515年。年。 2 2、髖關(guān)節(jié)骨折脫位，主要是指髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨、髖關(guān)節(jié)骨折脫位，主要是指髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨 折，特別是股骨頭粉碎性骨折。折，特別是股骨頭粉碎性骨折。 3 3、股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，難以對(duì)骨折端牢固固定，這、股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，難以對(duì)骨折端牢固固定，這 一點(diǎn)十分相對(duì)，因?yàn)橐餐瑯与y以支撐人工假體

7、。如應(yīng)一點(diǎn)十分相對(duì)，因?yàn)橐餐瑯与y以支撐人工假體。如應(yīng) 用人工假體，常需同時(shí)應(yīng)用骨水泥。用人工假體，常需同時(shí)應(yīng)用骨水泥。 4 4、預(yù)期無法離床行走的病人，其目的主要是緩解疼痛，、預(yù)期無法離床行走的病人，其目的主要是緩解疼痛， 便于護(hù)理。便于護(hù)理。 絕對(duì)適應(yīng)癥絕對(duì)適應(yīng)癥 1 1、無法滿意復(fù)位及牢固固定的骨折。、無法滿意復(fù)位及牢固固定的骨折。 2 2、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后數(shù)周內(nèi)固定物失用。、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后數(shù)周內(nèi)固定物失用。 3 3、髖關(guān)節(jié)原有的疾患已適應(yīng)人工關(guān)節(jié)置換，如原有股骨、髖關(guān)節(jié)原有的疾患已適應(yīng)人工關(guān)節(jié)置換，如原有股骨 頭無菌性壞死、內(nèi)風(fēng)濕、先天性髖脫位、髖骨性關(guān)節(jié)頭無菌性壞死、內(nèi)風(fēng)濕、

8、先天性髖脫位、髖骨性關(guān)節(jié) 炎等，并曾被建議行人工關(guān)節(jié)置換。炎等，并曾被建議行人工關(guān)節(jié)置換。 4 4、惡性腫瘤。、惡性腫瘤。 5 5、陳舊性股骨頸骨折，特別是已明確發(fā)生股骨頭壞死塌、陳舊性股骨頸骨折，特別是已明確發(fā)生股骨頭壞死塌 陷者。陷者。 6 6、失控性發(fā)作疾病的病人，如癲癇、帕金森病等。、失控性發(fā)作疾病的病人，如癲癇、帕金森病等。 7 7、股骨頸骨折合并髖關(guān)節(jié)完全脫位。、股骨頸骨折合并髖關(guān)節(jié)完全脫位。 8 8、估計(jì)無法耐受再次手術(shù)的病人。、估計(jì)無法耐受再次手術(shù)的病人。 9 9、患有精神疾患無法配合治療的病人。、患有精神疾患無法配合治療的病人。 股骨粗隆間的范圍股骨粗隆間的范圍: 股骨頸囊外

9、至小粗隆下界(Skeletal Trauma). 股骨頸基底至小粗隆水平以上(骨與關(guān)節(jié)損傷). 分型復(fù)習(xí)分型復(fù)習(xí) THE EVANS CLASSIFICATION oType I: 順粗隆順粗隆 group1: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，無移無移 位位 group2: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有重疊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有重疊，復(fù)復(fù) 位后完整位后完整，穩(wěn)定穩(wěn)定 ogroup3: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有重疊，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有重疊， 復(fù)位后仍缺乏支撐，不穩(wěn)定復(fù)位后仍缺乏支撐，不穩(wěn)定 ogroup4: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有重疊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有重疊+粗粗 隆粉碎，復(fù)位后仍缺乏支撐，隆粉碎，復(fù)位后仍缺乏支撐， 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 TypeII: 反粗隆骨折反粗隆骨折 分型

10、復(fù)習(xí)分型復(fù)習(xí) AO CLASSIFICATIONAO CLASSIFICATION A1: 兩部分順粗隆兩部分順粗隆 A1.1 骨折線沿轉(zhuǎn)子間線骨折線沿轉(zhuǎn)子間線 A1.2 骨折線通過大粗隆骨折線通過大粗隆 A1.3 骨折線低于小粗隆骨折線低于小粗隆 A2: 多塊順粗隆多塊順粗隆 A2.1 一個(gè)內(nèi)側(cè)骨折塊一個(gè)內(nèi)側(cè)骨折塊 A2.2 多個(gè)內(nèi)側(cè)骨折塊多個(gè)內(nèi)側(cè)骨折塊 A2.3 骨折線向小粗隆下延伸超過骨折線向小粗隆下延伸超過 1cm A3: 反粗隆反粗隆 A3.1 簡(jiǎn)單反斜簡(jiǎn)單反斜 A3.2簡(jiǎn)單橫斷簡(jiǎn)單橫斷 A3.3 粉碎粉碎 治療治療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療: 牽引牽引8-12周周 對(duì)于根本無法行走的穿

11、對(duì)于根本無法行走的穿“丁丁”字鞋或短期皮牽引，鼓勵(lì)盡早坐起字鞋或短期皮牽引，鼓勵(lì)盡早坐起 對(duì)于有希望行走者可采用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引對(duì)于有希望行走者可采用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引 骨牽引的適應(yīng)癥：骨牽引的適應(yīng)癥： 有嚴(yán)重伴隨疾病或早期并發(fā)癥，經(jīng)系統(tǒng)治療有嚴(yán)重伴隨疾病或早期并發(fā)癥，經(jīng)系統(tǒng)治療2周無效，不能耐受手術(shù)周無效，不能耐受手術(shù) 系統(tǒng)治療后病情好轉(zhuǎn)，骨折時(shí)間超過系統(tǒng)治療后病情好轉(zhuǎn)，骨折時(shí)間超過3周，病人拒絕手術(shù)周，病人拒絕手術(shù) 于于3個(gè)月內(nèi)有急性心梗、腦梗和腦出血，手術(shù)有誘發(fā)再次發(fā)病的可能個(gè)月內(nèi)有急性心梗、腦梗和腦出血，手術(shù)有誘發(fā)再次發(fā)病的可能 于于6個(gè)月內(nèi)有急性心梗、腦梗和腦出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

12、大，為相對(duì)適應(yīng)癥個(gè)月內(nèi)有急性心梗、腦梗和腦出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，為相對(duì)適應(yīng)癥 手術(shù)方法手術(shù)方法 1、外固定支架、外固定支架 2、多枚釘、多枚釘 3、側(cè)方釘板類、側(cè)方釘板類 動(dòng)力髖螺釘（動(dòng)力髖螺釘（DHS） 動(dòng)力髁螺釘（動(dòng)力髁螺釘（DCS） 4、髓內(nèi)釘系統(tǒng)、髓內(nèi)釘系統(tǒng) Gamma釘釘 股骨近端髓內(nèi)釘（股骨近端髓內(nèi)釘（PFN） PFN-A 5、人工關(guān)節(jié)置換、人工關(guān)節(jié)置換 外固定支架外固定支架介于手術(shù)和非手術(shù)的半侵入式穿針外固定方法介于手術(shù)和非手術(shù)的半侵入式穿針外固定方法 適用于合并多種疾病、不能耐受手術(shù)的高齡病人適用于合并多種疾病、不能耐受手術(shù)的高齡病人 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、不暴露骨折端、不破壞

13、優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、不暴露骨折端、不破壞 骨折端血運(yùn)骨折端血運(yùn) 缺點(diǎn)：鋼針外露、體外攜帶不便、固定針?biāo)蓜?dòng)退出、缺點(diǎn)：鋼針外露、體外攜帶不便、固定針?biāo)蓜?dòng)退出、 針道感染、患膝屈曲受限等并發(fā)癥針道感染、患膝屈曲受限等并發(fā)癥 多枚釘 多枚空心螺絲釘呈倒三角形分布，此法采用小切口 手術(shù)，對(duì)全身影響小，適用于高齡、身體狀況差、難以 耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者。此法固定強(qiáng)度低，可用于I型1、2度 穩(wěn)定型骨折。 側(cè)方釘板類側(cè)方釘板類 DHS：治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。：治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。 不適用于逆粗隆間骨折。不適用于逆粗隆間骨折。 缺點(diǎn)：股骨頸長(zhǎng)度變短、肢體短縮；不能有效的控缺點(diǎn)：股骨頸長(zhǎng)度變

14、短、肢體短縮；不能有效的控 制股骨頭的旋轉(zhuǎn)；對(duì)不穩(wěn)定骨折，特別是后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損制股骨頭的旋轉(zhuǎn)；對(duì)不穩(wěn)定骨折，特別是后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損 易導(dǎo)致切割股骨頭、髖內(nèi)翻及鋼板疲勞斷裂。易導(dǎo)致切割股骨頭、髖內(nèi)翻及鋼板疲勞斷裂。Singh骨機(jī)械骨機(jī)械 強(qiáng)度分級(jí)在強(qiáng)度分級(jí)在3級(jí)以下者，內(nèi)固定成功率僅級(jí)以下者，內(nèi)固定成功率僅20%。 DCS：對(duì)于逆粗隆骨折合并股骨中上段嚴(yán)重粉碎的骨折具：對(duì)于逆粗隆骨折合并股骨中上段嚴(yán)重粉碎的骨折具 有很好的適應(yīng)證，對(duì)首次行有很好的適應(yīng)證，對(duì)首次行DHS失效、骨折不愈合可作為失效、骨折不愈合可作為 其翻修術(shù)的一種方法。對(duì)粗隆部條件要求較高，粗隆宜盡其翻修術(shù)的一種方法。對(duì)粗隆部條件要求

15、較高，粗隆宜盡 可能保持完整，至少要保留上可能保持完整，至少要保留上1/2完整。完整。 髓內(nèi)釘系統(tǒng)髓內(nèi)釘系統(tǒng) PFN：適應(yīng)于股骨粗隆間骨折除合并大粗隆粉碎：適應(yīng)于股骨粗隆間骨折除合并大粗隆粉碎 性骨折外的各種類型骨折，但對(duì)于高齡伴嚴(yán)重骨質(zhì)性骨折外的各種類型骨折，但對(duì)于高齡伴嚴(yán)重骨質(zhì) 疏松者，近端螺釘在股骨頭頸內(nèi)把持力較差，有切疏松者，近端螺釘在股骨頭頸內(nèi)把持力較差，有切 割股骨頭或脫出的可能性。身體矮小的中老年婦女，割股骨頭或脫出的可能性。身體矮小的中老年婦女， 要使股骨頸容納要使股骨頸容納2枚較粗的螺釘，需要不斷地調(diào)整位枚較粗的螺釘，需要不斷地調(diào)整位 置，最初的復(fù)位可能丟失，同時(shí)骨松質(zhì)的保持

16、能力置，最初的復(fù)位可能丟失，同時(shí)骨松質(zhì)的保持能力 也是一大顧慮，因此可出現(xiàn)也是一大顧慮，因此可出現(xiàn)2枚螺釘置入困難。枚螺釘置入困難。 PFN-A：主釘頂端有：主釘頂端有6度的外翻角，髓腔較寬者度的外翻角，髓腔較寬者 可直接插入主釘，減少對(duì)骨髓腔的血運(yùn)破壞，且以可直接插入主釘，減少對(duì)骨髓腔的血運(yùn)破壞，且以 一枚螺旋刀取代一枚螺旋刀取代2枚螺釘；螺旋刀片的芯的直徑也是枚螺釘；螺旋刀片的芯的直徑也是 逐漸增加的，從而確保填壓骨折、減少骨量的丟失；逐漸增加的，從而確保填壓骨折、減少骨量的丟失； 螺旋刀片抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋螺旋刀片抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋 轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸

17、形能力和轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力和2枚螺釘相似。枚螺釘相似。 缺點(diǎn)是：術(shù)前需要良好的復(fù)位，否則打入螺旋刀片缺點(diǎn)是：術(shù)前需要良好的復(fù)位，否則打入螺旋刀片 時(shí)易導(dǎo)致骨折部位的分離。時(shí)易導(dǎo)致骨折部位的分離。 人工關(guān)節(jié)置換：對(duì)高齡股骨粗隆間骨折預(yù)計(jì)壽命在10年 以內(nèi)的病例，只要其身體情況可以耐受，可將骨水泥型 人工假體置換術(shù)作為一種有效的治療方法進(jìn)行選擇。 亦有學(xué)者認(rèn)為股骨粗隆間骨折不是人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證， 粗隆間骨折很少發(fā)生不愈合和股骨頭壞死，經(jīng)其他恰當(dāng)治 療很易愈合，很少引起髖關(guān)節(jié)功能障礙，而且人工關(guān)節(jié)置換 有許多并發(fā)癥，這些并發(fā)癥甚至是災(zāi)難性的。因此主張，即使 粉碎性骨折，通過內(nèi)固定或牽引至少

18、也可以達(dá)到粉碎骨折與 股骨骨干的連接，為后期關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)造條件，因此股骨粗隆 間骨折I期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)尚存爭(zhēng)議，術(shù)前需慎重考慮。 應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證： 年齡在年齡在75歲以上歲以上 vans分類分類III型以上的不穩(wěn)定型骨折型以上的不穩(wěn)定型骨折 有明顯的骨質(zhì)疏松（有明顯的骨質(zhì)疏松（Singh骨機(jī)械強(qiáng)度分級(jí)骨機(jī)械強(qiáng)度分級(jí)2級(jí)以下）級(jí)以下） 傷前患髖無明顯活動(dòng)受限，且可獨(dú)立行走傷前患髖無明顯活動(dòng)受限，且可獨(dú)立行走 股骨粗隆間陳舊性骨折不愈合或內(nèi)固定失敗者股骨粗隆間陳舊性骨折不愈合或內(nèi)固定失敗者 對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折，采用人工股骨頭對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折，采用人工股骨頭 置換治療，是內(nèi)固定治療很好的補(bǔ)充。置換治療，是內(nèi)固定治療很好的補(bǔ)充。 DHS主要應(yīng)用于主要應(yīng)用于I I型型、度骨折。對(duì)度骨折