病歷書寫的七大要點

1、病歷書寫的七大要點如何書寫好病歷是每個醫(yī)院醫(yī)生的職責(zé)， 要真正寫好就必須掌握 書寫病歷的要點。 寫好病歷是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求， 是衛(wèi)計委“病歷書寫基本規(guī)范”的要求，是病人的要求，是醫(yī)院 的要求， 是醫(yī)生本人的追求。 病歷質(zhì)量好壞體現(xiàn)醫(yī)生的學(xué)術(shù)和品 德，體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。病歷是醫(yī)療活動的記錄， 也是一種重要法律證據(jù)。 醫(yī)患糾紛常有 出現(xiàn)，病歷的作用就越重要，病歷的范圍和內(nèi)容很多?，F(xiàn)就病歷 書寫的重點進(jìn)行探討，介紹如下。精辟和正確地表達(dá)主訴主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。 期限用阿拉伯 數(shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī) 生對疾病的診斷思路

2、。 如間或咯血時間 1 年，就提示是肺部或支 氣管的某種疾病。 主訴時間與現(xiàn)病史時間一致， 第一診斷要與主 訴相符合。 特殊病人可用診斷式體檢做主訴， 如食管癌病人 6 個月后來院化療而住院， 可以寫成食管癌術(shù)后 6 個月，第 2 次住院 化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求即可?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、 演變、診療等方面的詳細(xì)情況， 應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫 ，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點及其發(fā)展變 化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的 變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù) 史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)

3、逐項進(jìn)行。 體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行， 按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血 壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否 有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是 否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部 叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴 音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、 X 光、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選 擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷 和鑒別診斷的檢查。病程記錄病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄， 重點要反映

4、病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和 治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸 。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫 ，病志能反映醫(yī)生 的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與， 不能只有一人參與。 即使 醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種 輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿 等操作要書寫專門的記錄， 外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時 間，爭取時間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛(wèi)生部要求書寫完成。 要重視會診醫(yī) 生的意見， 會診單要有具體會診時間。 要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄

5、。請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。四診斷診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行， 要重視第一 診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷， 如腎絞 痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。五醫(yī)囑醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素 治療寫在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點往往在臨床中有 所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。 醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑 和臨時醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫。六 關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚 大型搶救要有專門記錄 ，病人死

6、亡時要有心電圖記錄。 要認(rèn)真確 實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準(zhǔn)確到幾點幾分。搶 救措施要得力， 記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與， 使病人及家 屬滿意。七其它（1）入院后的各種告之書要按時、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種 醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。（2）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫。對這點不能走過場，只 有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓(xùn)， 求得不斷提高， 特別是對死因要認(rèn)真 分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論 7 天內(nèi)完成，并有科 主任審查和簽字。（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換 藥、必要時化療之類的空洞語言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用 法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就 有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使 是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。（5）病歷首頁要嚴(yán)格按衛(wèi)生部的要求書寫，項目要填寫完整。 如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名 稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和 病歷首頁的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實。（