醫(yī)院感染管理制度1

1、百度文庫-讓每個人平等地提升自我目錄醫(yī)院感染管理制度（92-6）-1（）項（+5）一、醫(yī)院感染管理制度二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度四、消毒藥械管理制度五、一次性利用無菌醫(yī)療用品管理制度六、醫(yī)療廢物管理制度七、醫(yī)院感染的分級防護管理制度八、預防重點部位醫(yī)院感染的制度1 .呼吸機相關性肺炎2 .血管內導管所致血行感染3 .留置導尿管所致尿路感染4 .手術部位感染5 .血液凈化（逶析）相關感染九、醫(yī)院感染管理委員會的職責十、醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責百度文庫-讓每個人平等地提升自我醫(yī)院感染管理制度（92-6）-10項（+5）一、醫(yī)院感染管理制

2、度1 .醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫(yī)院感染管理辦法的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部份；2 .按期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部份）的質量方針和落實質量目標、執(zhí)行質量指標進程中存在的問題，提出改良意見與辦法，并有反饋記錄文件。3 .住院床位總數在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員,成立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應急管理程序與辦法。4 .醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感

3、染管理與監(jiān)控方案、對策、辦法、效果評價和登記報告制度，肯定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內容，按期或不按期進行核查。5 .將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作按期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情形，納入按期科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍，并按期向醫(yī)務人員與管理部門通報。6 .成立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，按期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7 .醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要增強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床查驗部門和消毒供給室等重點部門的

4、醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8 .執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級利用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度利用抗菌藥物的行為及時予以干與。9 .應當依照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1 .醫(yī)院感染管理辦公室必需對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據。2 .醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻性

5、監(jiān)測方式進行全面綜合性監(jiān)測。每一個月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。3 .每一年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量應很多于每一年監(jiān)測人數的10%,漏報率低于20%。4 .對醫(yī)院感染病原體散布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。5 .有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應按照本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。6 .對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染）制定監(jiān)控指標。7 .消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必需對消毒、滅菌效果按期進行監(jiān)測。滅菌效果合梏率必需達到100%,不合梏物品不得

6、進入臨床利用部門。監(jiān)測方式執(zhí)行醫(yī)院消毒技術規(guī)范。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準8 .血液透析室：必需每一個月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或嚴峻感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結杲超過規(guī)定標準值時,4百度文庫-讓每個人平等地提升自我須再復查。9 .環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術室、重癥監(jiān)護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供給室無菌區(qū)、醫(yī)治室、換藥室等重點部門進

7、行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方式按國家規(guī)定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度1 .醫(yī)務人員必需遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必需消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，完全清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)疔器材和物品，應先消毒，完全清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處置。2 .按照物品的性能選用物理或化學方式進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各類穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干

8、熱滅菌。不耐熱物品如各類導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方式，不能用物理方式消毒的方可選化學方式。3 .化學滅菌或消毒，可按照不同情形別離選擇滅菌、高效、中效、低效消劑。利用化學消毒劑必需了解消毒劑的性能、作用、利用方式、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。改換滅菌劑時，必需對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處置。4 .病人利用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保留于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日改換或消毒

9、。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部份應按期改換消毒。5 .手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范（2002年版）。6 .地面的清潔與消毒：地面應濕式打掃，維持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同利用區(qū)域的標識，利用后應先消毒、洗凈、再晾干。7 .醫(yī)院應在實施標準預時的基礎上，按照不同情形，對感染病人采取相應隔離辦法。四、消毒藥械管理制度1 .醫(yī)院感染管理委員會負責全院利用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2 .醫(yī)院感染管理科（辦公室）依照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥

10、械的購入、存儲和利用進行監(jiān)督、檢查和指導。3 .醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械利用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改良辦法。4 .采購部門應按照臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。5 .醫(yī)院必需成立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫記錄制度并由專人負責。6 .醫(yī)院自配消毒藥時，應成立消毒劑利用記錄冊，記錄配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格依照無菌技術操作程序和所需濃度配制。7 .醫(yī)院利用消毒器械時也應成立利用記錄冊，記錄消毒對象、消毒時刻、操作者和按期消毒效杲的監(jiān)測結杲以包查驗。8 .利用部門應嚴格

11、依照消毒、滅菌藥械的利用范圍、方式、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的利用濃度、配制方式、消毒對象、改換時刻、影響因素等，發(fā)覺問題及時報告醫(yī)院感染管理科。9 .禁止醫(yī)院利用過時、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。五、一次性利用無菌醫(yī)療用品管理制度1 .醫(yī)院所用一次性利用無菌醫(yī)療用品必需統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性利用無菌醫(yī)療用品只能一次性利用。2 .醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性利用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處置的監(jiān)督檢查職責。3 .醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產許可證、醫(yī)療器械產品注冊證醫(yī)療器械經營許可證，成立一

12、次性利用無菌醫(yī)療用品的采購記錄制度。4 .在采購一次性利用無菌醫(yī)療用品時，必需進行驗收，除定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產品的查驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，入口產品應有中文標識。5 .醫(yī)院設置一次性利用無菌醫(yī)療用品庫房，成立出入庫記錄制度，按失效期的前后寄存于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放到臨床利用。6 .臨床利用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)覺包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得利用；若利用中發(fā)生熱原反映、感染或其它異樣情形時，應

13、當即停止利用，并按規(guī)定詳細記錄現場情形，必需及時留取樣本送檢，均應及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。7 .醫(yī)院發(fā)覺不合格產品或質量可疑產品時，應當即停止利用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處置。8 .一次性利用無菌醫(yī)療用品利用后，按國務院醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處置二9 .對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必需成立詳細的利用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。六、醫(yī)療廢物管理制度1.醫(yī)院應應當依照醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴梏的管理，未經消毒或無害化處置，不得排放、清淘或

14、作農肥。2.醫(yī)院必需設置污水、污泥處置裝置，并有專人負責。3 .污水處置人員必需通過崗前培訓，正確掌握有關衛(wèi)生知識及設備操作技術。4 .處置后的污水、污泥應符合國家醫(yī)院污水排放標準，并按期檢測。5 .化學毒性廢物的管理遵循危險化學品安全管理條例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵循放射性同位素與射線裝置放射防護條例執(zhí)行。七、醫(yī)院感染的分級防護管理制度1 .按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術規(guī)范制定以下內容：工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件和銳器傷、化學燒傷及時報告醫(yī)院感染管理辦公室應當即報告醫(yī)院感染管理辦公室。在進

15、行消毒工作時工作人員應采取自我防護辦法，避免因消毒操作不當可能造成的人身傷害。2 .各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離動工作區(qū)域時應及時捕手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3 .醫(yī)院感染實行分級附護的原則大體防護適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)燒門（急）診之外的從事診療工作的醫(yī)護技人員防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護要求：依照標準預防的原則。增強防護防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)燒門診、SAR

16、S病房的工作人員（醫(yī)、護、技、工、勤）；轉運疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫(yī)務人員如司機。著裝要求：在大體防護的基礎上按照診療危險程度，利用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。周密防護防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在增強防護的基礎上，可利用面罩。八、預防重點部位醫(yī)院感染的制度1 .呼吸機相關性肺炎嚴梏執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必需時才能

17、利用，早用早脫機，盡可能采用無創(chuàng)通氣的辦法。有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方式，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴梏遵循。對成立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。重復利用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周改換12次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時改換。聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。按期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4小時內取得抗菌藥醫(yī)治，72小時無效重復病原學檢查。有完整的操作與觀察處置記錄。有呼吸機相關性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2 .血管內導管所致血

18、行感染嚴梏執(zhí)行留置血管內導管的適應癥，只有在必需時才能利用，并及早拔除。有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方式，并對相關人員進行培訓與授權,使其能夠熟知和嚴格遵循。應用半透明的半滲透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時改換。三通鎖閉維持清潔，發(fā)覺污垢或殘留血跡時，能及時改換。按期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在4小時內取得抗菌藥醫(yī)治，72小時無效重復病原學檢查。有完整的操作與觀察處置記錄。有導管相關血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。3 .留置導尿管所致尿路感染嚴梏

19、執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必需時才能利用，并及早拔除。有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制方式，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用持續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應維持尿流不受阻斷的引流。不利用抗菌藥物作持續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。維持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。按期進作重點部位病原學檢查，收集尿標本作培育時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時取得醫(yī)治，72小時無效重復病原學檢查。有完整的操作、

20、觀察與處置記錄。有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。4 .手術部位感染擇期手術病人，術前住院日應少于3天，1切口手術前有感染癥狀的應暫緩手術。如無指征，應術前洗澡，并利用抗菌皂。避免沒必要要的術前管皮?；蛟谑中g當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方式。嚴格依照抗菌藥物臨床應用指導原則中有關圍手術期預防性抗菌藥物的利用規(guī)范要求利用抗菌藥。有手術切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴梏實施；換藥應嚴梏無菌操作技術。依照手術風險程度（NN1S）分級記錄手術術后感染，有手術部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。5 .血液凈化（逶析）相關感染嚴梏執(zhí)行

21、血液凈化（逶析）的適應癥，只有在必需時才能利用。有血液凈化（逶析）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴梏遵循。血液透析機與水處置設備應符合國家產品質量規(guī)定的要求。嚴梏依照血液透析器及管路產品說明利用，對可重復利用的產品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范，按期進行病原學檢查，有完整的監(jiān)測記錄有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處置程序。透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。有血液凈化（逶析）所致相關感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。九、醫(yī)院感染管理委員會的職責1 .認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；2 .按照預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的大體標準、大體設施和工作流程進行審查并提出意見；3 .研究并肯定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評