行為療法與妥瑞癥--簡介習(xí)慣改變訓(xùn)練

1、行為療法與妥瑞癥-簡介習(xí)慣改變訓(xùn)練摘自 Behavior Therapies for Tourette Syndrome, by Dr. John Piacentini在目前來說傳統(tǒng)的醫(yī)療方法還是治療妥瑞最有效的方法平均約可減少百分之二十五至百分之八十的 tics 的癥狀。然而傳統(tǒng)的醫(yī)療並無法解決所有的問題尤其是那些對藥物有強(qiáng)烈副作用反應(yīng)的小朋友們他們的身體無法接受一般常用的妥瑞藥物。在最近幾年有許多以行為療法 (behavior therapy)來治療妥瑞癥狀的相關(guān)研究希望能夠在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域外可以給妥瑞朋友們另外一種不同的治療選擇減輕妥瑞所引起的 tics。習(xí)慣改變訓(xùn)練 (Habit-Re

2、versal Training)是這篇文章所要討論的行為治療方法。習(xí)慣改變訓(xùn)練 (Habit-Reversal Training簡稱 HRT)許多家長在管教孩子的時(shí)候 多少都有用過類似行為療法的方法 - 以獎(jiǎng)勵(lì)或是處罰的方法來改變孩子的行為。但是在面對 tics 的時(shí)候一般所用的獎(jiǎng)勵(lì)或是處罰的方法是沒有用的主要的原因還是因?yàn)?tics 的發(fā)作並不是孩子們能夠用意志力所能控制的。所以提醒家長們千萬不要以處罰來迫使孩子們停止他們的 tics因?yàn)檫@樣做只會讓他們的 tics 更加嚴(yán)重。這裡所要介紹的習(xí)慣改變訓(xùn)練（ HRT)是一種經(jīng)由系統(tǒng)的練習(xí)逐步的轉(zhuǎn)移 tics 的發(fā)生以減輕甚至消除 tics 的癥

3、狀。HRT 是在三十年前發(fā)展出來用來治療緊張所引起的行為或者習(xí)慣範(fàn)圍包括 tics啃指甲吸拇指抓頭髮等。研究人員發(fā)現(xiàn) HRT 能夠成功的治療上述所有的癥狀也包括妥瑞所引起的 tics。其實(shí)許多的妥瑞朋友們可能已經(jīng)不知不覺的用了 HRT 的方法來應(yīng)付惱人的tics。舉例來說有些人在感到甩手臂的 tic 要發(fā)作的時(shí)候會用手來整理頭髮以掩飾 tic 的動作使得 tic 的癥狀看起來像是有目的的行為 (整理頭髮 )。HRT 的最終的目的並不只是要掩飾 tics 的癥狀和動作而是要能夠?qū)?tics 減低到最輕的程度甚至完全消除 tics 的動作。然而並不是所有的 tics 都需要治療。如果 tics 不

4、會對孩子造成受傷 感到困窘或是有社交方面的困難 最好的方法就是面對 tics不要去在乎它。如果 tics 不會對孩子造成太大的困擾 家長應(yīng)該要能夠接受它 不建議孩子接受 HRT 或是藥物的治療。 HRT 的訓(xùn)練分為兩步 : 第一步是認(rèn)知訓(xùn)練 (Awareness Training)第二步是對抗反應(yīng)訓(xùn)練 (Competing Response Training)認(rèn)知訓(xùn)練 (Awareness Training)HRT 的訓(xùn)練第一步是要加強(qiáng)孩子在tics 發(fā)作之前的認(rèn)知能力也就是當(dāng)tics 快要發(fā)作的時(shí)候孩子可以清楚的感覺到。通常在八歲到十歲之間孩子們可以開始掌握 tics 快要發(fā)作的感覺。如果能

5、夠事先感覺到 tics 要來才可以用 HRT 的方法來應(yīng)付 tics 的發(fā)作。所以 HRT 並不適合年紀(jì)太小的孩子。這種 tics 發(fā)作前的感覺被描述成"身體內(nèi)有一種壓力的累積"或是 "身體上 tics 要發(fā)作的衝動 "。在 tics 發(fā)作後那種壓力和衝動會得到暫時(shí)的舒緩。因此隨著年齡的增長妥瑞朋友更能夠掌握 tics 發(fā)生前的那種 "前兆的衝動 "(premonitory urge)而小朋友們也可以經(jīng)由認(rèn)知訓(xùn)練來加強(qiáng)他們對 tics 發(fā)生前的感覺和認(rèn)知。認(rèn)知訓(xùn)練常用的方法有以下幾種 :1. 當(dāng)孩子的 tics 發(fā)作的時(shí)候用攝影機(jī)錄下

6、有時(shí)也讓他面對著鏡子以了解tics 發(fā)生時(shí)的身體反應(yīng)和過程。2. 每天在固定的時(shí)間 當(dāng)孩子 tics 發(fā)生的時(shí)候立即提醒孩子他的 tics 正在發(fā)生。 (建議父母避免做這件事 )3. 在上述所提到的時(shí)間內(nèi)讓孩子紀(jì)錄 tics 總共發(fā)作了幾次。4. 教孩子認(rèn)知 tics 要發(fā)生之前的感覺。並不是所有的 tics 都適用 HRT例如眨眼睛是屬於神經(jīng)生物 (neurobiological)方面的反應(yīng)這類的反應(yīng)是直接由大腦傳遞信號 。通常這種類型的 tic 是屬於比較輕微的 比較不會引起生活的不變。不過如果有需要 HRT 多少對這類癥狀的減輕還是會有幫助。對抗反應(yīng)訓(xùn)練 (Competing Respo

7、nse Training)在接受認(rèn)知訓(xùn)練後如果可以預(yù)先感知身體將會有 tics 的發(fā)生下一步是訓(xùn)練小朋友的對抗反應(yīng) (Competing Response簡稱 CR)。什麼是對抗反應(yīng) ? 簡單的說當(dāng) tics 發(fā)生的時(shí)候 (尤其是動作上的 tics)會用到身體某部份的肌肉。例如搖頭或甩手臂會用到脖子或手臂的肌肉。因此在完成tics 的動作之後會感到滿足及放鬆。而對抗反應(yīng)就是在感到tics 將要發(fā)作時(shí)運(yùn)用不同的肌肉做出比較不會引起別人注意的動作並且可以使得身體得到與發(fā)出 tics 相同的滿足感。CR 是用比較能讓社會接受的行為或是動作來替代令人困擾的tics。基本上是用到與tics 動作相反方向

8、的肌肉。例如有嚴(yán)重的搖頭tic 的孩子可以教她眼睛向前直視並且慢慢的收緊頭部與頸部的肌肉來對抗搖頭的動作。如果孩子有作鬼臉的 tic 可以教他慢慢揚(yáng)起眉毛並且輕輕的咬緊牙。如果有經(jīng)常清喉嚨的 tic 時(shí)教他在有清喉嚨的感覺來的時(shí)候 運(yùn)用緩慢並且有節(jié)奏的呼吸。以上 CR 的例子就是用和 tic 的動作相對方向的肌肉與力量 來對抗 tic 的動作使得 tic 的動作被抵消。從以上的例子來看 CR 的目標(biāo)就是要避免使用那些 tics 會使用到的肌肉 或者至少要減少那些肌肉的使用強(qiáng)度。如果是簡單的 tics通常會教孩子在 tics 要發(fā)作的時(shí)候運(yùn)用 CR(因?yàn)檫@種 tics 在發(fā)生前通常不會感覺到 )

9、。例如簡單的頭部或是頸部的抽搐可以慢慢的輕輕的將肌肉推向與 tics 發(fā)作的相反方向 因此會保持頭部或頸部不動 直到那種需要 tic 發(fā)作的感覺消失為止。如果是面對眨眼睛的 tics則是建議慢慢的控制眼皮上下的動作。治療師會根據(jù)孩子 tics 的種類及嚴(yán)重程度來決定需要用哪一種方式的 CS。經(jīng)過一段時(shí)間的練習(xí)後通常 tics 的發(fā)作不論是在嚴(yán)重的程度上或是發(fā)生的次數(shù)上 都會有明顯的降低有些甚至 tics 會完全的消失。這種治療的方法聽起來好像很容易其實(shí)並不簡單。 tics 的發(fā)生是由於大腦送出 "需要 tics"的訊號經(jīng)由神經(jīng)系統(tǒng)傳遞到肌肉然後做出 tics 的動作。要去對

10、抗這種 "需要 tics"的衝動並不是一件容易的事 這並不僅僅是將 tics 給壓抑下來 而是要找到一個(gè)可以替代 tics並且讓身體能夠接受的 CS。這個(gè)過程不是父母能夠做得到的還是要求助於專業(yè)的心理醫(yī)師精神科醫(yī)師或是行為治療師加上孩子本身需要許多的練習(xí)才能有效的運(yùn)用 HRT 的方法來減低 tics 的影響。通常 CS 的訓(xùn)練需要一步一步逐漸的成形年齡太小的孩子由於無法承受身體上轉(zhuǎn)移 tics 所受到的壓力所以並不適合接受 HRT 的治療。HRT 的初步目標(biāo)是 " 模擬 "tics以比較不會引起別人注意的方式來 "轉(zhuǎn)移 "tics 所

11、造成的壓力。以甩手臂的 tic 為例治療師會先要孩子練習(xí)以慢慢的用手來整理頭髮的方式 來掩蓋突然發(fā)出的甩手 tics。這樣做不但可以減低因?yàn)橥蝗话l(fā)作 tics 所造成的困擾同時(shí)也滿足了身體肌肉對需要做出 tics 動作的需求。當(dāng)孩子逐漸能夠控制 tics 後可以用更有效的 CR 來應(yīng)付 tic。例如甩手臂的 tic 可以用手下壓腹部並將手肘往臀部的方向施力。對抗反應(yīng)訓(xùn)練的原理正如之前提過其實(shí)許多妥瑞朋友已經(jīng)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)發(fā)展出一套適用于自己的 CR。由於 tic 會用到身體特定部位的肌肉 因此 tic 的發(fā)出可以釋放這個(gè)部位的肌肉所累積的壓力 。當(dāng)每一次這種壓力累積到一定的程度時(shí) 孩子就會有想

12、要發(fā)出 tic 的反應(yīng)因此他會無意識的強(qiáng)化這樣子的行為 。換句話說當(dāng)孩子每一次在 tic 發(fā)出後會讓不舒服的肌肉得到滿足那麼就會讓他更喜歡發(fā)出 tic因?yàn)檫@樣做會讓他得到暫時(shí)的滿足然後再感到壓力累積然後又一次發(fā)出 tic如此循環(huán)不斷。但是從另外一個(gè)角度來看如果孩子能用CS 來取代 tic 這樣子可以打斷上面所提到的壓力 -> tic -> 壓力 -> tic ->. 的循環(huán)。經(jīng)過一段時(shí)間後由於這種循環(huán)被打斷和干擾最終這種需要 tic 的衝動 (premonitory urge)可能會逐漸的消失。不過由於這種感覺不會立即的消失孩子必須要學(xué)著忍受一段時(shí)間的不舒適。當(dāng)然在 HRT 訓(xùn)練過程中也會有一些方法來幫