急性全身過(guò)敏反應(yīng)

1、急性全身過(guò)敏反應(yīng)云南省第三人民醫(yī)院急診科尚云波概念 嚴(yán)重的迅速發(fā)生的累及2個(gè)及以上臟器的即刻過(guò)敏反應(yīng)，主要是由lgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放的活性介質(zhì)和炎性細(xì)胞聚集所致，嚴(yán)重病例可導(dǎo)致氣道完全阻塞、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭和死亡。Sampson HA，MunozFurlong A，Campbell RL，et al.Second symposium on the definition and management of anaphylaxis：Summary reportsecond national institute of allergy and infectious diseas

2、efood allergy and anaphylaxis network symposium JAnn Emerg Med，2006，47(4)：373380流行病學(xué) 世界各地的患病率有較大差異。一般報(bào)道的患病率為13萬(wàn)，兒童患病率高6倍。美國(guó)每年有6.3萬(wàn)例新發(fā)病例，英國(guó)每年估計(jì)有1500例死于急性全身過(guò)敏反應(yīng)。MoneretVautrin DA，Morisset M，F(xiàn)labbee J，el al. Epidemiology of lifethreatening and lethal anaphylaxis A review.J Allergy，2005，60(4)：443445主要發(fā)病

3、機(jī)制-型超敏反應(yīng)AgB細(xì)胞介導(dǎo)IgEIgEIgE嗜堿性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞Ag再次接觸AgAg脫顆粒組胺白三烯前列腺素一氧化氮緩激肽其他機(jī)制 型超敏反應(yīng)； 型超敏反應(yīng)； IgG凝集； 非免疫原性（碘造影劑)； 藥物（如萬(wàn)古霉素）、運(yùn)動(dòng)、寒冷、特發(fā)性。輸血反應(yīng)IgEIgA+ +AgAg型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)丙球聚合物 激活補(bǔ)體肥大細(xì)胞脫顆粒中分子藥物相關(guān)主要炎癥介質(zhì)的作用 組胺：血管擴(kuò)張；其他平滑肌收縮；腺體分泌增加。 激肽和緩激肽：同上+炎性細(xì)胞趨化。 一氧化氮：血管擴(kuò)張，血管通透性增加。 白三烯：血管擴(kuò)張；其他平滑肌收縮；腺體分泌增加。 細(xì)胞因子：擴(kuò)大細(xì)胞應(yīng)答、IgE產(chǎn)生增加，嗜酸性粒細(xì)胞生成和活化

4、。病因分類(lèi) 藥物：抗生素(特別是注射用青霉素和其他B一內(nèi)酰胺)、阿司匹林和非甾體類(lèi)抗炎藥物、靜脈注射造影劑是引起致命性過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)的藥物。 乳膠：乳膠誘發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)引起了很多關(guān)注，但實(shí)際上發(fā)生相當(dāng)稀少。 昆蟲(chóng)叮咬：包括螞蟻，蜜蜂，大黃蜂、黃蜂等。 食物：花生、樹(shù)生堅(jiān)果、海鮮和小麥?zhǔn)亲畛Ｒ鹬旅赃^(guò)敏反應(yīng)的食物。 微生物病原體。2010年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南導(dǎo)致全身性過(guò)敏反應(yīng)的常見(jiàn)藥物Allergo Vigilance Network 2003/2004導(dǎo)致全身性過(guò)敏反應(yīng)的常見(jiàn)食物Allergo Vigilance Network 2003/2004全身性過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)

5、原因的年齡差異Braganza, SC et al. Arch Dis Child 2006: 91;159163癥狀和體征皮膚粘膜 常常是最早表現(xiàn) 皮膚潮紅、瘙癢； 廣泛的蕁麻疹； 血管神經(jīng)性水腫； 紫紺； 約20%患者無(wú)皮膚粘膜表現(xiàn)； 食物導(dǎo)致的全身性過(guò)敏反應(yīng)80%無(wú)皮膚表現(xiàn)。MoneretVautrin DA，Morisset M，F(xiàn)labbee J，el al. Epidemiology of lifethreatening and lethal anaphylaxis A review.J Allergy，2005，60(4)：443445呼吸系統(tǒng) 鼻阻、噴嚏或刺激性咳嗽； 喉頭堵塞

6、感； 胸悶、氣促； 呼吸增快； 喉部呼吸音增強(qiáng)或減弱； 肺部哮鳴音。循環(huán)系統(tǒng) 心悸、出汗； 面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降、心率增快； 心跳停止，在任何皮膚癥狀出現(xiàn)前可突然出現(xiàn)伴循環(huán)衰竭的心動(dòng)過(guò)緩和心跳停止。Brown SG，Mullins RJGold MSAnaphylaxis：Diagnosis and management.J MJA2006185(5)：283289消化系統(tǒng) 口腔粘膜腫大和瘙癢； 腹痛、惡心嘔吐； 腸鳴音活躍或消失； 少見(jiàn)腹瀉； 應(yīng)激性潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng) 恐懼； 煩躁不安和頭暈； 意識(shí)不清或完全喪失； 抽搐或驚厥。泌尿系統(tǒng) 尿頻； 腎絞痛。眼睛瘙癢；流淚；紅眼；眼瞼水腫。診

7、斷的確立 數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)急性發(fā)作的皮膚粘膜癥狀。并伴以下至少1種癥狀：呼吸道癥狀；血壓下降或伴終末器官功能不全。 接觸可能的過(guò)敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以下癥狀2項(xiàng)以上：皮膚粘膜癥狀；呼吸道癥狀；血壓下降或伴隨癥狀；持續(xù)消化道癥狀。 接觸已知變應(yīng)原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)血壓降低：收縮壓低于90 mmHg或自基礎(chǔ)值下降30。Sampson HA，MunozFurlong A，Campbell RL，et al.Second symposium on the definition and management of anaphylaxis：Summary reportsecond national

8、 institute of allergy and infectious diseasefood allergy and anaphylaxis network symposium JAnn Emerg Med，2006，47(4)：373380全身過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重度分級(jí)Allergo Vigilance Network 2003/2004無(wú)皮膚表現(xiàn)的診斷 20的患者并無(wú)皮膚表現(xiàn)，80%食物引起的致死性過(guò)敏反應(yīng)患者無(wú)皮膚表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床診斷困難。 因此對(duì)于任何急性發(fā)生的呼吸窘迫，支氣管收縮、循環(huán)衰竭、心臟驟停，都應(yīng)將急性全身過(guò)敏反應(yīng)作為重要的鑒別診斷。致死性過(guò)敏反應(yīng) 危險(xiǎn)度1%； 危險(xiǎn)因素： 1、未

9、能及時(shí)應(yīng)用腎上腺素； 2、哮喘； 3、心臟??； 4、快速接受靜脈抗原。免疫治療相關(guān)致死性過(guò)敏反應(yīng) 90%30min； 30%由于操作失誤； 50%未及時(shí)使用腎上腺素； 50%伴有急性哮喘； 25%有全身過(guò)敏史； 25%發(fā)生在花粉季節(jié)。治療及時(shí)與否直接影響預(yù)后！基本治療 脫離過(guò)敏源； 吸氧； 腎上腺素； 液體治療； 維持循環(huán)穩(wěn)定； 抗組胺藥； 糖皮質(zhì)激素。呼吸、心跳驟停 給予規(guī)范CPR，過(guò)敏反應(yīng)的患者常為年輕人或普通人，具有健康的心臟和心血管系統(tǒng)，對(duì)于快速糾正循環(huán)衰竭反應(yīng)反應(yīng)較好。有效的CPR能維持足夠的氧供直至過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致的災(zāi)難性效應(yīng)消失，復(fù)蘇時(shí)間應(yīng)予延長(zhǎng)。評(píng)估呼吸道 呼吸困難、刺激性咳嗽、咳

10、痰； 發(fā)音困難或失聲； 喉頭水腫、聲門(mén)腫脹、嚴(yán)重的面頸部腫脹和進(jìn)行性喘鳴； 缺氧體征。聲門(mén)外氣道管理工具聲門(mén)外氣道管理工具保證呼吸道開(kāi)放 使用喉面罩氣道或聯(lián)合氣道？-效果差! 氣管插管-困難！ 氣管切開(kāi)-非急救手段！ 環(huán)甲膜穿刺和切開(kāi)安全的氣道處理手段！ 腎上腺素的早期使用可以防止呼吸道阻塞。腎上腺素的作用 腎上腺素興奮、受體收縮血管擴(kuò)張支氣管平滑肌心臟正性肌力作用擴(kuò)張骨骼肌血管床心臟正性頻率作用腎上腺素的用法 0.2 0.5mg im/ih st（三角肌和臀大肌外側(cè)） 0.5mg+10%GS20ml，每次2ml（50ug），緩慢靜推（5分鐘以上）。 皮下注射作用持續(xù)時(shí)間約60分鐘，肌肉注射持

11、續(xù)約1030分鐘，靜注僅維持?jǐn)?shù)分鐘，大劑量快速給予易出現(xiàn)心律失常和胸痛、頭痛，注意血壓的改變。過(guò)敏性休克的處理過(guò)敏性休克的處理早期判斷 接觸可能的過(guò)敏原。 伴或不伴皮膚黏膜癥狀。 器官灌注不足的表現(xiàn)（緊張、恐懼、心率增快、呼吸急促、皮膚濕冷）。 血壓下降。休克指數(shù)不一定可靠，對(duì)于暖休克伴由于神經(jīng)沖動(dòng)牽涉?zhèn)鲗?dǎo)所致的心率減慢，血壓常是第一表現(xiàn)。血容量 低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管容量 分布性休克休克提高血管張力，減少血管滲出立即使用腎上腺素！快速補(bǔ)液和血管活性藥物 首選四肢大靜脈，大號(hào)注射針建立血管通路； 晶體液（膠體液）第一個(gè)小時(shí)可達(dá)到30ml/kg； 多巴胺微量泵泵入，去甲腎上腺素

12、靜脈滴注。中心靜脈導(dǎo)管的置入 推薦鎖骨下入路。 置管成功前應(yīng)早期給予擴(kuò)容并使用血管活性藥。 置管成功后去甲腎上腺素可以使用微量泵。液體復(fù)蘇目標(biāo) CVP8-12mmHg； MAP65mmHg； 尿量0.5ml/kg.h； ScvO2 70%；多巴胺 小劑量（5ug/kg.min）主要作用于DA受體，具有輕度血管擴(kuò)張作用。 中等劑量（510ug/kg.min)以受體興奮為主。 大劑量（10-20ug/kgmin）以1受體興奮為主。 藥效持續(xù)時(shí)間5-10min。去甲腎上腺素 較強(qiáng)的1受體興奮作用。 輕中度受體興奮作用。 常用劑量：0.051.5ug/kg.min。 縮血管效應(yīng)強(qiáng)，推薦通過(guò)深靜脈給藥。

13、 藥效持續(xù)時(shí)間1-2min。解除平滑肌痙攣 腎上腺素：同前； 吸入腎上腺素能藥物； 吸入膽堿能受體阻斷藥； 吸入糖皮質(zhì)激素； 消化道平滑肌痙攣可以使用膽堿能受體阻滯劑或間苯三酚，但效果不如糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素 直接收縮小血管。 抑制炎癥細(xì)胞聚集。 抑制中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的氧自由基。 抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。 抑制NO和黏附分子的產(chǎn)生。 抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。 抑制補(bǔ)體反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的急救效應(yīng) 尚無(wú)資料表明糖皮質(zhì)激素對(duì)于急性全身過(guò)敏反應(yīng)有效，但可預(yù)防癥狀的反復(fù)和遷延性全身過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。Sampson HA，MunozFurlong A，Campbell RL，et

14、al.Second symposium on the definition and management of anaphylaxis：Summary reportsecond national institute of allergy and infectious diseasefood allergy and anaphylaxis network symposium JAnn Emerg Med，2006，47(4)：373380具體用法 氫化可的松：200 400mg靜滴。 地塞米松：10 20mg靜脈應(yīng)用。 甲潑尼龍：40 160mg靜脈應(yīng)用。抗組胺藥 抗組胺藥物作用緩慢，在疾病的初

15、期無(wú)幫助。但當(dāng)患者穩(wěn)定時(shí)，其對(duì)蕁麻疹、血管性水腫和搔癢的癥狀有治療作用，常用苯海拉明1mgkg(最大50 mg)。對(duì)于急性嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)皮膚癥狀的治療，聯(lián)合使用H1和H2受體拮抗劑作用較單用H1受體拮抗劑可能更有效。聯(lián)合治療可同時(shí)減少組胺導(dǎo)致由H1受體介導(dǎo)的心律失常和由H1和H2受體介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)的血管擴(kuò)張，Sampson HAAnaphylaxis and emergency treatmentJPediatrics ，2003，lll(6 Pt 3)：16011608抗組胺藥的使用 異丙嗪：25-50mg，靜脈注射3-5分鐘起效，肌肉注射10-20分鐘起效，作用持續(xù)6-12小時(shí)。藥物

16、多有輔料，推薦肌肉注射。 苯海拉明：20mg肌肉注射。 西咪替?。?00mg+液體20ml稀釋后緩慢靜推，每日劑量不超過(guò)2g。兒童20-25mg/kg。 雷尼替?。?50mg+5%GS250ml靜滴，兒童可使用雷尼替丁1 2 mgkg。鈣劑 葡萄糖酸鈣：10%葡萄糖酸鈣20ml+10%GS 20ml緩慢靜推。 5%氯化鈣：10ml+10%GS 20ml緩慢靜推。 鈣劑外滲可導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、疼痛和壞死。重要臟器和系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè) 循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律、血壓、CVP和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。 呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、動(dòng)靜脈血?dú)狻pO2、呼吸力學(xué)指標(biāo)、胸片。 神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)評(píng)估、意識(shí)內(nèi)容評(píng)估、腦脊液檢查和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。 泌尿系統(tǒng)：尿量、尿比重、血清尿素氮和肌酐、肌酐清除率等。 消化系統(tǒng)：肝功能、凝血功能、大便常規(guī)、排便頻率。觀(guān)察時(shí)間？ 對(duì)治療有反應(yīng)的患者需觀(guān)察病情變化，但沒(méi)有證據(jù)顯示需要留觀(guān)多長(zhǎng)時(shí)間。在某些患者(約20)，盡管有一段干預(yù)后的無(wú)癥狀期，但癥狀仍會(huì)在18 h內(nèi)反復(fù)(雙相反應(yīng))，有最初反應(yīng)后36 h可出現(xiàn)雙相反應(yīng)的報(bào)道。建議至少觀(guān)察4小時(shí)。Sampson HA，Muno