-重癥血液凈化技術(shù)匯總

1、體外血液凈化技術(shù)與危重癥治療劉文虎北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科首都醫(yī)科大學(xué)腎病學(xué)系北京市血液凈化質(zhì)量控制與改進(jìn)中心危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)臨床

2、危急重癥中膿毒癥、膿毒癥性休克最為棘手、最常見、預(yù)后最差；膿毒癥的主要特點(diǎn)：感染：有效抗生素； 系統(tǒng)性炎癥綜合征：缺乏滿意手段同； 其中發(fā)生的免疫功能異常更是多器官功能衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前依然沒(méi)有肯定有效的治療手段與措施 膿毒癥的病理生理核心急性腎損傷（AKI）：膿毒癥中最常見； 死亡的獨(dú)立預(yù)后因素； 增加患者的住院費(fèi)用、臨床病理生理的復(fù)雜性； 是膿毒癥的核心并發(fā)癥AKI時(shí)患者血清肌酐水平與死亡率之間的關(guān)系是膿毒癥的核心并發(fā)癥血清肌酐水平越高、死亡風(fēng)險(xiǎn)率也越高是膿毒癥的核心并發(fā)癥血清肌酐水平與患者的死亡率關(guān)系綠色：未校正；蘭色：年齡與性別校正后；灰色：多因素校正后；血清肌酐水平升高幅度越高醫(yī)療

3、相關(guān)費(fèi)用也就越高是膿毒癥的核心并發(fā)癥危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)研究提示：體外替代凈化與支持技術(shù)，改善重癥患者內(nèi)環(huán)境紊亂（包括生理、代謝性）； 調(diào)節(jié)免疫功能； 改善炎癥綜合征狀態(tài)； 進(jìn)而達(dá)到改善膿毒癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸。 血液凈化技術(shù)的主要作用血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)膿毒癥是一個(gè)致炎、抗炎細(xì)胞因子體系失平衡的結(jié)果。致炎性細(xì)胞因子的過(guò)度產(chǎn)生與釋放而出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)； 抗炎性細(xì)

4、胞因子過(guò)度產(chǎn)生則會(huì)導(dǎo)致免疫麻痹狀態(tài)（immunoparalysis），或免疫曠置（immune suspension)，更易導(dǎo)致死亡。血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)動(dòng)物模型注射LPS后可破壞毛細(xì)血管的完整性、干擾心血管系統(tǒng)功能，誘生多種細(xì)胞因子、以及活化凝血纖溶系統(tǒng) 注射內(nèi)毒素后動(dòng)物血清中炎癥性細(xì)胞因子IL-6、TNFa水平變化血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)注射內(nèi)毒素后動(dòng)物體內(nèi)凝血系統(tǒng)活化（F1+2片段水平、TAT（凝血酶抗凝血酶復(fù)合物）復(fù)合物水平的變化）血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)注射內(nèi)毒素后動(dòng)物血管內(nèi)皮損作（vWF因子、PAP（纖溶酶抗纖溶酶復(fù)合物）復(fù)合物水平的變化）血液凈化技術(shù)治

5、療膿毒癥的理論基礎(chǔ)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生一系列的炎性細(xì)胞因子，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生一系列相應(yīng)的抗炎因子，這兩種因子的失平衡現(xiàn)象，導(dǎo)致了膿毒癥患者免疫系統(tǒng)的紊亂或無(wú)反應(yīng)（免疫麻痹），進(jìn)而危脅生命。血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)不不僅僅替代替代腎臟腎臟而且可多而且可多臟臟器支持（器支持（MOSTMOST） ）血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)控制體液平衡，使心臟前、后負(fù)荷達(dá)到最佳化而進(jìn)行心臟支持治療；清除肺間質(zhì)中多余的液體，改善肺臟的氧合功能，達(dá)到支持肺功能的目的；清除尿毒癥毒素、糾正代謝性酸中毒等手段，可以緩解膿毒癥性腦?。患m正滲透壓波動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定對(duì)腦灌注壓力的沖擊或損害；清除尿毒癥毒素、逆

6、轉(zhuǎn)膿毒癥性免疫麻痹、改善骨髓功能，如紅細(xì)胞生成過(guò)程； 在肝衰，MARS、prometheus系統(tǒng)可清除白蛋白結(jié)合毒素如膽紅素，達(dá)到肝臟支持作用；強(qiáng)大的體外溫度調(diào)節(jié)器，用于高熱或低溫患者，通過(guò)延長(zhǎng)管路、改變透析液或置換液的溫度。 體外血液凈化技術(shù)可以支持多個(gè)衰竭的器官：危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)重癥AKI是選擇間歇式、或連續(xù)式腎臟替代一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。

7、常規(guī)間歇式：小分子溶質(zhì)清除率好，對(duì)多種炎性因子清除率低、或缺乏持續(xù)清除作用，短時(shí)透析對(duì)良好控制體液狀態(tài)不太有利。連續(xù)腎臟替代：適合膿毒癥時(shí)存在的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)包括炎癥介質(zhì)在內(nèi)的中大分子清除率高。上述假設(shè)到目前為止，仍沒(méi)有良好的隨機(jī)對(duì)?，F(xiàn)行膿毒癥生存率研究工作指南(the current surviving sepsis campaign guidelines)也沒(méi)有強(qiáng)調(diào)連續(xù)性有多大的優(yōu)勢(shì)，而提示兩者是等效的。 薈萃分析顯示：CRRT與IRRT之間的總體死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)區(qū)別；反而是患者的膿毒癥休克、嚴(yán)重程度、膜生物相容性、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，影響了患者的死亡率；間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)6個(gè)研究提示

8、，在各自研究中的死亡率、累積死亡率的風(fēng)險(xiǎn)性方面，似乎有利于CRRT。只有最下面一個(gè)是隨機(jī)對(duì)照性研究。間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)一個(gè)隨機(jī)對(duì)照性研究中發(fā)現(xiàn)如下結(jié)果,并未顯出連續(xù)性腎臟替代治療在生存率方面優(yōu)于間歇式腎臟替代治療模式間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分進(jìn)行分層后，發(fā)現(xiàn)CRRT死亡率并沒(méi)有低于IRRT組間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)預(yù)測(cè)患者死亡率因素是重癥評(píng)分、衰竭器官數(shù)、肝功能衰竭間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)確實(shí)CRRT組患者的血清肌酐、尿素氮水平低于IRRT組間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)另一個(gè)隨機(jī)對(duì)照性研究提示，幾乎所有合并有急性腎衰的多臟衰患者均可以安全接受間歇式腎臟替

9、代治療 間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩種不同模式的處方或參數(shù)間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩組的不同時(shí)間點(diǎn)上的預(yù)后情況死亡率、替代治療時(shí)間、住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間方面均無(wú)差別間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩組生存曲線完全一致間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥并無(wú)明顯差別間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)大劑量或強(qiáng)化模式腎臟替代治療大劑量腎臟替代治療可提

10、供更加充分的毒素清除率、減輕由于感染導(dǎo)致的SIRS。此概念主要源于Ronco的單中心RCT研究，429名重癥伴有AKI患者。研究發(fā)現(xiàn)，高容量CVVH（35ml/kg/h）似乎可改善患者的生存預(yù)后，特別是在膿毒癥亞組患者中。最近3個(gè)RCT、2個(gè)系統(tǒng)性綜述研究強(qiáng)調(diào)了這一概念。 2005年以前的研究似乎更多支持強(qiáng)化方案、之后未見到明顯的優(yōu)勢(shì)大劑量或強(qiáng)化模式腎臟替代治療在強(qiáng)化方案收益組中，似乎只有體重是真正影響預(yù)后的因素標(biāo)準(zhǔn)方案為35ml/kg/h，強(qiáng)化方案為45ml/kg/h：未能充分顯示強(qiáng)化治療對(duì)于腎功能恢復(fù)的收益大劑量或強(qiáng)化模式腎臟替代治療進(jìn)行患者體重權(quán)重以后，未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化治療在死亡風(fēng)險(xiǎn)方面有優(yōu)勢(shì)

11、（源于ATN與RENAL研究結(jié)果）大劑量或強(qiáng)化模式腎臟替代治療另一隨機(jī)對(duì)照性研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化透析治療的收益 大劑量或強(qiáng)化模式腎臟替代治療強(qiáng)化組患者的死亡概率并沒(méi)有下降大劑量或強(qiáng)化模式腎臟替代治療一級(jí)、二級(jí)終點(diǎn)事件也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)區(qū)別大劑量或強(qiáng)化模式腎臟替代治療替代相關(guān)并發(fā)癥基本相當(dāng)，除了低血壓、低磷血癥、低鉀血癥大劑量或強(qiáng)化模式腎臟替代治療目前的研究結(jié)果并未證實(shí)大劑量腎臟替代治療對(duì)于膿毒癥患者具有更大的收益（CRRT35-40ml/kg/h、IRRT6次/周）。很可能是大劑量組的劑量仍然不夠大，所以沒(méi)有看到真正的收益。雖沒(méi)有看到大劑量組進(jìn)一步改善患者預(yù)后，這并不能排除強(qiáng)化腎臟替代治療的重要性。至

12、少在目前，對(duì)于膿毒癥患者的替代劑量推薦不應(yīng)該20ml/kg/h或kt/v1.2、每周3次 大劑量或強(qiáng)化模式腎臟替代治療危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)高容量血液濾過(guò) 急診透析質(zhì)量改進(jìn)工作組定義高容量血液濾過(guò)為：流出液大于等于45ml/kg/h，維持治療達(dá)到24小時(shí)以上；或間歇式超高劑量（85100ml/kg/h）維持68小時(shí)，其后續(xù)以標(biāo)準(zhǔn)劑量（20ml/kg/h)再進(jìn)行其余1618小

13、時(shí)。兩種方式的治療時(shí)間均為連續(xù)24小時(shí)，只是24小時(shí)內(nèi)的不同時(shí)間段的劑量分配不相同而已 采用高容量血液濾過(guò)的理由有3種：第一、“峰濃度學(xué)說(shuō)”：Ronco認(rèn)為降低促炎、抗炎介質(zhì)導(dǎo)致的雙相性細(xì)胞因子風(fēng)暴，很可能會(huì)降低靶器官的損害。然而也有學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者進(jìn)行高容量血濾確實(shí)可以改善患者的生存預(yù)后，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血液中炎癥介質(zhì)水平的下降。第二、“閾值免疫調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)：Honore認(rèn)為清除血液中炎癥介質(zhì)后，誘導(dǎo)組織、間質(zhì)中炎癥介質(zhì)轉(zhuǎn)移至血液中并清除，改善臨床，但血液水平并不一定下降，這是腔室間轉(zhuǎn)移的原因。第三、“介質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)學(xué)說(shuō)”：Dicarlo認(rèn)為高容量血濾可清除溶質(zhì)成份，增加間質(zhì)、組織、血液腔室之

14、間淋巴轉(zhuǎn)運(yùn)，淋巴轉(zhuǎn)運(yùn)能力增加2040倍，特別利于組織中介質(zhì)的清除。研究提示，高容量血濾可以降低anaphalytoxin（也稱為C4a)與凋亡介質(zhì)濃度水平。就腎臟終點(diǎn)而言，1個(gè)研究中證實(shí)了高容量血濾明顯增加了患者的尿量。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，高容量血濾可以減少重癥膿毒癥患者或膿毒癥性休克患者血管升壓藥物的劑量。高容量血液濾過(guò) 丟失維生素、微營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、部分藥物。此時(shí)，抗生素劑量的調(diào)整、濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)于避免劑量不足是十分重要，然而目前并沒(méi)有這方面基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資料來(lái)指導(dǎo)抗生素劑量。高容量血濾對(duì)于小分子溶質(zhì)清除率高，有研究發(fā)現(xiàn)治療中會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥、低磷血癥，因此應(yīng)加強(qiáng)電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)，因高容量血

15、濾可降低感染而性體溫升高現(xiàn)象。高容量血濾的可能副作用：危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)高截留膜常規(guī)市銷血濾膜的分子截留較低，不能有效清除細(xì)胞因子。高截留膜的分子孔徑加大：最高可達(dá)10nm，厚度約50m，內(nèi)徑達(dá)215 m。這些技術(shù)的特點(diǎn)在理論上增加膜對(duì)于大分子的通透性，截留值最高可達(dá)到100kDa 一項(xiàng)30名患者接受高截留膜或標(biāo)準(zhǔn)膜研究中，中位CRRT劑量為31ml/min。與傳統(tǒng)膜相

16、比：高截留膜治療降低了患者去甲腎上腺素的劑量； 細(xì)胞因子IL-1與IL-1ra的清除率更佳。另一項(xiàng)10名膿毒癥伴AKI接受HCOM-IHD的患者，與高通量IHD相比：血漿中細(xì)胞因子IL-6、IL-8、IL-10的清除率明顯增強(qiáng)。高截留膜24名膿毒癥患者隨機(jī)接受HCOMCVVH），或HCOM-CVVHD，結(jié)果：兩種方式對(duì)于細(xì)胞因子IL-6的清除率相當(dāng)；IL-1ra的清除率，CVVH明顯優(yōu)于CVVHD； 兩組提高置換液劑量或透析液流量均可以提高細(xì)胞因子IL-6、IL-1ra的清除率。并非所有細(xì)胞因子均能被HCOM-RRT清除，如TNF、IL-18的清除率很低，而且增加透析液流量也不能有效增加清除率

17、，原因不明 （超濾率分別為1L/h，或2.5L/h）高截留膜只有高通透性膜血濾可以改善患者淋巴細(xì)胞的自然增殖能力高截留膜對(duì)膿毒癥患者的免疫功能調(diào)節(jié)作用高截留膜只有高通透性膜血濾后可以恢復(fù)患者T細(xì)胞的增殖能力高截留膜對(duì)膿毒癥患者的免疫功能調(diào)節(jié)作用高截留膜在膿毒癥性休克患者的高通透性膜血濾液對(duì)外周血單個(gè)核細(xì)胞增殖能力抑制作用明顯高于常規(guī)膜血濾液（換句話，就是清除了抑制細(xì)胞增殖的物質(zhì)）高截留膜對(duì)膿毒癥患者的免疫功能調(diào)節(jié)作用高截留膜高截留膜面臨的問(wèn)題同高容量血濾丟失蛋白，特別是白蛋白； 丟失凝血因子； 丟失維生素、微量元素、抗生素，導(dǎo)致抗生素劑量的調(diào)整較為困難。高截留膜危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中

18、關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)多粘菌素B柱進(jìn)行血液灌流多粘菌素B是可結(jié)合內(nèi)毒素的抗生素。因神經(jīng)毒性、腎毒性而不能全身應(yīng)用。PMX特異性吸附柱是將多粘菌素B結(jié)合并固定在聚苯乙烯中空纖維上，然后結(jié)合循環(huán)中的內(nèi)毒素，而不產(chǎn)生全身毒性反應(yīng)。1994年開始于日本，近年于歐洲應(yīng)用。它通過(guò)吸附內(nèi)毒素而達(dá)到干預(yù)膿毒癥患者炎癥級(jí)聯(lián)過(guò)程。該灌流技術(shù)經(jīng)常與常規(guī)抗生素、血管加壓素、血流力學(xué)監(jiān)測(cè)、器官支持一起應(yīng)用于膿毒癥患者的治療。 治療

19、方案：血流量100150ml/min時(shí)灌流23小時(shí)間歇24小時(shí)應(yīng)用23次治療的強(qiáng)度或劑量主要取決于治療后患者的反應(yīng)如何 多粘菌素B柱進(jìn)行血液灌流多粘菌素B柱進(jìn)行血液灌流薈萃分析血液灌流后的臨床收益多粘菌素B柱進(jìn)行血液灌流只有血液灌流與保護(hù)性通氣的死亡率明顯下降FIG. 1. FIG. 1. Loss of leukocytes during perfusion through the laboratory extracorporeal circuit. Perfusion was conducted . Perfusion was conducted through a circuit wit

20、h PMX (filled bar) or without PMX (open bar). Numbers of neutrophils (A), monocytes (B), and through a circuit with PMX (filled bar) or without PMX (open bar). Numbers of neutrophils (A), monocytes (B), and lymphocytes (C) was measured using BD TruCOUNT tubes. Results are expressed as a percentage o

21、f the relevant cell lymphocytes (C) was measured using BD TruCOUNT tubes. Results are expressed as a percentage of the relevant cell count obtained before hemoperfusion. Bars represent the mean count obtained before hemoperfusion. Bars represent the mean T SEM of 33 experiments. SEM of 33 experiment

22、s. * *P G 0.05; 0.05; * * *P G 0.01 vs. sham.0.01 vs. sham.體外血液灌流對(duì)白細(xì)胞清除率的影響：發(fā)現(xiàn)多粘菌素B柱僅清除活化的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，對(duì)淋巴細(xì)胞沒(méi)有清除能力多粘菌素B柱進(jìn)行血液灌流體個(gè)循環(huán)對(duì)于白細(xì)胞的清除能力。黑柱為PMX，空心柱非PMX；為中性粒細(xì)胞；為單核細(xì)胞；為淋巴細(xì)胞。平均動(dòng)脈壓變化情況多巴胺劑量情況(a) Change in (a) Change in MAP after PMX-MAP after PMX-F (275 F (275 participants participants included). (b)

23、included). (b) Change in Change in dopamine/dobutdopamine/dobutamine dose amine dose after PMX-F after PMX-F (96 (96 participants participants included). CI,included). CI,confidence confidence interval; MAP, interval; MAP, mean arterial mean arterial pressure.pressure.Risk ratio (RR) for death after

24、 polymyxin B-immobilized fib fiber column (PMX-F) treatment (920 participants included in meta-analysis). CI, confidence interval.多項(xiàng)研究提示，多粘菌素B灌流可降低膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)多粘菌素B柱進(jìn)行血液灌流危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)偶連式血漿濾過(guò)與吸

25、附技術(shù)與內(nèi)毒素不同，針對(duì)某一個(gè)炎癥性細(xì)胞因子進(jìn)行清除的研究均未獲得成功，提示可能需要清除一系列因子才能獲得臨床收益。偶連式血漿濾過(guò)與吸附技術(shù)（CPFA)是非選擇性吸附清除代表。采用血漿分離器分離血漿，然后血漿進(jìn)入到吸附柱子內(nèi)，吸附清除炎癥介質(zhì)與內(nèi)毒素。吸附劑不與紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板直接接觸，避免了因治療而導(dǎo)致的血小板減少癥 偶連式血漿濾過(guò)與吸附技術(shù)危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)細(xì)

26、胞因子吸附柱 一種非選擇性吸附柱，如CytoSorb、Lixelle、CYT-860-DHP、CTR-001、MPCF-X等。這些柱子的結(jié)構(gòu)差別很大，但已經(jīng)有的研究報(bào)導(dǎo)對(duì)于介質(zhì)如TNF-、IL1、IL-6、IL-8具有肯定的清除效果 在膿毒癥鼠進(jìn)行吸附對(duì)細(xì)胞因子的清除。黑柱為吸附組，空柱為對(duì)照組。四個(gè)細(xì)胞因子均明顯隨治療時(shí)間而變化。細(xì)胞因子吸附柱 吸附對(duì)膿毒癥鼠平均動(dòng)脈壓的影響。對(duì)照組為實(shí)線，灌流組為虛線。細(xì)胞因子吸附柱 吸附對(duì)膿毒癥鼠的短期存活率的影響，灌流組為虛線，對(duì)照組為實(shí)線。細(xì)胞因子吸附柱 膿毒癥鼠細(xì)胞因子水平與平均動(dòng)脈壓之間的關(guān)系。其中IL-6、IL-10與MAP呈反變關(guān)系，TNF-

27、a、IL-1則不是（未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。細(xì)胞因子吸附柱 在膿毒癥鼠，細(xì)包因子與動(dòng)物存活時(shí)間的關(guān)系。只有IL-6、IL-10呈現(xiàn)一種反變關(guān)系，而TNF-a、IL-1未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)胞因子吸附柱 7名重癥患者進(jìn)行細(xì)胞因子吸附后血漿水平明顯下降，其中28天存活4例。細(xì)胞因子吸附柱 危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)腎臟支持裝置（）現(xiàn)有的腎臟替代治療僅僅代替了腎臟對(duì)于某些小分子溶質(zhì)的清除，而沒(méi)

28、有代替原有的代謝、重吸收、內(nèi)分泌功能。以細(xì)胞為基礎(chǔ)的治療、以及組織工程技術(shù)已經(jīng)在腎臟支持裝置（RAD)方面取得了較大的進(jìn)展。 裝置內(nèi)含109腎小管近端上皮細(xì)胞并滿鋪中空纖維內(nèi)表面。中空纖維的非生物降解能力、孔徑大小充許其成為細(xì)胞生長(zhǎng)的支架、同時(shí)也能起到免疫保護(hù)性屏障。它可以連接到體外血路中，起到腎臟的代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)、濾過(guò)、內(nèi)分泌功能 腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對(duì)動(dòng)物心輸出量的影響應(yīng)用RAD對(duì)動(dòng)物收縮壓的影響腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對(duì)動(dòng)物生存率的影響腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對(duì)動(dòng)物體內(nèi)細(xì)因子的影響：對(duì)TNF-a沒(méi)有影響、升高IL-10水平腎臟支持裝置10例高危死亡風(fēng)險(xiǎn)患者（預(yù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)在85以上）進(jìn)行了開創(chuàng)性

29、臨床觀察第一個(gè)用于人體的研究中，有10名MODS合并AKI者，每個(gè)患者接受了至少10小時(shí)的RAD治療。6個(gè)患者活過(guò)了30天。這種治療改善了患者體內(nèi)的細(xì)胞因子表達(dá)模式，改善了鈣、磷、尿素、肌酐水平。副作用包括低血壓、血路凝血、低血糖 腎臟支持裝置治療前后患者體內(nèi)細(xì)胞因子水平，以及比值的變化。虛線看左，實(shí)線看右腎臟支持裝置10名重癥患者在ICU內(nèi)的急性生理評(píng)分Acute physiologic scores (APS).兩種不同的治療模式患者的全因死亡率對(duì)比（58例，其中40例為CRRT，18例為RAD）兩種不同治療模式患者預(yù)期生存率對(duì)比腎臟支持裝置兩種不同治療模式患者預(yù)期腎臟存活率對(duì)比腎臟支持裝

30、置衰竭臟器數(shù)量糾正后的全因死亡率對(duì)比腎臟支持裝置兩種方法常見不良事件對(duì)比分析腎臟支持裝置RAD系統(tǒng)工作與體外連接示意圖腎臟支持裝置危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞是殺滅細(xì)菌、細(xì)胞吞噬的主要細(xì)胞成份。免疫吞噬過(guò)程可有效地清除活的或死亡的病原如細(xì)菌、細(xì)胞碎片、內(nèi)毒素、外毒素等。一旦這一過(guò)程消失就會(huì)出現(xiàn)免疫麻痹現(xiàn)象，進(jìn)而出現(xiàn)SIRS或膿毒癥。

31、 EISS（體外免疫支持系統(tǒng)）目前處于研究階段，是采用體外細(xì)胞反應(yīng)器，暫時(shí)性替代巨噬細(xì)胞功能，幫助膿毒癥患者度過(guò)免疫抑制這一嚴(yán)重時(shí)期。血液流經(jīng)一個(gè)體外充滿細(xì)胞的生物反應(yīng)器，其中源于人類的吞噬細(xì)胞清除血液中病原成份、或凋亡物質(zhì)，這些物質(zhì)在疾病狀態(tài)時(shí)已經(jīng)不能被患者的自身細(xì)胞所清除（中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）。推測(cè)它具有與輸注人類粒細(xì)胞具有相似的效果，而副作用微小 體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)豬型接受3接受3種不同的治療時(shí)的生存率對(duì)比（靜注金葡菌1小時(shí)后治療4小時(shí)，觀察7天）體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)3種不同的治療方案對(duì)豬體內(nèi)細(xì)菌數(shù)量的影響對(duì)比分析體外免疫支持系統(tǒng)（EISS

32、)3種不同的治療方案對(duì)豬體內(nèi)乳酸水平的影響對(duì)比分析體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)10例膿毒癥休克患者應(yīng)用生物細(xì)胞反應(yīng)系統(tǒng)的基線資料細(xì)胞反應(yīng)器治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比治療前后血中細(xì)胞因子與體外血路中細(xì)胞因子濃度變化治療對(duì)去甲腎上腺素劑量的影響體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)對(duì)患者降鈣素原的影響（116個(gè)氨基酸殘基，是膿毒癥的標(biāo)志物）體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)危重癥的核心問(wèn)題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問(wèn)題AKI體外血液凈化的核心機(jī)制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過(guò)高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過(guò)與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)白細(xì)胞抑制裝置（LIM）在膿毒癥、體外心肺旁路時(shí)