圍產(chǎn)期心肌病診治進(jìn)展

1、第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科楊華光楊華光 副教授副教授圍生期心肌病診治進(jìn)展圍生期心肌病診治進(jìn)展一、正確認(rèn)識(shí)妊娠期心臟病一、正確認(rèn)識(shí)妊娠期心臟病發(fā)生率為發(fā)生率為1.061.06 死亡率為死亡率為0.730.73產(chǎn)科四大死亡原因之一產(chǎn)科四大死亡原因之一充分認(rèn)識(shí)、正確處理，是降低母嬰死亡的關(guān)鍵充分認(rèn)識(shí)、正確處理，是降低母嬰死亡的關(guān)鍵二、圍生期心臟病定義二、圍生期心臟病定義“健康健康”婦女，妊娠后婦女，妊娠后3 3月到產(chǎn)后月到產(chǎn)后6 6月內(nèi)的心力衰竭月內(nèi)的心力衰竭充血型心臟病，急性心力衰竭充血型心臟病，急性心力衰竭發(fā)生率不高，但病死率高達(dá)發(fā)生率不高，但病死率高達(dá)25%25%50

2、%50%病理改變病理改變心臟明顯擴(kuò)大，左室擴(kuò)張最為明顯心臟明顯擴(kuò)大，左室擴(kuò)張最為明顯心肌活檢：心肌炎性改變：散在單核細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌活檢：心肌炎性改變：散在單核細(xì)胞浸潤(rùn)，心內(nèi)膜增厚、不同程度的纖維化心內(nèi)膜增厚、不同程度的纖維化附壁血栓附壁血栓病理生理病理生理心肌收縮力減弱：體循環(huán)、肺循環(huán)淤血心肌收縮力減弱：體循環(huán)、肺循環(huán)淤血心腔擴(kuò)張：關(guān)閉不全心腔擴(kuò)張：關(guān)閉不全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：心律失常傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：心律失常附壁血栓：組織栓塞附壁血栓：組織栓塞可能的病因?qū)W可能的病因?qū)W 自身免疫性疾病自身免疫性疾病病毒感染病毒感染三、診斷要點(diǎn)三、診斷要點(diǎn)1.1.排除性的診斷排除性的診斷合并先天性心臟病合并先天性心臟病合

3、并風(fēng)濕性心臟病合并風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病貧血性心臟病貧血性心臟病2.2.心功能不全表現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)夜間常胸悶、氣短，被迫坐位呼吸夜間常胸悶、氣短，被迫坐位呼吸輕微活動(dòng)即感心慌、胸悶、氣短，甚至白色或粉紅輕微活動(dòng)即感心慌、胸悶、氣短，甚至白色或粉紅色泡沫狀痰、咯血、勞力性暈厥色泡沫狀痰、咯血、勞力性暈厥休息狀態(tài)下心率在休息狀態(tài)下心率在110110次次/min/min以上，呼吸以上，呼吸2020次次/min/min以以上，排除其他原因所致上，排除其他原因所致紫紺，心臟雜音，心律失常如奔馬率，心界明顯擴(kuò)紫紺，心臟雜音，心律失常如奔馬率，心界明顯擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓

4、，肺底聞及濕啰音大，肺動(dòng)脈高壓，肺底聞及濕啰音3035375065809129627284950102030405060708090100腹痛胸痛咳血心悸端坐呼吸咳嗽呼吸困難心律失常高血壓肺羅音心動(dòng)過(guò)速心肌肥大3.3.與妊娠生理變化區(qū)分與妊娠生理變化區(qū)分正常妊娠時(shí)可有下肢浮腫，過(guò)度活動(dòng)后可有輕度心正常妊娠時(shí)可有下肢浮腫，過(guò)度活動(dòng)后可有輕度心悸、氣短，心界輕度擴(kuò)大（妊娠中晚期心臟容積增加悸、氣短，心界輕度擴(kuò)大（妊娠中晚期心臟容積增加10%10%），肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)及鎖骨下區(qū)可聞及收縮），肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)及鎖骨下區(qū)可聞及收縮期雜音，第一心音亢進(jìn)，第二心音分裂期雜音，第一心音亢進(jìn)，第二心音分裂(

5、 (妊娠晚期妊娠晚期) )，不要誤診為心臟病不要誤診為心臟病4.4.早期心衰的診斷早期心衰的診斷走路、上樓梯等活動(dòng)后或半夜，胸悶、氣急走路、上樓梯等活動(dòng)后或半夜，胸悶、氣急安靜時(shí)呼吸安靜時(shí)呼吸2020次次/ /分，心率分，心率110110次次/ /分分肺底部小水泡音，咳嗽后仍存在肺底部小水泡音，咳嗽后仍存在心電圖輕微異常心電圖輕微異常心臟超聲見(jiàn)房室充盈改變心臟超聲見(jiàn)房室充盈改變注意注意：“上感表現(xiàn)上感表現(xiàn)”與與“早期心衰早期心衰”5.5.臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)孕前無(wú)器質(zhì)性心臟病史，心力衰竭時(shí)無(wú)明顯誘因孕前無(wú)器質(zhì)性心臟病史，心力衰竭時(shí)無(wú)明顯誘因多見(jiàn)于年長(zhǎng)、多胎、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良者多見(jiàn)于年長(zhǎng)、多胎、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)

6、不良者在妊娠后期、產(chǎn)后在妊娠后期、產(chǎn)后3 36 6個(gè)月發(fā)病，個(gè)月發(fā)病，80%80%發(fā)生于產(chǎn)后發(fā)生于產(chǎn)后3 3月月主要表現(xiàn)為左心衰主要表現(xiàn)為左心衰部分有臟器栓塞表現(xiàn)，肺動(dòng)脈栓塞可引起休克和猝死部分有臟器栓塞表現(xiàn)，肺動(dòng)脈栓塞可引起休克和猝死圍產(chǎn)兒并發(fā)癥圍產(chǎn)兒并發(fā)癥6.6.輔助檢查輔助檢查心電圖缺乏特異性：非特異性心電圖缺乏特異性：非特異性T T波和波和STST段異常，段異常，Q QT T間期延長(zhǎng)，有異常間期延長(zhǎng)，有異常Q Q波，心律失常以室早多見(jiàn)波，心律失常以室早多見(jiàn)超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷頗有幫助超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷頗有幫助 心腔明顯擴(kuò)大，博動(dòng)普遍減弱心腔明顯擴(kuò)大，博動(dòng)普遍減弱 射血分?jǐn)?shù)低于射血分?jǐn)?shù)低于（正

7、常為（正常為） 左室短軸縮短率低于左室短軸縮短率低于3030 個(gè)別可見(jiàn)附壁血栓個(gè)別可見(jiàn)附壁血栓 四、圍產(chǎn)期心肌病處理四、圍產(chǎn)期心肌病處理治療原則治療原則控制心力衰竭：減輕心臟控制心力衰竭：減輕心臟后、前后、前負(fù)荷負(fù)荷適時(shí)終止妊娠適時(shí)終止妊娠1.1.孕期處理孕期處理早期心力衰竭經(jīng)治療，約早期心力衰竭經(jīng)治療，約1/31/31/21/2患者可以完全恢復(fù)患者可以完全恢復(fù)因此早期監(jiān)測(cè)、初次治療非常重要因此早期監(jiān)測(cè)、初次治療非常重要臨床醫(yī)生應(yīng)該引起注意臨床醫(yī)生應(yīng)該引起注意早期治療早期治療定期產(chǎn)檢，充分休息，保證睡眠定期產(chǎn)檢，充分休息，保證睡眠加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充維生素加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充維生素改善心臟收縮力、控制心力

8、衰竭改善心臟收縮力、控制心力衰竭ATPATP、輔酶、輔酶A A、肌苷、肌苷、1,6-1,6-二磷酸果糖改善心臟代謝二磷酸果糖改善心臟代謝正確評(píng)估病情正確評(píng)估病情心臟功能評(píng)價(jià)心臟功能評(píng)價(jià)I I 級(jí)：一般活動(dòng)不受限制，無(wú)癥狀級(jí)：一般活動(dòng)不受限制，無(wú)癥狀I(lǐng)I II 級(jí)：一般活動(dòng)略受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀級(jí)：一般活動(dòng)略受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀I(lǐng)IIIII級(jí)：一般活動(dòng)顯著受限制，休息時(shí)無(wú)不適級(jí)：一般活動(dòng)顯著受限制，休息時(shí)無(wú)不適 或有心衰病史者或有心衰病史者IV IV 級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)有心衰現(xiàn)象級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)有心衰現(xiàn)象可以妊娠：心臟病變較輕，心功能可以妊娠：心臟病變較輕，心功能級(jí)，既往級(jí)

9、，既往無(wú)心衰史，無(wú)其他并發(fā)癥者無(wú)心衰史，無(wú)其他并發(fā)癥者不宜妊娠：心臟病變較重，心功能不宜妊娠：心臟病變較重，心功能級(jí)以上、既往級(jí)以上、既往有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心病、嚴(yán)重心律有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心病、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等失常、活動(dòng)風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等主要死因：主要死因：心力衰竭、心力衰竭、嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染妊娠耐受能力評(píng)價(jià)妊娠耐受能力評(píng)價(jià)孕孕1212周前：人流周前：人流孕孕1212周后：鉗刮或引產(chǎn)（先控制心衰）周后：鉗刮或引產(chǎn)（先控制心衰）妊娠妊娠2828周后：剖宮產(chǎn)或剖宮取胎，周后：剖宮產(chǎn)或剖宮取胎，不適宜繼續(xù)妊娠者不適宜繼續(xù)

10、妊娠者2.2.抗心衰治療抗心衰治療休息：可減輕心臟負(fù)荷休息：可減輕心臟負(fù)荷體位：半坐位、坐位，兩下肢下垂體位：半坐位、坐位，兩下肢下垂飲食：少食多餐，易消化、清淡，限制鈉鹽飲食：少食多餐，易消化、清淡，限制鈉鹽呼吸道管理：呼吸道管理：導(dǎo)管或面罩吸氧、必要時(shí)加壓給氧導(dǎo)管或面罩吸氧、必要時(shí)加壓給氧改善換氣功能：除泡劑的應(yīng)用改善換氣功能：除泡劑的應(yīng)用一般治療一般治療急性心力衰竭治療急性心力衰竭治療休息：心功能不全者休息：心功能不全者絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床6 6個(gè)月個(gè)月持續(xù)或加壓給氧持續(xù)或加壓給氧鎮(zhèn)靜劑：避免使用嗎啡，慎用度冷丁鎮(zhèn)靜劑：避免使用嗎啡，慎用度冷丁洋地黃應(yīng)用：長(zhǎng)期用藥，直至分娩，注意糾正低血鉀洋

11、地黃應(yīng)用：長(zhǎng)期用藥，直至分娩，注意糾正低血鉀激素治療：免疫抑制劑，口服潑尼松激素治療：免疫抑制劑，口服潑尼松6060mg/mg/日日對(duì)癥治療：包括糾正心律失常、抗凝治療等對(duì)癥治療：包括糾正心律失常、抗凝治療等定期產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象定期產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象充分休息、避免過(guò)勞和情緒激動(dòng)充分休息、避免過(guò)勞和情緒激動(dòng)高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽飲食高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽飲食積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素如貧血、妊高征、積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素如貧血、妊高征、維生素維生素B B缺乏、心律失常等，預(yù)防感染缺乏、心律失常等，預(yù)防感染mgmg，bidb

12、id，不要求達(dá)到飽和量，病情好轉(zhuǎn)后停藥，不要求達(dá)到飽和量，病情好轉(zhuǎn)后停藥 慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療2.2.適時(shí)終止妊娠適時(shí)終止妊娠自覺(jué)癥狀自覺(jué)癥狀心功能評(píng)價(jià)心功能評(píng)價(jià)有無(wú)肺動(dòng)脈高壓有無(wú)肺動(dòng)脈高壓血氧飽和度、氧分壓血氧飽和度、氧分壓即使心功能良好，無(wú)明顯心慌，終止妊娠時(shí)機(jī)即使心功能良好，無(wú)明顯心慌，終止妊娠時(shí)機(jī)也應(yīng)在也應(yīng)在3636周左右，不宜超過(guò)周左右，不宜超過(guò)3838周周經(jīng)陰道分娩：心功能經(jīng)陰道分娩：心功能級(jí)以下者，胎兒不大，胎位級(jí)以下者，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者正常，宮頸條件良好者剖宮產(chǎn)：心功能剖宮產(chǎn)：心功能級(jí)以上者；宮頸條件不好者；另級(jí)以上者；宮頸條件不好者；另有產(chǎn)科指征

13、者；心功能有產(chǎn)科指征者；心功能 級(jí)，估計(jì)產(chǎn)程不順利者級(jí)，估計(jì)產(chǎn)程不順利者沒(méi)有把握時(shí)，寧可放寬手術(shù)適應(yīng)癥指征沒(méi)有把握時(shí)，寧可放寬手術(shù)適應(yīng)癥指征3.3.終止妊娠方式終止妊娠方式第一產(chǎn)程：安慰及鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒，適當(dāng)?shù)谝划a(chǎn)程：安慰及鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；密切注意生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)心衰，馬應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；密切注意生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)心衰，馬上處理；產(chǎn)程開(kāi)始即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染上處理；產(chǎn)程開(kāi)始即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染第二產(chǎn)程：避免屏氣，陰道助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程：避免屏氣，陰道助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程：立即腹部放置沙袋，防止產(chǎn)后出血第三產(chǎn)程：立即腹部放置沙袋，防止產(chǎn)后出血經(jīng)陰道分

14、娩經(jīng)陰道分娩麻醉：以不明顯降低患者血壓為原則麻醉：以不明顯降低患者血壓為原則手術(shù)既快又慢手術(shù)既快又慢減少術(shù)中出血減少術(shù)中出血控制輸液量，尤其是膠體量控制輸液量，尤其是膠體量術(shù)中慎用催產(chǎn)素術(shù)中慎用催產(chǎn)素剖宮產(chǎn)術(shù)中剖宮產(chǎn)術(shù)中加強(qiáng)呼吸道管理，維護(hù)通氣和換氣功能加強(qiáng)呼吸道管理，維護(hù)通氣和換氣功能控制輸液量以及輸液速度，控制輸液量以及輸液速度，1500ml/1500ml/天天避免產(chǎn)后出血等并發(fā)癥避免產(chǎn)后出血等并發(fā)癥鎮(zhèn)痛措施鎮(zhèn)痛措施控制感染、支持療法控制感染、支持療法避免低血容量性狀態(tài)避免低血容量性狀態(tài)剖宮產(chǎn)術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后原因：禁食、麻醉擴(kuò)張血管、補(bǔ)液不足等原因：禁食、麻醉擴(kuò)張血管、補(bǔ)液不足等病理生理：有效血循環(huán)量不足病理生理：有效血循環(huán)量不足表現(xiàn)：表現(xiàn)：心率過(guò)快心率過(guò)快、心音低鈍，血壓下降、尿量減少，發(fā)、心音低鈍，血壓下降、尿量減少，發(fā)熱等，容易被誤診為再次心衰熱等，容易被誤診為再次心衰與再次心衰鑒別：與再次心衰鑒別：尿量、尿比重、血色素、血球壓積、尿量、尿比重、血色素、血球壓積、出入量、出入量、100ml100ml生理鹽水試驗(yàn)生理鹽水試驗(yàn)治療：治療：快速補(bǔ)充平衡液等快速補(bǔ)充平衡液等低血容量性狀態(tài)低血容量性狀態(tài)產(chǎn)褥期的防治產(chǎn)褥期的防治產(chǎn)后產(chǎn)后3 3日內(nèi)尤其日內(nèi)尤其2424小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期，須密切監(jiān)護(hù)險(xiǎn)時(shí)期，須密切監(jiān)護(hù)廣譜抗生素應(yīng)