高效溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

1、溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法第一章 總則第一條為貫徹中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（國發(fā)20096號），落實國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案（20092011年）（國發(fā)200912號），根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、衛(wèi)生部、民政部等五部委關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)200968號）精神，加強(qiáng)溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）的可持續(xù)發(fā)展，結(jié)合我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際,制訂本辦法。第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指坐落在溫

2、州市內(nèi)并經(jīng)市、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審核，與各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，履行醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策，接受新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、參合農(nóng)民及社會廣泛監(jiān)督的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三條 市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核、管理與監(jiān)督，并負(fù)責(zé)新農(nóng)合相關(guān)業(yè)務(wù)的檢查與指導(dǎo)。第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；有利于合理控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；實行“準(zhǔn)入”與“退出”的動態(tài)管理機(jī)制。第五

3、條 門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限于政府舉辦的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不列入，以后視新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平的提高另行認(rèn)定。第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件：（一）取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)專業(yè)服務(wù)準(zhǔn)入的診療科目，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證件。（二）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度健全，管理規(guī)范。（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，優(yōu)先使用國家基本藥物目錄及第一批浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄（試行）內(nèi)藥品，制定控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項措施，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。（四）應(yīng)設(shè)置新農(nóng)合管理科（室），明確一位主要負(fù)責(zé)人管

4、理新農(nóng)合工作，并配備專（兼）職管理人員，做好相關(guān)工作。（五）具備承擔(dān)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)要求的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，并能與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，對參合患者的醫(yī)療費(fèi)用實行即時結(jié)報。（六）至申報日開業(yè)時間滿一年。上個申報周期內(nèi)受到行政部門警告以上處罰次數(shù)2次。第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定程序：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿提出申請；（二）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)組織有關(guān)人員進(jìn)行考評；（三）經(jīng)考評合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示并簽訂服務(wù)協(xié)議。第八條 凡具備本辦法第六條規(guī)定的基本條件，且自愿承擔(dān)新農(nóng)合服務(wù)工作任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可提出申請。省、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市區(qū)非政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)提出申請，

5、縣級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)向本縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)提出申請。申請時需填寫溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書（樣表見附件1），并提供下列材料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本原件、副本復(fù)印件及有關(guān)證明材料；（二）主要業(yè)務(wù)科室、診療項目和大、中型醫(yī)療設(shè)備清單（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級1萬元以上，縣級10萬元以上，省市級20萬元以上）；（三）上年度的醫(yī)院財務(wù)年報表和統(tǒng)計年報表，數(shù)據(jù)必須包括醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入、藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的比例、中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用及中藥飲片費(fèi)用占總藥品收入的比例；門診人次與次均費(fèi)用；入、出住院人次與例均費(fèi)用、平均住院日；實施單病種管理及費(fèi)用控制情況等；（四）市、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)規(guī)定提供的其

6、他材料。第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核與認(rèn)定：市及鹿城、甌海、龍灣三區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)省、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市區(qū)非政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審核及認(rèn)定，對審查合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公布。各縣（市）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查及認(rèn)定。市新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對各縣（市、區(qū)）認(rèn)定的縣級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行備案制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后應(yīng)與各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)簽訂“新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”（附件2），明確服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、優(yōu)惠條件、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式等內(nèi)容，規(guī)定雙方責(zé)任、權(quán)利及義務(wù)，并以適當(dāng)形式公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。第十條市、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理

7、機(jī)構(gòu)自受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請之日起20個工作日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)人員進(jìn)行資料審查與現(xiàn)場評估。經(jīng)審查、評估符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，由新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)行文認(rèn)定并進(jìn)行公示。第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議有效期為1年。在有效期滿前三個月申請延續(xù)服務(wù)的，按本辦法第七條和第八條相關(guān)規(guī)定辦理。逾期不辦理或經(jīng)審查、考核達(dá)不到要求的，其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格自動失效。第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立新農(nóng)合管理科（室），其主要職責(zé)為：（一）依據(jù)新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定，負(fù)責(zé)對本單位貫徹落實情況進(jìn)行管理和監(jiān)督；（二）負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者身份認(rèn)證及管理；對參合農(nóng)民及其家屬進(jìn)行相關(guān)政策的宣傳、解釋和說明，介紹醫(yī)院信息、報銷

8、政策及服務(wù)流程；（三）負(fù)責(zé)組織本單位的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)新農(nóng)合制度政策及相關(guān)規(guī)定，做到合理診斷、合理檢查、合理治療和合理收費(fèi)；（四）設(shè)置“新農(nóng)合結(jié)算窗口”，按規(guī)定初審并墊付參合農(nóng)民的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，建立住院報銷臺賬，按月匯總與各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)結(jié)算，及時、準(zhǔn)確地向市、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)報送有關(guān)資料及報表；（五）開辟宣傳欄，公示新農(nóng)合的基本政策、就診與報銷程序、基本藥品目錄、基本診療項目和常用藥品價格，（六）實施醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)網(wǎng)上即時結(jié)報。第十三條門診管理（一）參合農(nóng)民到開展門診統(tǒng)籌報銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，醫(yī)務(wù)人員必須檢查核對參合就診人員的

9、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡和能證明本人身份的有關(guān)證件，確保人、證、卡相符，杜絕冒名頂替。醫(yī)務(wù)人員有權(quán)扣留冒名就診患者的新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡，并由所屬縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)處理；（二）處方管理執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的處方管理辦法。門診處方用藥實行限量管理。單人次門診處方用藥量急診患者不得超過3日，普通患者不得超過7日，同類藥品不得重復(fù)開方；（三）開展門診統(tǒng)籌報銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門診補(bǔ)償臺賬，做到“門診醫(yī)療補(bǔ)償?shù)怯洷?、合作醫(yī)療卡、處方、門診補(bǔ)償臺賬與信息系統(tǒng)自動產(chǎn)生的門診數(shù)據(jù)”相對應(yīng)。第十四條住院管理（一）嚴(yán)格掌握出、入院、治療、手術(shù)指征和標(biāo)準(zhǔn)，不得接受不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合患者，也不得拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合

10、患者。（二）嚴(yán)格實行刷卡住院、實時結(jié)報制度。參合患者入院時須憑新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡刷卡住院，除外傷等規(guī)定應(yīng)以自費(fèi)先住院后到新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)報的情況外，其他患者不得以自費(fèi)的方式接收住院，如患者當(dāng)時未帶新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡則可在入院后一周內(nèi)補(bǔ)辦刷卡手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者住院刷卡率必須達(dá)到80%以上。（三）嚴(yán)格驗證參合患者身份，對參合患者的住院病歷及住院患者一覽表上，應(yīng)標(biāo)注“新農(nóng)合”標(biāo)識，便于管理與核對，杜絕冒名頂替、掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。（四）嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度，因病情需轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合患者，應(yīng)按照溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合患者在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的年轉(zhuǎn)院率原則上不得超

11、過0.5。 （五）參合農(nóng)民在?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，只限于治療本?？萍膊〖捌洳l(fā)癥，經(jīng)診斷為非本專科疾病的，要告知農(nóng)民并及時辦理出院或轉(zhuǎn)院手續(xù)。（六）實行費(fèi)用清單制，方便患者查詢及合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核。患者出院時，應(yīng)出具醫(yī)藥費(fèi)用總清單、出院小結(jié)、收費(fèi)票據(jù)等有關(guān)材料，并告知患者自付金額和獲得的補(bǔ)償金額情況。第十五條 合理使用藥品（一）嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物目錄、第一批浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄（試行）、溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，選用安全有效、價格低廉的藥物，做到用藥與病情相符，用藥量與治療時間相符。（二）政府舉辦的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只使用國家基本藥物目錄及第

12、一批浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄（試行）內(nèi)藥品。（三）因病情需要使用自費(fèi)藥物的，應(yīng)當(dāng)告知患者或其家屬，并經(jīng)其簽字同意后方可施行，同時在處方上注明“自費(fèi)”字樣。第十六條 嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用（一）新農(nóng)合住院患者例均費(fèi)用應(yīng)不高于同期全院住院患者的例均水平。（二）三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用占住院總醫(yī)療費(fèi)用比例應(yīng)控制在45%以下，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在50%以下。（三）控制自費(fèi)用藥比例，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)藥品控制在藥品使用總額的20以內(nèi)，二級或縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在15以內(nèi)，（四）嚴(yán)格控制出院帶藥量，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。 （五）嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，

13、做到檢查治療與病情相符合。因病情需要作自費(fèi)或部分報銷的大型儀器設(shè)備檢查的，應(yīng)當(dāng)告知患者或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。對院外檢查、檢驗結(jié)果的認(rèn)可，以不影響疾病診療為前提，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將新農(nóng)合不予支付費(fèi)用的診療項目變通為可報銷項目，更不允許分解在其他項目中。第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書書寫管理等有關(guān)規(guī)定，非經(jīng)親自診查，不得出具醫(yī)療文書，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據(jù)。嚴(yán)禁任何單位和個人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據(jù)等任何方式套取新農(nóng)合資金。第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行

14、新農(nóng)合制度的情況納入醫(yī)院目標(biāo)管理考核內(nèi)容，定期進(jìn)行檢查，考核，并與獎懲掛鉤。第四章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要安排專人負(fù)責(zé)辦理參合患者醫(yī)療費(fèi)用審核與結(jié)算，要按照新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定為參合患者即時結(jié)報，并按月匯總報縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)在一個月內(nèi)予以審核撥付。第二十一條 縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報補(bǔ)償費(fèi)用審核中，對于不符合新農(nóng)合政策的補(bǔ)償內(nèi)容，不予支付，并書面告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)理由。第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在即時結(jié)報工作中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商難以達(dá)成一致意見時，由市新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)根據(jù)核實的情況或組織專家會審意見裁

15、定。第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督第二十三條 市、縣（市、區(qū)）兩級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要組織有關(guān)人員，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。檢查實行年度檢查和不定期抽查制度，對醫(yī)療費(fèi)用控制不合理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行重點(diǎn)檢查。第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實行準(zhǔn)入、退出機(jī)制。市、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)制訂具體考核辦法與評分細(xì)則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。年度考核不合格的限期整改，在規(guī)定時間內(nèi)未整改或整改無效的，取消其定點(diǎn)資格。第二十五條實行社會評議監(jiān)督制度，重點(diǎn)對醫(yī)療服務(wù)滿意度、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量、執(zhí)行新農(nóng)合政策、遵守法律法規(guī)等情況進(jìn)行監(jiān)督考評。第二十六條市、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)及其人員在監(jiān)督管理過程中，有權(quán)

16、行使以下權(quán)力：（一）向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人詢問與新農(nóng)合有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算等情況；（二）調(diào)閱、查詢參合患者的病歷（案）、處方、醫(yī)囑、收費(fèi)清單和收費(fèi)票據(jù)；（三）必要時，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫時封存參合患者的有關(guān)資料。第二十七條新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)遇到以下情況，應(yīng)開展現(xiàn)場核查：（一）接到有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂檢查，濫用藥，增加患者負(fù)擔(dān)投訴的；（二）在審查參合患者醫(yī)藥費(fèi)用時，發(fā)現(xiàn)可報醫(yī)藥費(fèi)用比例明顯低于同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的；（三）發(fā)現(xiàn)涉嫌冒名頂替、弄虛作假，套取新農(nóng)合資金的；（四）其他有必要進(jìn)行現(xiàn)場核查的。第二十八條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立投訴舉報電話，主動接受有關(guān)方面的監(jiān)督檢查與評估。定期接受審計部門的審計，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。第六章獎懲措施第二十九條 對綜合服務(wù)能力強(qiáng)、服務(wù)質(zhì)量高、收費(fèi)合理、服務(wù)態(tài)度好，為新農(nóng)合發(fā)展和農(nóng)民健康保障作出較大貢獻(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員，由新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)給予表彰與獎勵。第三十條 對有下列情況之一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，由市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政管理部門、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，采取扣減違規(guī)報銷費(fèi)用、給予書面告誡或通報批評、暫?；蛉∠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等措施進(jìn)行處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律法規(guī)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員進(jìn)行處理。對違規(guī)行為隱瞞不報、壓案不查、包庇袒護(hù)的責(zé)任人，依據(jù)干部管理權(quán)限進(jìn)行處理。構(gòu)成犯罪的