高效溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法

1、溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法第一章 總則第一條為貫徹中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（國發(fā)20096號），落實國務院關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（20092011年）（國發(fā)200912號），根據(jù)醫(yī)療機構管理條例、衛(wèi)生部、民政部等五部委關于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)200968號）精神，加強溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）的管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)藥費用的不合理增長，促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）的可持續(xù)發(fā)展，結合我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際,制訂本辦法。第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指坐落在溫

2、州市內并經(jīng)市、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構審核，與各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構簽訂服務協(xié)議，履行醫(yī)療服務職責，執(zhí)行新農(nóng)合相關政策，接受新農(nóng)合管理機構、參合農(nóng)民及社會廣泛監(jiān)督的合法醫(yī)療機構。第三條 市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合管理機構負責定點醫(yī)療機構的審核、管理與監(jiān)督，并負責新農(nóng)合相關業(yè)務的檢查與指導。第二章 定點醫(yī)療機構的認定第四條 定點醫(yī)療機構認定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；有利于合理控制醫(yī)療服務費用，提高醫(yī)療服務質量；實行“準入”與“退出”的動態(tài)管理機制。第五

3、條 門診定點醫(yī)療機構僅限于政府舉辦的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，其它醫(yī)療機構及縣級以上公立醫(yī)療機構暫不列入，以后視新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平的提高另行認定。第六條 定點醫(yī)療機構基本條件：（一）取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及相關專業(yè)服務準入的診療科目，專業(yè)技術人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格證件。（二）遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，醫(yī)療服務規(guī)章制度健全，管理規(guī)范。（三）嚴格執(zhí)行國家、省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，優(yōu)先使用國家基本藥物目錄及第一批浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構增補藥物目錄（試行）內藥品，制定控制醫(yī)藥費用的各項措施，定期檢查，加強自我約束和管理。（四）應設置新農(nóng)合管理科（室），明確一位主要負責人管

4、理新農(nóng)合工作，并配備專（兼）職管理人員，做好相關工作。（五）具備承擔新農(nóng)合定點醫(yī)療服務要求的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，并能與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，對參合患者的醫(yī)療費用實行即時結報。（六）至申報日開業(yè)時間滿一年。上個申報周期內受到行政部門警告以上處罰次數(shù)2次。第七條 定點醫(yī)療機構的審核認定程序：（一）醫(yī)療機構自愿提出申請；（二）新農(nóng)合管理機構組織有關人員進行考評；（三）經(jīng)考評合格的醫(yī)療機構，由新農(nóng)合管理機構進行公示并簽訂服務協(xié)議。第八條 凡具備本辦法第六條規(guī)定的基本條件，且自愿承擔新農(nóng)合服務工作任務的醫(yī)療機構，均可提出申請。省、市級醫(yī)療機構及市區(qū)非政府舉辦的醫(yī)療機構向市新農(nóng)合管理機構提出申請，

5、縣級及以下醫(yī)療機構向本縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構提出申請。申請時需填寫溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書（樣表見附件1），并提供下列材料：（一）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本原件、副本復印件及有關證明材料；（二）主要業(yè)務科室、診療項目和大、中型醫(yī)療設備清單（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級1萬元以上，縣級10萬元以上，省市級20萬元以上）；（三）上年度的醫(yī)院財務年報表和統(tǒng)計年報表，數(shù)據(jù)必須包括醫(yī)療業(yè)務總收入、藥品收入占醫(yī)療業(yè)務收入的比例、中醫(yī)藥服務費用及中藥飲片費用占總藥品收入的比例；門診人次與次均費用；入、出住院人次與例均費用、平均住院日；實施單病種管理及費用控制情況等；（四）市、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構規(guī)定提供的其

6、他材料。第九條 定點醫(yī)療機構的審核與認定：市及鹿城、甌海、龍灣三區(qū)新農(nóng)合管理機構共同負責省、市級醫(yī)療機構及市區(qū)非政府舉辦醫(yī)療機構的資格審核及認定，對審查合格的定點醫(yī)療機構進行公布。各縣（市）新農(nóng)合管理機構負責本區(qū)域內定點醫(yī)療機構的資格審查及認定。市新農(nóng)合管理機構對各縣（市、區(qū)）認定的縣級及以下定點醫(yī)療機構實行備案制。定點醫(yī)療機構認定后應與各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構簽訂“新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議書”（附件2），明確服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用支付方式、優(yōu)惠條件、醫(yī)療費用控制、醫(yī)療費用結算方式等內容，規(guī)定雙方責任、權利及義務，并以適當形式公布定點醫(yī)療機構名單。第十條市、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理

7、機構自受理定點醫(yī)療機構申請之日起20個工作日內，應當組織有關人員進行資料審查與現(xiàn)場評估。經(jīng)審查、評估符合定點醫(yī)療機構條件的，由新農(nóng)合管理機構行文認定并進行公示。第十一條定點醫(yī)療機構協(xié)議有效期為1年。在有效期滿前三個月申請延續(xù)服務的，按本辦法第七條和第八條相關規(guī)定辦理。逾期不辦理或經(jīng)審查、考核達不到要求的，其定點醫(yī)療機構資格自動失效。第三章 定點醫(yī)療機構的管理第十二條定點醫(yī)療機構設立新農(nóng)合管理科（室），其主要職責為：（一）依據(jù)新農(nóng)合有關政策規(guī)定，負責對本單位貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督；（二）負責對就診參合農(nóng)民患者身份認證及管理；對參合農(nóng)民及其家屬進行相關政策的宣傳、解釋和說明，介紹醫(yī)院信息、報銷

8、政策及服務流程；（三）負責組織本單位的醫(yī)務人員認真學習新農(nóng)合制度政策及相關規(guī)定，做到合理診斷、合理檢查、合理治療和合理收費；（四）設置“新農(nóng)合結算窗口”，按規(guī)定初審并墊付參合農(nóng)民的新農(nóng)合補償費用，建立住院報銷臺賬，按月匯總與各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構結算，及時、準確地向市、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構報送有關資料及報表；（五）開辟宣傳欄，公示新農(nóng)合的基本政策、就診與報銷程序、基本藥品目錄、基本診療項目和常用藥品價格，（六）實施醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)網(wǎng)上即時結報。第十三條門診管理（一）參合農(nóng)民到開展門診統(tǒng)籌報銷的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，醫(yī)務人員必須檢查核對參合就診人員的

9、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡和能證明本人身份的有關證件，確保人、證、卡相符，杜絕冒名頂替。醫(yī)務人員有權扣留冒名就診患者的新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡，并由所屬縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構處理；（二）處方管理執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的處方管理辦法。門診處方用藥實行限量管理。單人次門診處方用藥量急診患者不得超過3日，普通患者不得超過7日，同類藥品不得重復開方；（三）開展門診統(tǒng)籌報銷的定點醫(yī)療機構應建立門診補償臺賬，做到“門診醫(yī)療補償?shù)怯洷?、合作醫(yī)療卡、處方、門診補償臺賬與信息系統(tǒng)自動產(chǎn)生的門診數(shù)據(jù)”相對應。第十四條住院管理（一）嚴格掌握出、入院、治療、手術指征和標準，不得接受不符合住院標準的參合患者，也不得拒收符合住院標準的參合

10、患者。（二）嚴格實行刷卡住院、實時結報制度。參合患者入院時須憑新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡刷卡住院，除外傷等規(guī)定應以自費先住院后到新農(nóng)合經(jīng)辦機構結報的情況外，其他患者不得以自費的方式接收住院，如患者當時未帶新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡則可在入院后一周內補辦刷卡手續(xù)。定點醫(yī)療機構參合患者住院刷卡率必須達到80%以上。（三）嚴格驗證參合患者身份，對參合患者的住院病歷及住院患者一覽表上，應標注“新農(nóng)合”標識，便于管理與核對，杜絕冒名頂替、掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。（四）嚴格執(zhí)行轉診制度，因病情需轉診到市外醫(yī)療機構的參合患者，應按照溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉診制度辦理轉診手續(xù)。參合患者在三級醫(yī)療機構住院的年轉院率原則上不得超

11、過0.5。 （五）參合農(nóng)民在?？贫c醫(yī)療機構就診，只限于治療本專科疾病及其并發(fā)癥，經(jīng)診斷為非本專科疾病的，要告知農(nóng)民并及時辦理出院或轉院手續(xù)。（六）實行費用清單制，方便患者查詢及合作醫(yī)療機構審核?；颊叱鲈簳r，應出具醫(yī)藥費用總清單、出院小結、收費票據(jù)等有關材料，并告知患者自付金額和獲得的補償金額情況。第十五條 合理使用藥品（一）嚴格執(zhí)行國家基本藥物目錄、第一批浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構增補藥物目錄（試行）、溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄和抗菌藥物臨床應用指導原則，選用安全有效、價格低廉的藥物，做到用藥與病情相符，用藥量與治療時間相符。（二）政府舉辦的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構只使用國家基本藥物目錄及第

12、一批浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構增補藥物目錄（試行）內藥品。（三）因病情需要使用自費藥物的，應當告知患者或其家屬，并經(jīng)其簽字同意后方可施行，同時在處方上注明“自費”字樣。第十六條 嚴格控制醫(yī)療費用（一）新農(nóng)合住院患者例均費用應不高于同期全院住院患者的例均水平。（二）三級定點醫(yī)療機構藥品費用占住院總醫(yī)療費用比例應控制在45%以下，二級醫(yī)療機構應控制在50%以下。（三）控制自費用藥比例，三級定點醫(yī)療機構自費藥品控制在藥品使用總額的20以內，二級或縣級定點醫(yī)療機構控制在15以內，（四）嚴格控制出院帶藥量，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。 （五）嚴格掌握大型設備檢查的指征，

13、做到檢查治療與病情相符合。因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設備檢查的，應當告知患者或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。對院外檢查、檢驗結果的認可，以不影響疾病診療為前提，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。第十七條 定點醫(yī)療機構不得將新農(nóng)合不予支付費用的診療項目變通為可報銷項目，更不允許分解在其他項目中。第十八條 定點醫(yī)療機構及其工作人員應嚴格遵守醫(yī)療文書書寫管理等有關規(guī)定，非經(jīng)親自診查，不得出具醫(yī)療文書，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據(jù)。嚴禁任何單位和個人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據(jù)等任何方式套取新農(nóng)合資金。第十九條 定點醫(yī)療機構執(zhí)行

14、新農(nóng)合制度的情況納入醫(yī)院目標管理考核內容，定期進行檢查，考核，并與獎懲掛鉤。第四章定點醫(yī)療機構費用結算第二十條 定點醫(yī)療機構要安排專人負責辦理參合患者醫(yī)療費用審核與結算，要按照新農(nóng)合有關政策規(guī)定為參合患者即時結報，并按月匯總報縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構，縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構應在一個月內予以審核撥付。第二十一條 縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構在定點醫(yī)療機構申報補償費用審核中，對于不符合新農(nóng)合政策的補償內容，不予支付，并書面告知定點醫(yī)療機構理由。第二十二條 定點醫(yī)療機構與縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構在即時結報工作中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商難以達成一致意見時，由市新農(nóng)合管理機構根據(jù)核實的情況或組織專家會審意見裁

15、定。第五章定點醫(yī)療機構的監(jiān)督第二十三條 市、縣（市、區(qū)）兩級新農(nóng)合管理機構要組織有關人員，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查。檢查實行年度檢查和不定期抽查制度，對醫(yī)療費用控制不合理的定點醫(yī)療機構要進行重點檢查。第二十四條定點醫(yī)療機構管理實行準入、退出機制。市、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構制訂具體考核辦法與評分細則，定點醫(yī)療機構進行年度考核。年度考核不合格的限期整改，在規(guī)定時間內未整改或整改無效的，取消其定點資格。第二十五條實行社會評議監(jiān)督制度，重點對醫(yī)療服務滿意度、服務效率、醫(yī)療質量、執(zhí)行新農(nóng)合政策、遵守法律法規(guī)等情況進行監(jiān)督考評。第二十六條市、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機構及其人員在監(jiān)督管理過程中，有權

16、行使以下權力：（一）向定點醫(yī)療機構負責人及當事人詢問與新農(nóng)合有關的醫(yī)療服務和費用結算等情況；（二）調閱、查詢參合患者的病歷（案）、處方、醫(yī)囑、收費清單和收費票據(jù)；（三）必要時，要求定點醫(yī)療機構暫時封存參合患者的有關資料。第二十七條新農(nóng)合管理機構遇到以下情況，應開展現(xiàn)場核查：（一）接到有關定點醫(yī)療機構亂檢查，濫用藥，增加患者負擔投訴的；（二）在審查參合患者醫(yī)藥費用時，發(fā)現(xiàn)可報醫(yī)藥費用比例明顯低于同級定點醫(yī)療機構平均水平的；（三）發(fā)現(xiàn)涉嫌冒名頂替、弄虛作假，套取新農(nóng)合資金的；（四）其他有必要進行現(xiàn)場核查的。第二十八條 各定點醫(yī)療機構應設立投訴舉報電話，主動接受有關方面的監(jiān)督檢查與評估。定期接受審計部門的審計，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。第六章獎懲措施第二十九條 對綜合服務能力強、服務質量高、收費合理、服務態(tài)度好，為新農(nóng)合發(fā)展和農(nóng)民健康保障作出較大貢獻的定點醫(yī)療機構和管理人員，由新農(nóng)合管理機構給予表彰與獎勵。第三十條 對有下列情況之一的定點醫(yī)療機構及其工作人員，由市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政管理部門、新農(nóng)合管理機構視情節(jié)輕重，采取扣減違規(guī)報銷費用、給予書面告誡或通報批評、暫?；蛉∠c醫(yī)療機構資格等措施進行處罰。情節(jié)嚴重的，依據(jù)醫(yī)療機構管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律法規(guī)對定點醫(yī)療機構及其工作人員進行處理。對違規(guī)行為隱瞞不報、壓案不查、包庇袒護的責任人，依據(jù)干部管理權限進行處理。構成犯罪的