海綿竇外側(cè)壁的顯微解剖學(xué)研究

1、海綿竇外側(cè)壁的顯微解剖學(xué)研究         摘要 目的 本研究旨在模擬額顳部眶顴入路的手術(shù)操作，同時(shí)對(duì)海綿竇外側(cè)壁的結(jié)構(gòu)顯微解剖測(cè)量，為海綿竇區(qū)手術(shù)提供解剖學(xué)參數(shù)。方法 對(duì)15例(30側(cè))成人尸頭標(biāo)本經(jīng)額顳部眶顴入路顯露海綿竇區(qū)，在顯微鏡下觀察該入路對(duì)海綿竇結(jié)構(gòu)的顯露，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 詳細(xì)解剖海綿竇外側(cè)壁結(jié)構(gòu)組成。結(jié)論 熟悉掌握CS相關(guān)三角解剖、手術(shù)入路及適應(yīng)癥才能保證CS區(qū)手術(shù)的成功。 關(guān)鍵詞 海綿竇 顯微解剖 額顳部眶顴入路 外側(cè)壁 中圖分類號(hào) R329.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A文章編號(hào) 1005-0

2、515（2011）-08-053-01 1 材料與方法 1.1 標(biāo)本材料和器材 15例（30側(cè)）福爾馬林固定的濕性國(guó)人尸頭標(biāo)本。不分性別，經(jīng)福爾馬林充分固定，分別經(jīng)雙側(cè)頸總動(dòng)脈灌注10%的紅色乳膠。神經(jīng)外科常規(guī)和顯微手術(shù)器械、手術(shù)顯微鏡，游標(biāo)卡尺，數(shù)碼照相機(jī)等。 1.2 方法 把頭顱濕性標(biāo)本固定于自制頭架上，對(duì)15例（30側(cè)）成人尸頭標(biāo)本經(jīng)額顳部眶顴入路方法，在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行解剖暴露和觀測(cè)，并對(duì)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量和拍攝。 備皮后在自制頭架上固定標(biāo)本，頭偏向?qū)?cè)60°，自耳屏前1cm顴弓下1cm處做弧形切口至中線發(fā)跡處。將皮瓣翻向前方直至眶上緣，松解眶上孔，同時(shí)沿眶頂和眶外側(cè)壁向后

3、分離眶骨膜，將顳肌推向下方。顱骨鉆鉆孔，線鋸鋸開顱骨，鋸斷顴弓根部，咬除蝶骨嵴、眶頂?shù)榷嘤喙琴|(zhì)。游離包括部分額骨、顳骨、顴弓、顴骨、眶上緣、眶外側(cè)壁在內(nèi)的一個(gè)完整骨瓣，完全顯露前、中顱底。磨除眶上壁后2/3，磨開視神經(jīng)管，磨除前床突，磨除及咬除眶上裂外側(cè)壁，磨除擴(kuò)大圓孔，沿側(cè)裂剪開硬腦膜并懸掉，切除部分額、顳葉直至充分顯露CS區(qū)。 1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量和統(tǒng)計(jì)分析 所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，測(cè)量值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（最小值-最大值）x±S（Min-Max）表示，并對(duì)某些重要的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行拍照。 2 結(jié)果 2.1 海綿竇的外側(cè)壁的解剖結(jié)構(gòu) CS外側(cè)壁由硬腦膜的腦膜層和神

4、經(jīng)鞘膜層共同構(gòu)成，前界是眶上裂內(nèi)側(cè)部，后界是顳骨巖尖，上界是前床突外緣和前床巖韌帶的連線，下界位于眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)之間。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)及上頜神經(jīng)的神經(jīng)鞘膜及神經(jīng)鞘膜間的網(wǎng)狀膜組成神經(jīng)鞘膜層，與硬腦膜的兩層相比，腦膜層與神經(jīng)鞘膜層之間結(jié)合較疏松，更易于分離。 2.2 海綿竇外側(cè)壁三角結(jié)構(gòu) (見圖1)(l)旁內(nèi)側(cè)三角:內(nèi)側(cè)界為動(dòng)眼神經(jīng)下緣，外側(cè)邊為滑車神經(jīng)上緣，底邊為小腦幕硬膜緣。在本實(shí)驗(yàn)標(biāo)本中，我們發(fā)現(xiàn)由于動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)之間的距離很小，該三角大多數(shù)呈裂隙狀，通過(guò)此三角可以顯露CS外側(cè)腔、前下腔和后上腔，且更適于暴露C5與C4段交界處的頸內(nèi)動(dòng)脈，即腦膜垂體干起點(diǎn)的區(qū)域。但此三角可因

5、滑車神經(jīng)行程改變而可能影響三角切開的顯露。(2)上外側(cè)三角（Parkinson三角）:內(nèi)側(cè)邊是滑車神經(jīng)下緣，外側(cè)邊是眼神經(jīng)上緣，底邊為滑車神經(jīng)與Meckel腔之間的硬腦膜。經(jīng)此三角可以很好地暴露CS外側(cè)腔、前下腔和后上腔，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈后升段、后彎、水平段及腦膜垂體干及大部分的CS腫瘤。如向下牽拉頸內(nèi)動(dòng)脈CS段，還可顯示內(nèi)側(cè)腔和垂體外側(cè)面，是CS外側(cè)入路中最常用的間隙。雖然此三角相當(dāng)狹窄，但通過(guò)向內(nèi)側(cè)牽拉滑車神經(jīng)或向外側(cè)牽拉三叉神經(jīng)的眼支可顯露較大手術(shù)空間。(3)前外側(cè)三角(Mullan三角):內(nèi)側(cè)邊是眼神經(jīng)外下緣，外側(cè)邊是上頜神經(jīng)內(nèi)上緣，底邊是眼神經(jīng)入眶上裂處與圓孔的連線。通過(guò)此三角可顯露CS

6、前下腔，外展神經(jīng)，頸內(nèi)動(dòng)脈前膝段下外側(cè)面，可暴露眼靜脈。此三角很少單獨(dú)應(yīng)用，常與其他三角聯(lián)合應(yīng)用。(4)外側(cè)三角:內(nèi)側(cè)邊是上頜神經(jīng)外下緣，外側(cè)邊是下頜神經(jīng)前上緣，底邊為圓孔與卵園孔的連線。通過(guò)此三角，可以顯露頸內(nèi)動(dòng)脈的外側(cè)面及CS內(nèi)腫瘤向外側(cè)侵犯的部分。(5)后外側(cè)三角(Glasscoek三角):內(nèi)側(cè)邊為巖淺大神經(jīng)，外側(cè)邊為棘孔與弓狀隆起的連線，底邊為下頜神經(jīng)背側(cè)緣。嚴(yán)格的說(shuō)，它是一個(gè)四邊形，磨開此三角顱底骨可顯露頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段膝部和水平部。(6)后內(nèi)側(cè)三角(Kawase三角):內(nèi)側(cè)邊為巖上竇，外側(cè)邊為巖淺大神經(jīng)，底邊為三叉神經(jīng)根。通過(guò)此三角可早期用于夾閉基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，當(dāng)巖尖處腫瘤向前方侵襲

7、CS時(shí)，可通過(guò)Kawase三角磨除巖骨，不損傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，切除上斜坡腫瘤。測(cè)量結(jié)果見表1。 表1CS外側(cè)壁三角的邊長(zhǎng)x±S（Min-Max）(mm) 圖1 1.旁內(nèi)側(cè)三角2. Parkinson三角3.Mullan三角4.外側(cè)三角 5.后內(nèi)側(cè)三角6.Glasscock三角 7.三叉神經(jīng)半月節(jié) 2.3 海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)的穿行和毗鄰 經(jīng)過(guò)CS的腦神經(jīng)包括動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)，其中除從Dolens管入CS的外展神經(jīng)外，其余的分別從腦干直接進(jìn)入CS的外側(cè)壁。動(dòng)眼神經(jīng):從中腦的腳間窩出腦，行于大腦后動(dòng)脈與小腦動(dòng)脈之間。動(dòng)眼神經(jīng)CS段始于動(dòng)眼神經(jīng)穿硬膜孔入CS處經(jīng)CS外側(cè)壁兩層硬膜

8、之間，止于眶上裂入眶處這一段的動(dòng)眼神經(jīng)。動(dòng)眼神經(jīng)入CS的硬膜孔稱動(dòng)眼神經(jīng)門。動(dòng)眼神經(jīng)在CS內(nèi)的長(zhǎng)度為(15.95±1.79)mm?；嚿窠?jīng):是唯一起自腦干背側(cè)的顱神經(jīng)，起自中腦滑車神經(jīng)核，滑車神經(jīng)出腦后向前繞過(guò)大腦腳外側(cè)前行，在動(dòng)眼神經(jīng)的后外方，三叉神經(jīng)第一支的上方，小腦幕游離緣稍后處，穿硬腦膜入CS的外側(cè)壁，經(jīng)眶上裂入眶，于CS的前端經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)的上表面達(dá)視神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，支配上斜肌。與前床突的垂直距離為(6.00±1.24)mm，在CS內(nèi)的長(zhǎng)度為(22.48±2.06)mm。三叉神經(jīng)的眼支:眼神經(jīng)是三叉神經(jīng)節(jié)第一支，為感覺性神經(jīng)。自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，穿入CS外側(cè)壁，

9、在動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)的下方經(jīng)眶上裂入眶，分支有淚腺神經(jīng)、額神經(jīng)和鼻睫神經(jīng)。與前床突尖的垂直距離為(5.50±1.53)mm，在CS內(nèi)的長(zhǎng)度為(16.70±2.90)mm。 3 討論 CS外側(cè)壁的層次的認(rèn)識(shí)上存在許多分歧。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為CS外側(cè)壁為淺、深兩層，中顱窩硬腦膜延續(xù)為外側(cè)壁的淺層。深層由動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)的神經(jīng)鞘以及之間網(wǎng)狀膜構(gòu)成。于春江等認(rèn)為CS外側(cè)壁可明確分界為三層，神經(jīng)鞘膜層與腦膜層之間結(jié)合較疏松1-2，較兩層硬膜易分離。這與本研究結(jié)果相一致。也有學(xué)者把鞍區(qū)腦膜分為4層:最淺層為硬腦膜層;第二層為致密結(jié)締組織，其中包含有滑車神經(jīng);第三層為疏松結(jié)

10、締組織，其中含有動(dòng)眼神經(jīng)、眼神經(jīng)及上頜神經(jīng);第四層為CS的外側(cè)壁，含有展神經(jīng)3-4。 Parkinson首開先河地應(yīng)用CS外側(cè)壁滑車神經(jīng)和眼神經(jīng)之間的三角形區(qū)域成功地修補(bǔ)動(dòng)靜脈瘺之后，人們相繼對(duì)CS的有關(guān)三角進(jìn)行了深入研究，將CS外側(cè)壁劃分為旁內(nèi)側(cè)三角、Parkinson三角、前外側(cè)三角、外側(cè)三角、后外側(cè)三角和后內(nèi)側(cè)三角，為手術(shù)提供解剖標(biāo)志。 旁內(nèi)側(cè)三角，可顯露CS外側(cè)腔、前下腔和后上腔，但滑車神經(jīng)行程變化可影響此三角的顯露，該三角多呈裂隙狀。 前外側(cè)三角，可顯露CS前下腔、外展神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈前曲段下外側(cè)面及眼靜脈。該三角常與旁內(nèi)側(cè)三角，Parkinson三角聯(lián)合應(yīng)用，可顯示頸內(nèi)動(dòng)脈CS段全長(zhǎng)

11、，很少單獨(dú)應(yīng)用。 Parkinson三角，常采用“十”字切口切開Parkinson三角，即從滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支之間進(jìn)入，滑車神經(jīng)的變異性又較其他CS外側(cè)壁腦神經(jīng)大，容易受到損傷。當(dāng)切口達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈水平部與前曲交界處應(yīng)停止分離動(dòng)眼神經(jīng)，而需先分離滑車神經(jīng),這樣可防止神經(jīng)損傷5。聯(lián)合前外側(cè)三角，可暴露CS段ICA的全長(zhǎng)。磨除此區(qū)域骨質(zhì)可顯露眶上裂靜脈，也可用來(lái)顯露CS內(nèi)前外側(cè)的腫瘤。該三角幾乎可顯露所有CS的有關(guān)結(jié)構(gòu)6。          后外側(cè)三角：Glasscock在從顱中窩硬腦膜外顯露巖骨段ICA時(shí)發(fā)現(xiàn)該三角。

12、磨除該三角顱底骨可以在不損傷耳蝸的情況下顯露ICA巖骨段的水平段，在ICA的前下方，可見鼓膜張肌和咽鼓管，因此手術(shù)中應(yīng)避免損傷咽鼓管和鼓室。當(dāng)有腫瘤經(jīng)后壁侵入CS內(nèi)時(shí)，也可經(jīng)此三角入路切除。 后內(nèi)側(cè)三角：該區(qū)域巖骨內(nèi)無(wú)重要的神經(jīng)和血管，安全磨除后，可以獲得一個(gè)狹窄的通道來(lái)顯露斜坡區(qū)的重要結(jié)構(gòu)7。利用該三角早期用于夾閉基底動(dòng)脈瘤，后通過(guò)此三角磨除巖骨，切除巖尖處向前方侵入CS的腫瘤。在不損傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)情況下，切除上斜坡腫瘤。 額顳部眶顴入路是在翼點(diǎn)入路的基礎(chǔ)上再切除眶緣、眶頂和顴弓，降低手術(shù)入路平面，擴(kuò)大了手術(shù)路徑的入口范圍，同時(shí)縮短了手術(shù)操作距離，可經(jīng)額下、外側(cè)裂與顳下多角度對(duì)深部病變進(jìn)行觀察和

13、操作，使病變暴露更加充分8。但此入路相對(duì)于翼點(diǎn)入路擴(kuò)大了骨切除范圍，增大了手術(shù)創(chuàng)傷，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，以及增加了手術(shù)后并發(fā)癥的可能。因此臨床上應(yīng)靈活運(yùn)用，個(gè)體化選擇手術(shù)入路9。 4 結(jié)論 4.1 CS外側(cè)壁可分為明確分界的三層，深層由動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)的神經(jīng)鞘以及之間網(wǎng)狀膜構(gòu)成，外展神經(jīng)穿行于CS內(nèi)。 4.2 額顳部眶顴入路擴(kuò)大了手術(shù)路徑的入口范圍，同時(shí)縮短了手術(shù)操作距離，可經(jīng)額下、外側(cè)裂與顳下多角度對(duì)深部病變進(jìn)行觀察和操作，使病變暴露更加充分。 4.3 熟悉掌握CS相關(guān)三角解剖、手術(shù)入路及適應(yīng)癥才能保證CS區(qū)手術(shù)的成功。 參考文獻(xiàn) 1 Tuccar E,Uz A,Tekdem

14、ir I,et al.Anatomical study of the lateral wall of the cavernous sinus,emphasizing dural construction and neural relationsJ.Neurosurg Rev,2000,23(1):45-48. 2 Tobenas-Dujardin A C,Duparc F,Laquerriere A,et- al.Embryology of the walls of the lateral sellar compartment : apropos of a continuous series

15、of 39 emborys and fetuses representing the first six months of intrauterine lifeJ.Surg Radiol Anat,2003,25(3-4):252-258. 3 Radomir RV.The Parasellar dura mater and adjacent dura :a microsurgical and light microseopic study in fetal materialsJ.Neuroanatomy,2005,4:2-7. 4 Marinkovic S，Gibo H，Vucevic R，

16、et al.Anatomy of the cavemous sinus region J.J Clin Neurosci,2001,8(ll):78-81. 5 Yasuda A,Campero A,Martins C.et al.The medial wall of the cavernous sinus:microsurgical anatomy J.Neurosurgery,2004,55(1):179-190. 6 王社軍,朱國(guó)俊,杜長(zhǎng)生,等.顱中窩海綿竇三角的顯微外科解剖及其臨床意義J.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(4):358-361. 7 Ziyal IM,Sekhar LN,Ozgen T,et al. The trigeminal nerve and ganglion:an anatomical,histological,and radiological study addressing the transtrigeminal approachJ.Surg Neurol,2004，