循證醫(yī)學(xué)和Meta分析

1、循證醫(yī)學(xué)和Meta分析第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的概述一、 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生的背景 循證醫(yī)學(xué)的實踐，最早的記載于中國。在清乾隆年間，就有“考證”古代醫(yī)書的做法（Woodhouse，1998）。在歐洲，法國革命后期，Pierre Louis醫(yī)生通過系統(tǒng)觀察病人，就反對權(quán)威人士提出的傷寒病人靜脈放血療法。在近代，循證醫(yī)學(xué)的名稱于1992年由加拿大McMaster大學(xué)的Gordon Guyatt博士正式提出。 我國從1995年起，也將循證醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，融入到醫(yī)學(xué)教學(xué)和實踐當中。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展是建立在人類社會疾病譜的變化、科技革命和信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的革命，特別是在建立和發(fā)展臨床流行病學(xué)的基

2、礎(chǔ)上。首先，二十一世紀的到來，人類疾病譜發(fā)生了明顯的變化，舊的醫(yī)學(xué)理論知識的不斷更新，“一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式”正在興起。某些權(quán)威、專家經(jīng)驗的失誤以及大量醫(yī)學(xué)期刊中眼花繚亂，相互矛盾的報道。飛躍發(fā)展的依賴經(jīng)驗較少的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，大大不同于依賴經(jīng)驗較多的傳統(tǒng)診療技術(shù)。我們平時日常醫(yī)療活動中，需要大量有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后判斷和預(yù)防方面的可靠信息。還有臨床經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展對臨床醫(yī)療實踐提出新的要求，制藥業(yè)的蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來困惑。其次，臨床醫(yī)學(xué)的不斷的發(fā)展，對醫(yī)生們的臨床決策提出了更高的要求。隨著臨床醫(yī)學(xué)近些年來的迅速發(fā)展，人們越來越認識到動物試驗不能取代人的試驗，因為人體遠較動物復(fù)雜，并長期以來

3、所認識的一些經(jīng)驗知識包括某些用來指導(dǎo)指導(dǎo)臨床治療現(xiàn)狀的病理生理機制產(chǎn)生了疑問，許多學(xué)者認為隨機對照試驗在醫(yī)學(xué)研究中的研究證據(jù)可以作為處理病人的依據(jù)。再次，現(xiàn)代流行病學(xué)的蓬勃發(fā)展，臨床流行病學(xué)異軍突起,不斷地產(chǎn)生出新臨床科研方法，為循證醫(yī)學(xué)的興起創(chuàng)造了條件。新的臨床科研方法學(xué)對于我們的臨床決策提出了需要有效查尋和評價科學(xué)依據(jù)的策略。找到和運用行之有效的方法來提高我們臨床技能和不斷知識更新。如隨機對照臨床試驗（RCT），它應(yīng)用流行病學(xué)的隨機化分組方法，可以有效的地消除一些混雜因素。我們則可以通過總結(jié)隨機對照試驗的研究結(jié)果，以隨機對照試驗為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學(xué)的方法論。綜合評

4、價和系統(tǒng)方法的發(fā)展更把循證醫(yī)學(xué)的定量化綜合提高了更高的階段，如Meta分析作為對RCT結(jié)果進行綜合分析的手段，越來越被人們所接受，現(xiàn)在Meta分析也已經(jīng)廣泛的引入臨床研究，促進了循證醫(yī)學(xué)的實現(xiàn)。最后，信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展，逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，為最佳證據(jù)的查找和獲得提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。臨床醫(yī)生可以通過文獻檢索、網(wǎng)絡(luò)查找和咨詢、交流和聽取講座等方式獲得大量的臨床實踐證據(jù)。二、什么是循證醫(yī)學(xué)（一）、定義 EBM（evidence-based medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，又稱實證醫(yī)學(xué)，是指有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據(jù)制定有關(guān)的診療決策方案。最佳的研

5、究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見是實施循證醫(yī)學(xué)的三要素。這就意味著臨床醫(yī)生的專業(yè)技能應(yīng)該與現(xiàn)代系統(tǒng)研究所獲的最佳成果（證據(jù)）有機的結(jié)合，并在做出最佳診治決策的時候，征詢患者的意見，以保證患者的良好的依從性。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都要根據(jù)現(xiàn)有的最可靠的臨床科研證據(jù)來進行。循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計劃的集體行為，是一門通過正確利用及合理分析臨床資料來制定醫(yī)療衛(wèi)生決策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從而能夠提供經(jīng)濟高效醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的實踐就是通過系統(tǒng)研究，將個人的經(jīng)驗與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。廣義的循證醫(yī)學(xué)遵循科學(xué)證據(jù)實施醫(yī)學(xué)決策，包括兩大領(lǐng)域：一是我們通常所說的針對個體病人的循證臨床實踐；

6、二是指針對群體的循證宏觀決策。二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。 （二）、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別循證醫(yī)學(xué)意指遵循系統(tǒng)科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐，即嚴格、謹慎、準確地運用所能獲得的最好的研究證據(jù)來指導(dǎo)對患者的疾病的診斷、治療和預(yù)后的決策。凡是綜合考慮當前可得到的最好臨床研究依據(jù)、自己的臨床專業(yè)知識技能和第一手診治資料，同時尊重患者的選擇來指導(dǎo)臨床診斷和治療的實踐，即為循證醫(yī)學(xué)。其主旨是提示在醫(yī)學(xué)實踐中不能單憑臨床經(jīng)驗或過時的或不夠完善的理論知識處理問題，而要遵循科學(xué)的原則和依據(jù)辦事。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或稱經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，主要根據(jù)醫(yī)生的個人經(jīng)驗、實驗室檢查結(jié)果或病理生理原理等來對患者進行治療

7、，專家及經(jīng)驗是其臨床實踐的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)來源于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，又高于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，它們之間的區(qū)別主要見于以下幾個方面：1.關(guān)注的對象、中心不同： 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的關(guān)注對象是疾病，圍繞的中心是病而循證醫(yī)學(xué)關(guān)注對象則是病人、其中心是人。2.證據(jù)來源不同： 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是的決策證據(jù)來自于臨床經(jīng)驗、動物實驗、體外實驗、零散臨床研究和過時的教科書、專家意見等；循證醫(yī)學(xué)是以患者為中心的臨床研究，除了盡量多的客觀病史、檢查數(shù)據(jù)等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的那些以外，還要有不斷更新的相關(guān)研究報道的系統(tǒng)評價證據(jù)。3.收集證據(jù)的方式不同：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是通過非系統(tǒng)不全面地觀察和收集一些相關(guān)資料和信息；循證醫(yī)學(xué)是要求系統(tǒng)全面地收集相關(guān)內(nèi)容資料。4.評價證據(jù)：

8、 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對評價證據(jù)不夠重視，臨床決策很大程度上要取決于個人意識；而循證醫(yī)學(xué)是以評價證據(jù)為依據(jù)，并有專門的方法學(xué)來進行綜合評價指導(dǎo)。5.判效指標： 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的療效判斷依據(jù)主要是一些中間指標，如病理改變、實驗室指標的改變或儀器或影像學(xué)結(jié)果； 循證醫(yī)學(xué)則是要求以患者最終結(jié)局和生存質(zhì)量為判效指標。6.治療依據(jù)： 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床治療得到依據(jù)來自基礎(chǔ)研究和動物實驗的推論、個人的臨床經(jīng)驗等；而循證醫(yī)學(xué)是以當前可得到的最佳臨床治療研究證據(jù)為依據(jù)，并結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)知識和經(jīng)驗以及患者的意愿。7.醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以疾病和醫(yī)生為中心，認為只需要掌握疾病的發(fā)病機制和病理生理學(xué)原理即足以指導(dǎo)臨床實踐，較少的考

9、慮成本效益于衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等要求；循證醫(yī)學(xué)以患者為中心，只有積累經(jīng)驗和掌握疾病的機制是必要的，但是系統(tǒng)的最佳證據(jù)才能作為指導(dǎo)臨床實踐的依據(jù)，成本效益和經(jīng)濟技術(shù)等問題也作為診療決策的重要信息。循征醫(yī)學(xué)的核心是使以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向以科學(xué)為依據(jù)即有據(jù)可循的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展。治療的模式也從治療“人患的病”到治療“患病的人”。三、 循證醫(yī)學(xué)的目的和要求（一） 循征醫(yī)學(xué)的目的。循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)“最可靠的證據(jù)”來指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐，其目的就是為患者提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實的最理想的醫(yī)療服務(wù)。就臨床醫(yī)學(xué)而論，實踐循征醫(yī)學(xué)的目的是為了解決臨床醫(yī)療實踐中的難題，從而促進臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。而從預(yù)防、治療、預(yù)后、康復(fù)等廣義上來考慮循征

10、醫(yī)學(xué)目的大致又可以歸納為：1. 指導(dǎo)三級預(yù)防保健網(wǎng)的有效開展。對于健康者，有利于指導(dǎo)減少危險因素、預(yù)防發(fā)病的一級預(yù)防；對于已發(fā)病而無并發(fā)癥的患者，也有利于早期診斷、作好預(yù)防并發(fā)癥的二級預(yù)防；對于已有并發(fā)癥的患者，則有利于指導(dǎo)三級預(yù)防，達到降低病死率或病殘率的目的。2. 提高疾病早期的診斷正確率。循證醫(yī)學(xué)的特點，就是要力爭對某些疾病特別是嚴重危害健康或預(yù)后較差的疾病，如心腦血管病或腫瘤，作出早期正確診 斷，為有效地進行治療提供可靠的診斷依據(jù)。3 幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實、可靠、具有臨床價值且實用的治療措施。此外，還能指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)。4 應(yīng)用促進病人預(yù)后的最佳有利因素，有效地

11、改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量。5 應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進管理決策的科學(xué)化，提高衛(wèi)生管理的效率，節(jié)省資源。（二）對醫(yī)學(xué)實踐的新要求循證醫(yī)學(xué)將對21世紀的臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)生非常重大的影響。要成為21世紀優(yōu)秀的臨床醫(yī)生和衛(wèi)生管理決策人員，必須要認真深入學(xué)習循證醫(yī)學(xué)，運用其方法學(xué)原理，在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，有效地去獲取最新、最好證據(jù)，提高診療服務(wù)水平并學(xué)習新理論、新技術(shù)、新方法，形成卓有成效的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的不斷學(xué)習模式。具體來說，循證醫(yī)學(xué)對我們衛(wèi)生工作者提出了以下幾個方面的要求： 1、臨床醫(yī)生和宏觀決策人員必須不斷學(xué)習。除了腳踏實地的進行學(xué)習和臨床訓(xùn)練，還要把循證醫(yī)學(xué)作為終生自我繼續(xù)教育，要有

12、高度的熱情和進取精神，不斷地在學(xué)習及實踐中豐富和更新知識,促進臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，緊跟科學(xué)發(fā)展水平。2、要求我們科學(xué)研究模式發(fā)生改變。從臨床實踐和流行病學(xué)研究多重方法學(xué)的角度去不斷發(fā)掘臨床難題，促進臨床與臨床流行病學(xué)科學(xué)研究。3、對知識管理提出了新的要求,提供可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化。4、醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)不但應(yīng)具備促進證據(jù)生產(chǎn)、傳播和利用的機制，還應(yīng)具有激勵與監(jiān)督證據(jù)使用的機制。四、 循證醫(yī)學(xué)的類別 按照對最佳證據(jù)提供或應(yīng)用的兩個方面，循證醫(yī)學(xué)實踐可以分為最佳證據(jù)的提供者（doner）和最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）兩種。最佳證據(jù)的提供者，是由一批具有一定學(xué)術(shù)造詣的臨床流行

13、病學(xué)家、各專業(yè)的臨床醫(yī)生或?qū)＜?、臨床統(tǒng)計學(xué)家、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家和社會醫(yī)學(xué)家以及醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者等，他們在臨床實踐中去收集、分析、評價和綜合最佳的研究成果（證據(jù)），用來來指導(dǎo)臨床醫(yī)生實踐。最佳證據(jù)的應(yīng)用者，主要是從事臨床實踐醫(yī)務(wù)工作的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者，他們?nèi)ふ易罴炎钚碌目茖W(xué)證據(jù)，理論聯(lián)系實際去應(yīng)用于實踐工作中。證據(jù)的提供者和應(yīng)用者，除了都應(yīng)具有臨床的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)之外，還應(yīng)具有相關(guān)學(xué)科的知識和學(xué)術(shù)基礎(chǔ)，只是要求的程度有所不同。當然，證據(jù)的提供者本身也可以是應(yīng)用者；而應(yīng)用者本身的深化發(fā)展，又可成為提供者。五、 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展前景和局限性（一）發(fā)展趨勢1. 在國外的發(fā)展。 20世紀

14、90年代中期，循證醫(yī)學(xué)在發(fā)達國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT(隨機對照臨床試驗)，并對其進行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)。目前全世界已成立了15個Cochrane中心。British Medical Journal編輯部在2000年初出版了Best C1inical Evidence(最佳臨床證據(jù)

15、)。這本書主要介紹當前根據(jù)臨床試驗或系統(tǒng)評價所取得的最新的臨床證據(jù)，每半年更新一次。美國醫(yī)學(xué)會和British Medical Journal聯(lián)合創(chuàng)辦了Evidencebased Medicine雜志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉(zhuǎn)向基于臨床證據(jù)。 在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實踐。EBM與醫(yī)學(xué)各個領(lǐng) 域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-based health care)、循證診斷(Evidence-based diagnosis)、循證決策(Evidence-based decision-making)、循證

16、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買 (Evidence-based purchashing)等分支領(lǐng)域。EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科 (Evidence-based surgery)、循證內(nèi)科(Evidence-based internal)、循證婦產(chǎn)科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-based pediatrics)、循證護理 (Evidence-based nursing)等分支學(xué)科。2. 在我國的發(fā)展。 我國循證醫(yī)學(xué)研究起步不算晚，1997年7月衛(wèi)生部就批準在華西醫(yī)科大學(xué)成立中國Cochrane中心，開展循證醫(yī)

17、學(xué)方法學(xué)的研究和普及推廣工作，因而吸引了越來越多的學(xué)者參與研究。各種類型的學(xué)術(shù)活動和培訓(xùn)班逐年增多，大大推動了我國臨床醫(yī)學(xué)和防治工作的發(fā)展。 中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)；近幾年來，開始大力宣揚循證醫(yī)學(xué)思想,有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學(xué)期刊不斷出現(xiàn)。1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓(xùn)班。中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。中國Cochrane中心的成立，標志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方

18、法十分混亂，許多先進的方法不會用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗。臨床研究因為方法學(xué)的落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。循證醫(yī)學(xué)在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。2000年初以來，國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)雜志，包括中華醫(yī)學(xué)系列雜志，開始大力宣傳循證醫(yī)學(xué)思想，并結(jié)合臨床各科的臨床實踐，紛紛以述評的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導(dǎo)臨床醫(yī)生接受循證醫(yī)學(xué)思想。但就目前國內(nèi)的總體現(xiàn)狀來看，循證醫(yī)學(xué)還是一個新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)的要求。我國實施循證醫(yī)學(xué)有許多有利條件，如病患者多、協(xié)作醫(yī)院多、組織協(xié)調(diào)好等。但是在科研立項、設(shè)計和質(zhì)

19、量控制上與循證醫(yī)學(xué)的要求相差較遠。大樣本隨機對照臨床試驗的設(shè)計，隨機化分組，安慰劑對照以及隨訪到終末事件發(fā)生，這是循證醫(yī)學(xué)中最根本的重要環(huán)節(jié)，國內(nèi)許多試驗得不到國際同行認可，就是因為科研方法的不可靠。如中華結(jié)核和呼吸雜志20年間發(fā)表的防治性研究論文中僅有10.4%是按隨機對照臨床試驗要求的。目前，在心血管病防治方面，我國已完成了13個大樣本的隨機對照和遠期隨訪試驗，為我國的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展創(chuàng)下了良好的開端，正在進行的十多個大樣本隨機對照試驗也將在幾年內(nèi)完成。循征醫(yī)學(xué)內(nèi)容十分豐富，涵蓋病因?qū)W、診斷試驗、治療性臨床試驗、藥物不良反應(yīng)、疾病預(yù)后、臨床經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評估、臨床決策分析等方方面面的研究評價

20、。做為一種新的科研方法學(xué)，它還年輕，只有二十多年的歷史。綜合國際最新動態(tài)，結(jié)合我國國情，由我國學(xué)者撰寫的第一部循證醫(yī)學(xué)專著，已在2001年6月由人民衛(wèi)生出版社出版。循證醫(yī)學(xué)，方興未艾，前景無量（二）局限性雖然循證醫(yī)學(xué)將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但是由于種種客觀條件的限制，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用還有一定的困難。首先，循證醫(yī)學(xué)在收集、總結(jié)、傳播和正確利用研究證據(jù)上存在很大難度。收集到客觀證據(jù)的可靠性不是絕對的，如觀察時間、對照設(shè)置、效益低估等是研究本身可能存在的缺陷，同時，由于研究人群的不同，年齡、國家、種屬等的差異，客觀證據(jù)也存在很大偏倚性。其次，由于循證醫(yī)學(xué)研究所需信息大，對于各個

21、研究結(jié)果的評價、研究結(jié)果的總結(jié)， 臨床醫(yī)生需要更快、更可靠的文獻檢索、利用的方法等上都存在難度。查全率和正確納入率都受到限制，由于各種客觀原因的存在，臨床中還有大量的研究和試驗沒有納入?yún)R總分析。再次，客觀證據(jù)只是能幫助但不能代替醫(yī)生的專長，還是需要依靠個人專長去判斷客觀證據(jù)是否適合某一具體病人，來綜合決策。最后，不是每個試驗都是可以采用隨機對照設(shè)計的，更何況，隨機對照臨床試驗對于有關(guān)病原學(xué)、診斷方法和預(yù)后的信息較少。建立循證醫(yī)學(xué)體系，需要花費一定的資源，在醫(yī)療衛(wèi)生決策還受經(jīng)濟、價值取向、 倫理等影響，科學(xué)證據(jù)必須作出讓步。第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和一般過程一、 循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)（一） 最佳的臨床科

22、研證據(jù)；循證醫(yī)學(xué)必須占有當前最佳的臨床科研成果（證據(jù)）。最佳臨床研究證據(jù)是指對臨床研究文獻，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標準，經(jīng)過認真分析與評價所獲得的新近、真實、可靠且有臨床重要應(yīng)用價值的成果或稱證據(jù)（current best evidence）。收集最新最好的科學(xué)研究依據(jù),一般是通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找到更敏感、更準確的疾病診斷方法，更有效、更安全的治療手段，以及更方便、更價廉的疾病防治辦法。最佳證據(jù)主要來源于設(shè)計合理、方法嚴謹?shù)呐R床隨機對照試驗（RCT）研究，及對這些研究所做的Meta-分析和系統(tǒng)評價（Systematic review）。

23、經(jīng)專家嚴格篩選和評價的最佳證據(jù)可以從Annals of Internal Medicine發(fā)表的ACPJC副刊，循證醫(yī)學(xué)雜志，Cochrane圖書館，Clinical Evidence等途徑獲得，應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐，將會取得更好的臨床效果。（二） 素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生。臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學(xué)的主體，對疾病的診治和任何處理都是通過醫(yī)生去實施的。醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學(xué)的主體，醫(yī)生所擁有的醫(yī)學(xué)理論知識及臨床經(jīng)驗在臨床實踐中具有重要意義。高素質(zhì)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生是循證醫(yī)學(xué)實踐的有力保證。因此實踐循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)生具有豐富的醫(yī)學(xué)理論知識以及臨床經(jīng)驗，并不斷更新。醫(yī)生要正確診療病人，除了自身的臨床經(jīng)驗和

24、已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識之外，要卓有成效地解決病人的若干疑難問題，還必須運用臨床醫(yī)師積累的臨床經(jīng)驗，迅速地對就診病人的健康狀況做出綜合評價，提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。接受過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的臨床醫(yī)生，都具備現(xiàn)代生物學(xué)、人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)等基本理論知識，他（她）們對病人的診治，也是從臨床實際出發(fā)，根據(jù)病人的臨床特征，結(jié)合自己掌握的理論知識和臨床經(jīng)驗，作出相應(yīng)的診治決策。在一定程度上，當然也是"循證"的，不應(yīng)都認為是"經(jīng)驗醫(yī)學(xué)"。臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學(xué)的主體，醫(yī)生的醫(yī)學(xué)理論知識以及臨床經(jīng)驗殊為重要，還必須不斷更新和豐富自己的新理論和新方法。

25、此外，還必須具備崇高的醫(yī)德和全心全意為病人服務(wù)的精神，這些都是臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件。（三）臨床流行病學(xué)方法基礎(chǔ)。臨床流行病學(xué)是產(chǎn)生循證決策所需證據(jù)的研究方法論，又是決策者正確理解和利用證據(jù)所需要的基本知識工具。臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)是實踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。研究的設(shè)計，文獻質(zhì)量的評價、分析，指標的評價、分析，文獻研究真實性的分析，證據(jù)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析與評價等，都必須應(yīng)用流行病學(xué)的基本理論，基本知識和基本方法。因為要想去篩選最佳的證據(jù)，必然要看其研究的設(shè)計是否科學(xué)合理；要嚴格地評價文獻的質(zhì)量，務(wù)必要掌握嚴格評價的學(xué)術(shù)標準；要分析醫(yī)學(xué)文獻所報導(dǎo)的研究結(jié)果的真實性，就務(wù)必

26、要分析在研究中和文獻里是否存在有關(guān)偏倚（bias）和混雜因素（confounder）的影響及其可被接受的程度；要想評價醫(yī)學(xué)文獻的臨床重要意義，也必然會涉及其終點指標的意義，定量測試指標的準確程度及其臨床價值和相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)分析與評價都源自于流行病學(xué)的思想。此外，臨床流行病學(xué)的方法還可以用于涉及研究的證據(jù)（成果）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的分析與評價以及被采用或推廣等諸多方面。（三） 患者的參與。患者是醫(yī)療實踐的主要參與者之一，是醫(yī)療活動的中心，只有通過患者的接受與合作，才能取得相應(yīng)療效，患者間平等友好的合作關(guān)系及醫(yī)生正確的診治決策是實踐循證醫(yī)學(xué)的又一關(guān)鍵之一?；颊叨际怯兄鴱娏业目祻?fù)期望和要求；而對于醫(yī)生的診療決

27、策，也是需要充分了解其利弊，包括從患者方面考慮，他們的經(jīng)濟承受能力等。此外，醫(yī)生的科學(xué)決策，也是需要患者和家屬的合作和支持才能達到更好的目的。人患病之后總要就醫(yī)，而且對自己所患的疾病和對健康的恢復(fù)極為關(guān)注。循證醫(yī)學(xué)的實施是尊重病人的正當權(quán)益，與病人友好合作，這樣才可能保證有效的診治措施，取得病人的高度依從性（compliance），產(chǎn)生最佳效果。因此，醫(yī)患間平等友好合作關(guān)系和醫(yī)生診治決策的正確與否，是成功實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。（五）其他外部條件 現(xiàn)代醫(yī)療基本設(shè)施。創(chuàng)造和應(yīng)用臨床最佳的研究成果（證據(jù)），必然要涉及到相應(yīng)的硬件設(shè)施和一系列物質(zhì)條件等，如網(wǎng)絡(luò)信息資源的獲取就需要有計算機網(wǎng)絡(luò)條件的支持，

28、方能有獲得最佳證據(jù)的可能。當然，為了高質(zhì)量的臨床服務(wù)，相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)施也是必要的。二、 循證醫(yī)學(xué)的一般過程 循證醫(yī)學(xué)實踐就是結(jié)合臨床經(jīng)驗與最好證據(jù)對患者進行處理的過程，一般過程包括有提出問題、收集證據(jù)、評價證據(jù)、應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策以及在實踐中不斷提高臨床決策水平和醫(yī)療質(zhì)量等5個步驟。（一） 提出問題。實踐循證醫(yī)學(xué)的第一步，首先是提出問題。檢索證據(jù)的前提是提出問題，從病人存在的問題提出臨床要解決的問題，弄清問題的疑難、重要、發(fā)展和提高等方面的屬性。雖然提出問題似乎并不是一個復(fù)雜的過程，但這一過程可幫助檢索者獲得一個貼切的答案，起到事半功倍的作用。一個理想的臨床問題應(yīng)包括下列幾個個要素：患者或

29、人群、干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局與對比。針對患者，臨床醫(yī)生準確采集病史，查體，收集相關(guān)實驗結(jié)果，分析論證，找出所需解決的臨床疑難問題，如診斷、治療方案選擇、預(yù)防、預(yù)后等。針對具體的臨床實踐中遇到傳統(tǒng)理論知識和經(jīng)驗不易解決的問題，但又必須弄清楚，否則有礙于對患者的正確處理。這時強調(diào)臨床醫(yī)生必須準確地采集病史、查體及收集有關(guān)實驗結(jié)果，占有可靠的一手資料，經(jīng)過仔細分析論證后，方可準確地找出臨床存在而需解決的疑難問題。這種問題的解決，除了有利于患者診治決策外，也有利于本人和本專業(yè)水平的提高。（二） 收集證據(jù)。通過期刊檢索系統(tǒng)和電子檢索系統(tǒng)等方式來獲得有關(guān)證據(jù)，也就是收集有關(guān)問題的資料。收集研究證據(jù)是循證

30、醫(yī)學(xué)實踐一個不可缺少的重要組成部分，其目的是通過系統(tǒng)檢索最全面地得到證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)實踐獲取最佳證據(jù)奠定堅實的基礎(chǔ)。目前有大量可供醫(yī)學(xué)研究證據(jù)查詢的來源，包括數(shù)據(jù)庫（互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CD、循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫等）、雜志、指南等。根據(jù)第一步提出的臨床問題確定"關(guān)鍵詞"應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)，檢索相關(guān)文獻，從這些文獻中找出與擬弄清的臨床問題關(guān)系密切的資料，作分析評價用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源主要是隨機對照試驗或一些流行病學(xué)調(diào)查研究以及綜合性分析的結(jié)果等。最佳臨床證據(jù)的來源可以從：循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中心，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)、Cochrane圖書館、中國循證醫(yī)學(xué)中心資料

31、庫； APC雜志俱樂部(American College of physician Club)；核心期刊；系統(tǒng)綜述等。當前，國際上經(jīng)過專家嚴格篩選和評價的最佳最新的證據(jù)主要有四大來源：Annals of internal medicine出版的ACPJC附刊，主要提供臨床科研最佳研究成果的二次摘要并加以專家簡評；循證醫(yī)學(xué)雜志（EvidenceBased Medicine），提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻加專家評述（網(wǎng)址：http/）；Cochrane Library，當前主要提供有關(guān)臨床隨機對照治療性研究證據(jù)；Clinical Evidence，A compendium of

32、 the best available evidence for effective health care。這是由美國內(nèi)科學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合主編的最佳研究證據(jù)集，每年出兩集的綜合性資料，所收集的資料涉及到臨床有關(guān)學(xué)科和某些嚴重危害人類健康的疾病的研究成果，對指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐有十分重要的應(yīng)用價值。（三） 評價證據(jù) 即評價這些資料的真實性（Validity）、可靠性（Reliability）和實用性（Applicability）。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：任何醫(yī)療決策都應(yīng)建立在新近最佳臨床科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上，以保證決策的科學(xué)化，因而對于證據(jù)的評價對于分析和決策都有著至關(guān)重要的意義。檢索有關(guān)

33、醫(yī)學(xué)文獻，全面搜集證據(jù)并評價證據(jù)，根據(jù)臨床實踐所提出的問題，系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，得到證據(jù)后應(yīng)采用臨床流行病學(xué)以及循證醫(yī)學(xué)研究質(zhì)量評價標準對其真實性、可靠性和實用性進行評價，得出確切結(jié)論以指導(dǎo)臨床決策。如果收集的合格文獻有多篇，則可作系統(tǒng)評價（systematic analysis）和薈萃分析（Meta-analysis）。這樣的評價結(jié)論更為可靠。循證醫(yī)學(xué)對證據(jù)評價的要求是：在明確研究對象的納入條件和排除條件的前提下，要求有大樣本(足夠的樣本)，隨機化分組，齊同條件下對照，遵循盲法原則進行研究的結(jié)果。評價文章時主要從 研究結(jié)果是否正確？ 結(jié)果是什么？這些結(jié)果對處理我的病人有幫助嗎？總之在評價文章時

34、首先要確立問題，再評定該證據(jù)的質(zhì)量，如果質(zhì)量好的或者可以認為是最佳證據(jù)的，那么就是考慮測定其結(jié)果作用范圍，是否與自己的病人相同，最后考慮干預(yù)措施可能的結(jié)果或不良反應(yīng)等。循證醫(yī)學(xué)對于證據(jù)的評估可以分為：研究方法的評估、文獻綜述和系統(tǒng)評價、成本效益評價和證據(jù)分級等 幾個方面。1.研究方法的評估。結(jié)果是否可靠，研究方法起到很大作用，不同設(shè)計的研究方法其存在的偏倚差別不一，直接影響到它們對干預(yù)效果的評價。目前認為，嚴格的隨機對照研究可以減少偏倚并增加可比性，使得結(jié)果差異更加可靠。如果加以對病人、研究者和結(jié)果評估人員采取盲法的化，研究結(jié)果的可靠性更高。2. 文獻綜述和系統(tǒng)評價。文獻綜述和系統(tǒng)評價均是對原

35、始文獻的分析總結(jié)和評價，文獻綜述常常涉及某一問題的多方面如病因、診斷方法及預(yù)防、治療、康復(fù)措施等，有助于了解某一疾病的全貌，但對原始文獻的評價方法不統(tǒng)計，多采用定性的方法；而系統(tǒng)評價則常集中在研究某一具體臨床問題的某一方面，如治療或康復(fù)，具有相當?shù)纳疃龋兄谀骋痪唧w疾病的診治，對原始文獻有嚴格的評價方法，多采用定量方法。3. 成本效益評價。治療的成本及其對生存和生活質(zhì)量的影響不同，每種治療或干預(yù)措施需要各自的界限值。當有可靠的資料（證據(jù)）時，界限值可以以成本效益比的形式來表達，確定每一單位或個體獲得效益所需的最大成本，NNT（number need to treat）低于該值就認為可以值得常

36、規(guī)應(yīng)用，因而，一些即使被證明了對生存無影響的治療也在常規(guī)應(yīng)用。 4. 證據(jù)分級。按照循證醫(yī)學(xué)對證據(jù)要求和評價的不同，可以把證據(jù)可靠性、實用性的不同，從高到低可以分為五個等級：一級、大樣本特定病種的系統(tǒng)隨機對照試驗；二級、足夠樣本單項隨機對照試驗；三級、非隨機對照的臨床觀察；四級、無對照病例系列觀察；五級：專家個人經(jīng)驗。（四） 應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策。也就是在在臨床上實施這些有用的結(jié)果。應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策對所獲得真實可靠、具有臨床應(yīng)用價值的最佳證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗及患者具體病情，能解決所提出臨床問題，則應(yīng)開展高質(zhì)量臨床研究，為臨床實踐提供依據(jù)。將經(jīng)過嚴格評價的文獻、從中獲得的真實可靠并有

37、臨床應(yīng)用價值的最佳證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策，服務(wù)于臨床。反之，對于經(jīng)嚴格評價為無效甚至有害的治療措施則否定；對于尚難定論并有希望的治療措施，則可為進一步研究提供信息。（五） 在實踐中不斷提高臨床決策水平和醫(yī)療質(zhì)量。 評價結(jié)果為最好證據(jù)則可結(jié)合臨床經(jīng)驗與患者個體情況進行應(yīng)用，作出臨床治療決策，并對應(yīng)用效果進行評估。如評價結(jié)果不理想，則應(yīng)進行再檢索。通過實踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量：通過第四步實踐，對成功或不成功的經(jīng)驗和教訓(xùn)，臨床醫(yī)生應(yīng)進行具體分析和評價，達到提高認識，促進學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高，此為自身進行繼續(xù)教育的過程。第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的實踐應(yīng)用和意義 循證醫(yī)學(xué)是近十余年來在臨床醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)

38、展起來的一門新興臨床學(xué)科，自問世以來引起了醫(yī)學(xué)界很大的興趣，而且在許多學(xué)科范圍內(nèi)紛紛冠以"循證"二字，目前，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已產(chǎn)生了循證醫(yī)學(xué)實踐、循證診斷、循證管理、循證內(nèi)科、循證外科、循證兒科、循證婦產(chǎn)科、循證藥學(xué)、循證護理、循證精神衛(wèi)生等。循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療實踐，指導(dǎo)、制定臨床各科疾病的治療方案，評價藥物、治療方案的有效性、適用性，以及為政府部門制定衛(wèi)生政策、新藥的研究、開發(fā)評價提供證據(jù)，并已形成了許多相關(guān)學(xué)科。介紹循證醫(yī)學(xué)對臨床醫(yī)療、中醫(yī)藥發(fā)展和藥學(xué)研究的影響及其臨床指導(dǎo)作用，提倡在臨床醫(yī)療實踐中，充分應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則與方法，為臨床、科研、衛(wèi)生決

39、策、醫(yī)學(xué)教育提供最佳證據(jù)，并應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策。 循證醫(yī)學(xué)在我們的臨床醫(yī)學(xué)科研中也起到了很大的作用。首先，在尋找病因和危險因素研究中可以，運用循證醫(yī)學(xué)的方法可以讓我們正確的發(fā)現(xiàn)發(fā)病的原因與危險因素，有助于認識與預(yù)防疾?。黄浯?，在臨床診斷中也可以根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)綜合結(jié)果或證據(jù)，來協(xié)助疾病的早期診斷，提高診斷的準確性；再次，循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)合理正確的臨床決策，對于患者疾病的正確治療和改善預(yù)后都有很大的幫助。如最佳的臨床治療證據(jù)，可以幫助選擇疾病的正確合理治療，應(yīng)用最有有療效的可行措施，同時，對于以往療效的研究綜合，可以幫助對疾病預(yù)后的正確判斷，改善疾病預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。最后，循證醫(yī)學(xué)還

40、可以用于對衛(wèi)生經(jīng)濟、技術(shù)評估，宏觀決策等衛(wèi)生問題的研究。如合理用藥和促進衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化，循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策等。循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的路徑：“正確的證據(jù)正確的宏觀決策 巨大的經(jīng)濟效益”。循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的概念：遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于一組病人、一個醫(yī)院、一個社區(qū)或一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、公共衛(wèi)生措施和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策模式。如果說以最低的成本、最高的工作效率和最優(yōu)的質(zhì)量，提供有效有用的服務(wù)項目，是21世紀醫(yī)療衛(wèi)生管理的最高原則，事實循證決策則是實現(xiàn)這個目標必不可缺的手段。 循證醫(yī)學(xué)的對臨床實踐的指導(dǎo)作用。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展十分迅速，臨床工作者將循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)廣泛應(yīng)用于臨

41、床醫(yī)療實踐，指導(dǎo)、制定臨床各科疾病的治療方案，評價藥物、治療方案的有效性、適用性，以及為政府部門制定衛(wèi)生政策、新藥的研究、開發(fā)評價提供證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)對臨床醫(yī)療的影響循證醫(yī)學(xué)雖然在我國起步較晚，但通過我國循證醫(yī)學(xué)工作者的積極努力，近年已有快速發(fā)展。臨床醫(yī)生積極學(xué)習循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)，應(yīng)用于臨床實踐及醫(yī)學(xué)在心血管科的應(yīng)用，對心血管疾病的臨床實踐和臨床研究模式有著巨大影響。應(yīng)用于臨床實踐及醫(yī)學(xué)在心血管科的應(yīng)用，對心血管疾病的臨床實踐和臨床研究模式有著巨大影響。循證醫(yī)學(xué)一方面可以為臨床提供質(zhì)量高、科學(xué)性強、可信度大、重復(fù)性好的醫(yī)療措施、治療方法和藥物，用來指導(dǎo)臨床實踐，推動醫(yī)療質(zhì)量的提高。另一方面也為臨床

42、科研提供重要信息，為立體提供科學(xué)的基礎(chǔ)，從立題提供科學(xué)的依據(jù)，從而避免走彎路及重復(fù)研究浪費科研經(jīng)費。循證醫(yī)學(xué)對臨床醫(yī)學(xué)的影響可以 歸納為以下六個方面。1. 促進臨床醫(yī)療決策科學(xué)，避免亂醫(yī)亂治，浪費資源，促進臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展2. 促進臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，緊跟科學(xué)發(fā)展水平3. 發(fā)掘臨床難題，促進臨床流行學(xué)的新研究4. 促進教育水平的全面發(fā)展，培養(yǎng)高素質(zhì)人才5. 提供可靠的科學(xué)信息，有助于衛(wèi)生決策科學(xué)化6. 有助于保護患者自身權(quán)利，參與并監(jiān)督醫(yī)療過程第四節(jié) Meta 分析一、 Meta 分析概述（一） Meta 分析的產(chǎn)生、定義Meta-analysis方法的思想可追溯到20世紀30年代,最初應(yīng)用

43、于教育學(xué)、心理學(xué)等社會科學(xué)領(lǐng)域。1955年, 有關(guān)醫(yī)學(xué)的Meta-analysis方法的第1篇文章發(fā)表20世紀70年代初Smith等提出了可以由不同研究結(jié)果匯總原始數(shù)據(jù)進行綜合分析觀點。1976年英國教育心理學(xué)家Glass首次命名了Meta-analysis方法，他將Meta分析定義為：“The statistical analysis of large collection of analysis results from individual studies for the purpose of intergrating the findings”Altman D.G. Practical

44、 Statistics for Medical Research. Chapman and Hall, London ,1991?！癿eta ”是一個前綴，意為“更加綜合的“（more comprehensive）。Meta 分析可定義為數(shù)量化的嚴格綜述，它是匯總多個研究的結(jié)果并分析評價其合并效應(yīng)量的一系列過程。 （二） Meta 分析的目的和局限性這些年以來，隨著科研投入的增加，同類或相似研究報道不斷出現(xiàn)，這種用定量化的評估的Meta 分析就越來越受到人們重視。Meta分析在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用范圍日益廣泛,在診斷、治療、藥物、危險度評價、干預(yù)措施、預(yù)防對策及臨床試驗、流行病學(xué)等領(lǐng)域等方面起著獨特的

45、作用。1 增加統(tǒng)計功效，定量估計研究效應(yīng)的平均水平。由于單個臨床試驗往往樣本太小,難以明確肯定某種效應(yīng),而這些效應(yīng)對臨床來說又可能是重要的。Meta 分析可以綜合各個結(jié)果，改進和提高由于樣本的大小而影響統(tǒng)計效能，定量估計研究效應(yīng)的平均水平，可以提高對初步結(jié)論的論證強度及臨床所見效應(yīng)的分析評估力度。2 解決各研究結(jié)果的不一致性。 對同1個研究問題,因研究水平、研究對象、試驗條件、樣本含量等不同，各個臨床試驗結(jié)果可能不盡一致,甚或存在分歧爭議,利用Meta分析方法可以得到對該問題的全面認識,作出科學(xué)的結(jié)論。3 尋求新的假說和研究思路。 Meta分析方法可以回答單個臨床試驗中尚未提及或是不能回答的問

46、題,尤其用于隨機對照試驗設(shè)計所得的結(jié)果進行綜合評價,發(fā)現(xiàn)以往研究的不足之處，提出一些尚未研究的新問題和研究方向。Meta分析的局限性：首先，Meta分析是對現(xiàn)有研究的再次分析,其資料來源受到多方面限制,存在抽屜文件和發(fā)表偏依問題,而且即使良好的隨機對照試驗本身也有不足,如觀察時間難以達到理想要求、安慰劑效應(yīng)、研究人群選擇差異以及統(tǒng)計分析誤差等等。其次，分析結(jié)論的權(quán)威性和科學(xué)性也是相對的,主要是由于不同研究的異質(zhì)性和研究資料及其數(shù)量需要不斷積累。最后，臨床中大量的診療研究還未納入分析,許多疾病的治療尚無法定論甚至結(jié)論互相矛盾。 二、 Meta 分析的一般過程和步驟（一） 提出問題，確定研究目的。

47、即根據(jù)擬解決的那些存在分歧爭議的重要問題，來確定一個清楚的、重點突出的題目，來進行科研設(shè)計并制定研究方案。明確研究目的、提出研究問題是最重要和最基本的第一步，而且提出問題的過程也是系統(tǒng)復(fù)習文獻的過程。（二） 檢索與研究相關(guān)的文獻。 查找文獻:可借助計算機檢索,也應(yīng)仔細查找現(xiàn)期期刊目錄、綜述性文獻以及臨床試驗登記資料,必要時還需向該研究領(lǐng)域的專家咨詢。應(yīng)力求全面,不得遺漏對結(jié)果評定有重要影響的論文，包括公開發(fā)表與未發(fā)表的文獻。逐一仔細復(fù)習有關(guān)原始文獻,記錄研究工作的特征,包括文獻類型、發(fā)表年月、設(shè)計方法、樣本大小等。檢索質(zhì)量的好壞將直接影響到納入研究是否全面、客觀、真實，并將最終影響meta分析

48、的有效性。（三） 質(zhì)量評定。主要是選擇符合要求的納入文獻，即按照一定的文獻標準，對資料年進行評估。相關(guān)研究的質(zhì)量評定和取舍標準，可根據(jù)具體研究目的、研究設(shè)計類型、處理因數(shù)或暴露、研究結(jié)局、研究開展時間、文獻發(fā)表年限和語種和樣本大小以及多重發(fā)表的處理和提供信息完整性等制定出評定標準。確定研究效應(yīng)的測量指標。（四） 統(tǒng)計分析的 1 異質(zhì)行檢驗。對多個獨立研究的基線相似是綜合分析的前提,若原研究間具有一致性,便可以將多個統(tǒng)計量進行加權(quán)合并;若原研究間不一致,剔除特大、特小的或是方向相反的統(tǒng)計量后再綜合。異質(zhì)性檢驗是meta分析前進行的必要工作。異質(zhì)性檢驗的方法通常有Q統(tǒng)計量檢驗法、圖表法等。這里就介

49、紹一下我們常用的Q統(tǒng)計量檢驗法。該法的無效假設(shè)是各納入研究的效應(yīng)量相同。Q統(tǒng)計量可以定義為：其中 為第i個研究的權(quán)重值，S是合并方差，i 為第i個研究的效應(yīng)量，為所有研究的平均效應(yīng)量。Q服從自由度為k-1的分布，Q值越大，其對應(yīng)的p值就越小。若Q>,則p<,表明各研究的效應(yīng)量存在差異，他們的效應(yīng)指標不能認為是同質(zhì)。若異質(zhì)性明顯時，可以采用亞組分析、敏感性分析及等處理，或直接采用隨機效應(yīng)模型和混合模型分析。2 Meta 統(tǒng)計分析的模式 Meta分析主要是計算合并效應(yīng)量，它實際上是多個研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值。對于選擇何種統(tǒng)計分析模型來計算該值，要根據(jù)異質(zhì)性檢驗的結(jié)果，并結(jié)合資料的類型來

50、確定。當個研究間真實的效應(yīng)量相同，異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義，這是可以選用固定效應(yīng)模型；當各研究效應(yīng)量間存在異質(zhì)性時，則可以選用隨機效應(yīng)模型。 (1) 固定效應(yīng)模型（Fixed effect model）對于離散型變量資料，效應(yīng)量表達常使用OR值，具體估計方法有Mantel-Haenszel法、方差倒數(shù)權(quán)重法等。對于連續(xù)型變量資料，我們主要是以標準化的均數(shù)之差作為效應(yīng)量來分析。這里主要介紹我們常用的Mantel-Haenszel法（MH法），利用分層分析的原理，將納入meta分析的每一個研究視為一層，計算合并優(yōu)勢比。表1 四格表資料基本格式 暴露（事件發(fā)生）未暴露（事件未發(fā)生）合計病例組（處理組）aibin1i對照組cidin2i合計m1im2iTi第