中醫(yī)學(xué)肺系病癥 肺痿

1、肺系病證肺系病證第八節(jié)第八節(jié) 肺痿肺痿【概說【概說】 一、概念一、概念 肺痿肺痿: :是指肺葉痿弱不用，臨床以咳吐濁唾是指肺葉痿弱不用，臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，為肺臟的慢性虛損性疾患涎沫為主癥，為肺臟的慢性虛損性疾患。金匱要略心典金匱要略心典肺痿肺癰咳嗽上氣病肺痿肺癰咳嗽上氣病說：說：“痿者萎也，如草木之萎而不榮。痿者萎也，如草木之萎而不榮?！庇眯蜗蟊扔鞯姆椒ㄒ葬屍淞x。用形象比喻的方法以釋其義。 二、沿革二、沿革 （一）（一）金匱要略金匱要略列有專篇，對肺痿的主癥特征、病因、列有專篇，對肺痿的主癥特征、病因、病機(jī)、辨證均作了較為系統(tǒng)的介紹。病機(jī)、辨證均作了較為系統(tǒng)的介紹。 （二）唐（二）唐孫

2、思邈孫思邈千金要方千金要方 肺痿門肺痿門將肺痿分為熱在上將肺痿分為熱在上焦及肺中虛冷二類。焦及肺中虛冷二類。 認(rèn)為認(rèn)為“肺痿雖有寒熱之分，從無實熱之例肺痿雖有寒熱之分，從無實熱之例”，并提出治療虛，并提出治療虛寒肺痿可用生姜甘草湯（即生姜、甘草、人參大棗）、甘草寒肺痿可用生姜甘草湯（即生姜、甘草、人參大棗）、甘草湯（即甘草一味）；虛熱肺痿可用炙甘草湯、麥門冬湯等。湯（即甘草一味）；虛熱肺痿可用炙甘草湯、麥門冬湯等。 （三）歷代醫(yī)家均認(rèn)識到肺痿是多種肺系疾病的慢性轉(zhuǎn)歸，（三）歷代醫(yī)家均認(rèn)識到肺痿是多種肺系疾病的慢性轉(zhuǎn)歸，常與相關(guān)疾病合并敘述。常與相關(guān)疾病合并敘述。 提示肺癰、肺癆、久嗽、喘哮等傷

3、肺，均有轉(zhuǎn)化成為肺痿的提示肺癰、肺癆、久嗽、喘哮等傷肺，均有轉(zhuǎn)化成為肺痿的可能?？赡?。 （四）清（四）清張璐提出治療要點。張璐提出治療要點。 在在張氏醫(yī)通張氏醫(yī)通肺痿肺痿將肺痿的治療概括為：將肺痿的治療概括為：“緩而圖之，緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬?，補(bǔ)真氣生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬?，補(bǔ)真氣”等七等七個方面，旨在：個方面，旨在：“以通肺之小管以通肺之小管”，“以復(fù)肺之清肅。以復(fù)肺之清肅?！?三、討論范圍三、討論范圍 凡某些慢性肺實質(zhì)性病變?nèi)绶卫w維化、肺凡某些慢性肺實質(zhì)性病變?nèi)绶卫w維化、肺硬變、肺不張等，臨床表現(xiàn)肺痿特征者，硬變、肺不張等，臨床表現(xiàn)肺痿特征者，均可

4、參照本節(jié)辨證論治。均可參照本節(jié)辨證論治?！静∫虿C(jī)【病因病機(jī)】 一、病因一、病因 ( (一一) )久病損肺久病損肺1 1、肺虛熱、肺虛熱 痰熱久嗽痰熱久嗽 肺癆病久肺癆病久 肺癰余毒未清肺癰余毒未清 熱壅上焦，消灼肺津熱壅上焦，消灼肺津 消渴津液耗傷消渴津液耗傷 熱病之后熱病之后 2 2、肺虛寒、肺虛寒 大病久病大病久病 內(nèi)傷久咳內(nèi)傷久咳 冷哮不愈冷哮不愈 肺虛久喘肺虛久喘肺虛有寒，氣不化津肺虛有寒，氣不化津 二、病機(jī)二、病機(jī) （一）發(fā)病機(jī)理總屬肺臟虛損，津氣嚴(yán)重耗傷，以致肺葉枯萎（一）發(fā)病機(jī)理總屬肺臟虛損，津氣嚴(yán)重耗傷，以致肺葉枯萎。 以上諸因，致肺臟虛損，津氣耗傷，津傷則燥，燥盛則干，肺以

5、上諸因，致肺臟虛損，津氣耗傷，津傷則燥，燥盛則干，肺葉弱而不用則萎。清葉弱而不用則萎。清喻嘉言喻嘉言醫(yī)門法律醫(yī)門法律肺痿肺癰門肺痿肺癰門“總總由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥”，“于是肺于是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒。火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒?！?” ( (二二) )病理性質(zhì)有虛熱、虛寒之分。病理性質(zhì)有虛熱、虛寒之分。熱在上焦，津枯則肺燥，清肅之令不行熱在上焦，津枯則肺燥，清肅之令不行脾陰胃液耗傷，不能上輸于肺，肺失濡養(yǎng)脾陰胃液耗傷，不能上輸于肺，肺失濡養(yǎng) 肺氣虛冷，不能溫化，固攝津液肺氣虛冷，不能溫化，固攝津液陰傷及陽，氣不化津，陰傷及

6、陽，氣不化津， 肺虛津傷肺虛津傷虛熱肺痿虛熱肺痿 肺失濡養(yǎng)肺失濡養(yǎng)虛寒肺痿虛寒肺痿肺痿病因病機(jī)示意圖肺痿病因病機(jī)示意圖肺燥傷津肺燥傷津 虛熱虛熱 久病之后久病之后 傷陽氣傷陽氣肺氣虛冷肺氣虛冷 虛熱肺痿虛熱肺痿 久延陰傷及陽久延陰傷及陽肺癆久咳肺癆久咳熱病傷津熱病傷津他病誤治他病誤治熱在上焦熱在上焦重亡津液重亡津液內(nèi)傷久咳內(nèi)傷久咳喘哮頻發(fā)喘哮頻發(fā)肺中冷肺中冷 虛寒虛寒肺津肺氣虧損肺津肺氣虧損肺葉干枯萎弱肺葉干枯萎弱【診查要點【診查要點】 一、診斷依據(jù)一、診斷依據(jù) ( (一一) )臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，唾呈細(xì)臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，唾呈細(xì)沫稠粘，或白如雪，或帶白絲，咳嗽，沫稠粘，或白如雪，

7、或帶白絲，咳嗽，或竟不咳，氣息短，或動則氣喘或竟不咳，氣息短，或動則氣喘。 ( (二二) )常伴有面色常伴有面色 白或青蒼，形體瘦削，白或青蒼，形體瘦削，神疲，頭暈，或時有寒熱等全身癥狀。神疲，頭暈，或時有寒熱等全身癥狀。 ( (三）有多種慢性肺系疾病史，久病體虛。三）有多種慢性肺系疾病史，久病體虛。 二、病證鑒別二、病證鑒別 1 1、肺痿與肺癰的鑒別、肺痿與肺癰的鑒別 肺痿以咳吐濁唾涎沫為主證，而肺癰以肺痿以咳吐濁唾涎沫為主證，而肺癰以咳則胸痛，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為咳則胸痛，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為主證。主證。雖然多為肺中有熱，但肺癰屬實，雖然多為肺中有熱，但肺癰屬實，肺痿屬虛，肺癰失治

8、久延，可以轉(zhuǎn)為肺肺痿屬虛，肺癰失治久延，可以轉(zhuǎn)為肺痿。痿。肺痿、肺癰類證鑒別表肺痿、肺癰類證鑒別表病名病名病因病因病機(jī)病機(jī)性質(zhì)性質(zhì)癥狀癥狀肺癰肺癰 風(fēng)熱舍肺風(fēng)熱舍肺蘊(yùn)結(jié)不解蘊(yùn)結(jié)不解熱壅血瘀，熱壅血瘀，成癰化膿。成癰化膿。實實咳劇、胸痛、吐膿咳劇、胸痛、吐膿血痰、有腥臭味。血痰、有腥臭味。肺痿肺痿 熱在上焦熱在上焦肺中虛冷肺中虛冷肺葉枯痿不肺葉枯痿不用用虛虛咳輕，胸不痛，吐咳輕，胸不痛，吐濁唾涎沫，而無腥濁唾涎沫，而無腥臭味。臭味。 2 2、肺痿與肺癆的鑒別、肺痿與肺癆的鑒別 肺癆主證為咳嗽、咳血，潮熱、盜汗等肺癆主證為咳嗽、咳血，潮熱、盜汗等與肺痿有別。肺癆后期可以轉(zhuǎn)為肺痿重與肺痿有別。肺癆后

9、期可以轉(zhuǎn)為肺痿重證。證。 三、相關(guān)檢查三、相關(guān)檢查 （一）（一）x x線檢查線檢查 可觀察病變程度和范圍，可觀察病變程度和范圍，且?？刹槌霾∽兊哪承┰?。且常可查出病變的某些原因。 （二）肺功能檢查（二）肺功能檢查 反映肺臟功能的狀況，反映肺臟功能的狀況，動態(tài)觀察肺功能對診斷、療效評價、病情動態(tài)觀察肺功能對診斷、療效評價、病情進(jìn)展和判斷預(yù)后有一定參考價值。進(jìn)展和判斷預(yù)后有一定參考價值。 （三）其它如肺核素掃描、支氣管肺泡灌（三）其它如肺核素掃描、支氣管肺泡灌洗、洗、ctct、核磁共振等檢查有助于原發(fā)病、核磁共振等檢查有助于原發(fā)病的鑒別。的鑒別。【辨證論治【辨證論治】 一一. .辨證要點辨證要點

10、 主要辨虛熱虛寒。主要辨虛熱虛寒。 虛熱虛熱易火逆上氣，常伴咳逆喘息；易火逆上氣，常伴咳逆喘息； 虛寒虛寒常見上不制下，小便頻數(shù)或遺尿常見上不制下，小便頻數(shù)或遺尿。 二二. .治療原則治療原則 總以補(bǔ)肺生津為原則?？傄匝a(bǔ)肺生津為原則。 虛熱證虛熱證生津清熱以潤其枯；生津清熱以潤其枯； 虛寒證虛寒證溫肺益氣而攝涎沫。溫肺益氣而攝涎沫。 治應(yīng)時刻注意保護(hù)津液，重視調(diào)理脾、治應(yīng)時刻注意保護(hù)津液，重視調(diào)理脾、腎。腎。 三、證治分類三、證治分類 ( (一一) )虛熱證虛熱證 1 1、癥狀：、癥狀： 主癥：主癥：咳吐濁唾涎沫，其質(zhì)較粘稠，或咳咳吐濁唾涎沫，其質(zhì)較粘稠，或咳痰帶血，咳聲不揚，甚則音嘎，痰帶血

11、，咳聲不揚，甚則音嘎， 兼證：兼證：氣急喘促，口渴咽燥，午后潮熱，氣急喘促，口渴咽燥，午后潮熱，形體消瘦，皮毛干枯。形體消瘦，皮毛干枯。 舌脈：舌脈：舌紅而干，脈虛數(shù)。舌紅而干，脈虛數(shù)。 2 2、證機(jī)概要：、證機(jī)概要：肺陰虧耗，虛火內(nèi)熾，肺肺陰虧耗，虛火內(nèi)熾，肺失肅降。失肅降。 3 3、治法：滋陰清熱，潤肺生津。、治法：滋陰清熱，潤肺生津。 4 4、主方：麥門冬湯合清燥救肺湯加減。、主方：麥門冬湯合清燥救肺湯加減。前方潤肺生津，降逆下氣，用于咳嗽氣逆，前方潤肺生津，降逆下氣，用于咳嗽氣逆，咽喉干燥不利，咯痰粘濁不爽。后方養(yǎng)陰咽喉干燥不利，咯痰粘濁不爽。后方養(yǎng)陰潤燥，清金降火，用于陰虛燥火內(nèi)盛，

12、干潤燥，清金降火，用于陰虛燥火內(nèi)盛，干咳痰少咳痰少, ,咽癢氣逆。咽癢氣逆。 5 5、常用藥：、常用藥： 太子參、甘草、大棗、粳米太子參、甘草、大棗、粳米益氣生津，益氣生津，甘緩補(bǔ)中；甘緩補(bǔ)中； 桑葉、石膏桑葉、石膏清泄肺經(jīng)燥熱；清泄肺經(jīng)燥熱； 阿膠、麥冬、胡麻仁阿膠、麥冬、胡麻仁滋肺養(yǎng)陰；滋肺養(yǎng)陰； 杏仁、枇杷葉、半夏杏仁、枇杷葉、半夏化痰止咳，下氣化痰止咳，下氣降逆。降逆。 6 6、加減：、加減： 如火盛，出現(xiàn)虛煩、咳嗆、嘔逆者，如火盛，出現(xiàn)虛煩、咳嗆、嘔逆者，則則去大棗，加竹茹、竹葉清熱和胃降逆；去大棗，加竹茹、竹葉清熱和胃降逆；如咳吐濁痰口干欲飲，則可加天花粉、如咳吐濁痰口干欲飲，則可

13、加天花粉、知母、川貝母清熱化痰；知母、川貝母清熱化痰； 津傷甚者津傷甚者加沙參、玉竹以養(yǎng)肺津；加沙參、玉竹以養(yǎng)肺津； 潮熱潮熱加銀柴胡、地骨皮以清虛熱退蒸。加銀柴胡、地骨皮以清虛熱退蒸。 ( (二二) )虛寒證虛寒證 1 1、癥狀：、癥狀： 主癥：主癥：咯吐涎沫，其質(zhì)清稀量多，不渴，咯吐涎沫，其質(zhì)清稀量多，不渴，短氣不足以息。短氣不足以息。 兼癥：兼癥：頭眩，神疲乏力，食少，形寒，小頭眩，神疲乏力，食少，形寒，小便數(shù)，或遺尿。便數(shù)，或遺尿。 舌脈：舌脈：舌質(zhì)淡，脈虛弱。舌質(zhì)淡，脈虛弱。 2 2、證機(jī)概要：、證機(jī)概要：肺氣虛寒，氣不化津，津肺氣虛寒，氣不化津，津反為涎。反為涎。 3 3、治法：溫

14、肺益氣。、治法：溫肺益氣。 4 4、主方：甘草干姜湯或生姜甘草湯加減、主方：甘草干姜湯或生姜甘草湯加減。前方甘辛合用前方甘辛合用, ,甘以滋液，辛以散寒。后甘以滋液，辛以散寒。后方則以補(bǔ)脾助肺，益氣生津為主。方則以補(bǔ)脾助肺，益氣生津為主。 5 5、常用藥：、常用藥： 甘草、干姜甘草、干姜溫肺脾；溫肺脾； 人參、大棗、白術(shù)、茯苓人參、大棗、白術(shù)、茯苓甘溫補(bǔ)脾，益甘溫補(bǔ)脾，益氣生津。氣生津。 6 6、加減：、加減： 肺虛失約，唾沫多而尿頻者加煨益智；肺虛失約，唾沫多而尿頻者加煨益智； 腎虛不能納氣，喘息、短氣者可配鐘乳石、腎虛不能納氣，喘息、短氣者可配鐘乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。五味子，另吞蛤蚧粉

15、。肺痿辯證論治簡表肺痿辯證論治簡表證證 型型虛虛 熱熱 證證虛虛 寒寒 證證病病 機(jī)機(jī)肺燥津傷肺燥津傷肺氣虛冷肺氣虛冷癥癥狀狀咯痰咯痰咯吐濁唾涎沫，質(zhì)較粘稠或帶血?？┩聺嵬傧涯?，質(zhì)較粘稠或帶血?？┩孪涯?，質(zhì)清稀、量多。咯吐涎沫，質(zhì)清稀、量多。咳嗽咳嗽咳聲不揚或音嘎咳聲不揚或音嘎不咳或少咳不咳或少咳呼吸呼吸氣急喘促氣急喘促氣短，動則不足以息。氣短，動則不足以息。其它其它潮熱，消瘦，皮毛干枯。潮熱，消瘦，皮毛干枯。形寒、神疲、頭眩、小便數(shù)形寒、神疲、頭眩、小便數(shù)或遺尿?；蜻z尿?？士士诳恃试锟诳恃试锟诓豢士诓豢噬嗝}舌脈舌紅而干，脈虛數(shù)。舌紅而干，脈虛數(shù)。舌質(zhì)淡，脈動虛弱。舌質(zhì)淡，脈動虛弱。治治 法法

16、滋陰清熱，潤肺生津。滋陰清熱，潤肺生津。溫肺益氣溫肺益氣主主 方方麥門冬湯、清燥救肺湯加減。麥門冬湯、清燥救肺湯加減。甘草干姜湯或生姜甘草湯加甘草干姜湯或生姜甘草湯加減。減?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)【預(yù)防調(diào)護(hù)】 一、積極治療肺部咳喘等疾患，防止其向一、積極治療肺部咳喘等疾患，防止其向肺痿轉(zhuǎn)變。肺痿轉(zhuǎn)變。 二、戒煙，減少對呼吸道刺激，以利肺氣二、戒煙，減少對呼吸道刺激，以利肺氣恢復(fù)?；謴?fù)。 三、飲食宜甘淡，忌寒涼油膩。居處要清三、飲食宜甘淡，忌寒涼油膩。居處要清潔，避免煙塵刺激。潔，避免煙塵刺激。 四、加強(qiáng)體育鍛煉，尤其是注意耐寒鍛煉，四、加強(qiáng)體育鍛煉，尤其是注意耐寒鍛煉，適應(yīng)氣候變化，增強(qiáng)肺衛(wèi)功能。適應(yīng)氣候

17、變化，增強(qiáng)肺衛(wèi)功能?！窘Y(jié)【結(jié) 語語】 一、一、肺痿是指肺葉痿弱不用的病證，肺痿是指肺葉痿弱不用的病證，為肺臟的慢性虛損性疾患，臨床以咳吐濁為肺臟的慢性虛損性疾患，臨床以咳吐濁唾涎為主癥。唾涎為主癥。系多種慢性肺系疾病后期發(fā)系多種慢性肺系疾病后期發(fā)展而成。展而成。 二、二、發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理主要為熱在上焦，肺燥主要為熱在上焦，肺燥津傷，或肺氣虛冷，氣不化津，以致津氣津傷，或肺氣虛冷，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎。其病位在肺，虧損，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎。其病位在肺，但與脾、胃、腎等臟密切相關(guān)。但與脾、胃、腎等臟密切相關(guān)。 三、辨證：有肺臟虛熱和肺氣虛冷兩大三、辨證：有肺臟虛熱和肺氣虛冷兩

18、大類，以虛熱證較為多見。治療總以補(bǔ)肺生津為類，以虛熱證較為多見。治療總以補(bǔ)肺生津為原則。虛熱證，潤肺生津，清金降火；虛寒證，原則。虛熱證，潤肺生津，清金降火；虛寒證，溫肺益氣。但虛熱久延傷氣，亦可轉(zhuǎn)為虛寒證，溫肺益氣。但虛熱久延傷氣，亦可轉(zhuǎn)為虛寒證，治療上也要法隨證轉(zhuǎn)。治療上也要法隨證轉(zhuǎn)。 四、肺痿的預(yù)后：四、肺痿的預(yù)后：肺痿屬內(nèi)傷虛證，病肺痿屬內(nèi)傷虛證，病情較重而遷延難愈，如治療對癥，調(diào)理適宜，情較重而遷延難愈，如治療對癥，調(diào)理適宜，病癥穩(wěn)定改善，可帶病延年，或可獲愈。如治病癥穩(wěn)定改善，可帶病延年，或可獲愈。如治療不當(dāng)，或不注意調(diào)攝，則使病情惡化，以至療不當(dāng)，或不注意調(diào)攝，則使病情惡化，以至

19、不治。若見張口短氣，喉啞，聲嘶，咯血，皮不治。若見張口短氣，喉啞，聲嘶，咯血，皮膚干枯，脈沉澀而急或細(xì)數(shù)無神者，預(yù)后多不膚干枯，脈沉澀而急或細(xì)數(shù)無神者，預(yù)后多不良。良?！九R證備要【臨證備要】 一重視調(diào)補(bǔ)脾胃。一重視調(diào)補(bǔ)脾胃。 脾胃為后天之本，肺金之母，培土有助于生金。陰脾胃為后天之本，肺金之母，培土有助于生金。陰虛者宜補(bǔ)胃津以潤燥，使胃津能上輸以養(yǎng)肺；氣虛虛者宜補(bǔ)胃津以潤燥，使胃津能上輸以養(yǎng)肺；氣虛者宜補(bǔ)脾氣以溫養(yǎng)肺體，使脾能轉(zhuǎn)輸精氣以上承。者宜補(bǔ)脾氣以溫養(yǎng)肺體，使脾能轉(zhuǎn)輸精氣以上承。腎為氣之根，司攝納，補(bǔ)腎可以助肺納氣。腎為氣之根，司攝納，補(bǔ)腎可以助肺納氣。 二不可妄投燥熱，亦忌苦寒滋膩。二

20、不可妄投燥熱，亦忌苦寒滋膩。 肺痿病屬津枯，故應(yīng)時刻注意保護(hù)其津，無論寒熱，肺痿病屬津枯，故應(yīng)時刻注意保護(hù)其津，無論寒熱，皆不宜妄用溫燥之藥，消灼肺津，即使虛寒肺痿，皆不宜妄用溫燥之藥，消灼肺津，即使虛寒肺痿，亦必須掌握辛甘合用的原則。亦必須掌握辛甘合用的原則。 三慎用驅(qū)痰峻劑。三慎用驅(qū)痰峻劑。 肺痿屬虛，故一般忌用峻劑攻逐痰涎，犯虛虛實實肺痿屬虛，故一般忌用峻劑攻逐痰涎，犯虛虛實實之戒，宜緩圖取效。之戒，宜緩圖取效。病案討論病案討論 安某某，女，安某某，女，3737歲。歲。19951995年年3 3月月2222日初診。日初診。 主訴：發(fā)熱、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。 病史：患者于病史：患者于3 3月月1818日以來，發(fā)熱，微惡寒，咳日以來，發(fā)熱，微惡寒，咳嗽，咯吐粘稠痰，口干，胸痛不甚，心悸，頭暈。曾嗽，咯吐粘稠痰，口干，胸痛不甚，心悸，頭暈。曾服發(fā)汗藥治療，未見效。既往有長期慢性咳嗽史。服發(fā)汗藥治療，未見效。既往有長期慢性咳嗽史。 檢查：體溫檢查：體溫3939度，神志清楚，呈急性病容。發(fā)育度，神志清楚，呈急性病容。發(fā)育營養(yǎng)欠佳，形體消瘦