高血壓臨床診療指南

1、高血壓高血壓 (hypertension)是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特征的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原因不明者，稱之原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，占高血壓患者的95以上；在不足 5的患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。臨床主要表現(xiàn)為頭暈頭痛，時發(fā)時止，或頭重腳輕，耳鳴心悸，血壓升高。本病屬于中醫(yī)學的“眩暈”、“頭痛”等范疇。1 診斷依據(jù)1.1 臨床表現(xiàn)1.1.1緩進型高血壓：多數(shù)患者無癥狀，有些伴有頭痛頭暈、頭脹耳鳴、眼花健忘、注意力不集中、失眠煩悶、心悸乏力、四肢麻木等癥狀。若血壓長期高，則可出現(xiàn)腦、心、腎、眼底等器質(zhì)性損害和功能障

2、礙，并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。甚至發(fā)生腦卒中、心肌梗死。1.1.2急進型高血壓：其表現(xiàn)基本上與緩進型高血壓病相似，但癥狀明顯，如頭痛劇烈病情嚴重，發(fā)展迅速，視網(wǎng)膜病變和腎功能很快衰竭，血壓迅速升高，常于數(shù)月至l 一 2 年內(nèi)出現(xiàn)嚴重的腦、心、腎損害，發(fā)生腦血管意外、 心力衰竭和尿毒癥；并常有視力模糊和失明，最后因尿毒癥而死亡，也可死于腦血管意外和心力衰竭。1.1.3高血壓危重癥高血壓危象：劇烈頭痛頭暈、惡心嘔吐、胸悶心悸、氣急易怒、視力模糊、腹痛腹脹、尿頻尿少、排尿困難等，有的伴隨植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，如發(fā)熱口干、出汗興奮、皮膚潮紅或面色蒼白、手足發(fā)抖等；嚴重者，在伴有靶器官病變時，可出現(xiàn)心絞痛、

3、肺水腫、腎功能衰竭、高血壓腦病等。一般歷時短暫，控制血壓后病情迅速緩解。高血壓腦?。簞×翌^痛頭暈、惡心嘔吐、煩躁不安，可呼吸困難或減慢，視力障礙、黑嚎，抽搐，意識模糊，甚至昏迷，也可出現(xiàn)短暫性偏癱、失語、偏身感覺障礙等。1.2 理化檢查1.2.1常規(guī)檢查項目：血生化( 鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、 低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、 肌酐 ) ；全血細胞計數(shù)，血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析( 尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢 ) ；心電圖；糖尿病和慢性腎病患者應每年至少查一次尿蛋白。1.2.2推薦檢查項目：超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖 ( 當空腹血糖 6.1mmoL或

4、110mgdl 時測量 ) 、C反應蛋白 ( 高敏感 ) 、微量白蛋白尿 ( 糖尿病患者必查項目 ) 、尿蛋白定量 ( 若纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項目 ) 、眼底檢查和胸片、 睡眠呼吸監(jiān)測 ( 懷疑睡眠呼吸暫停綜合征者 ) 。對懷疑繼發(fā)性高血壓者， 根據(jù)需要分別進行以下檢查： 血漿腎素活性、血及尿醛固酮、 血及尿兒茶酚胺、 動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或 MRI。1.3 診斷要點以靜息、非藥物狀態(tài)下 2 次或 2 次以上非同日多次重復血壓測定所得平均值作為依據(jù)。 目前我國采用 1999 年 WHOISH 的標準，即收縮壓 140mmHg和( 或) 舒張壓 90mmHg即診斷為高血壓。詳細

5、分級見表 67-1 。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時， 則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為 1、2、3 級。地龍 9g，當歸 9g，川芎 5g，赤芍 6g，桃仁 12g，紅花 9g，白芷9g，石菖蒲 6g，老蔥 5g，全蝎 3go加減：兼神疲乏力，少氣自汗，加黃芪10g，黨參 12g 以益氣行血；兼畏寒肢冷，感寒加重，加附子先煎 3g，桂枝 6g 以溫經(jīng)活血。中成藥：心脈通片，口服， 1 次 4 片，1 日 3 次；心安寧片，口服，1次 68片，1 日 3次。2.4 陰虛陽亢證證候：以眩暈、耳鳴、腰酸膝軟、五心煩熱為主癥，兼見頭重腳輕、口燥咽干、兩目干澀等癥，舌

6、紅，少苔，脈細數(shù)。治法：平肝潛陽，清火息風。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻 9g，鉤藤 后下 12g，石決明 先煎 18g，牛膝 12g，杜仲 9g，桑寄生 9g，黃芩 9g，梔子 9g，茯神 9g，夜交藤 9g，益母草 9g。加減：肝火上炎，口苦目赤，煩躁易怒，酌加龍膽草10g，牡丹皮 9g，夏枯草 9g 以清肝火；目澀耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈弦細數(shù)，加枸杞子 12g，制何首烏 9g，生地黃 9g，麥冬 6g，玄參 6g 以補肝腎；目赤便秘，加大黃 后下 3g，芒硝 沖服 6g 或用當歸龍薈丸以通腑瀉熱；眩暈劇烈，兼見手足麻木或震顫，加羚羊角粉沖服 6g，龍骨 先煎15g，牡蠣 先煎 15g

7、，全蝎 3g，蜈蚣 3g 以鎮(zhèn)肝息風，清熱止痙。中成藥：清腦降壓片，口服， 1 次 46 片，1 日 3 次；腦立清膠囊，口服， 1 次 3 粒，1 日 2 次。2.5 腎精不足證證候：以心煩不寐、耳鳴腰酸為主癥， 兼見心悸健忘、 失眠夢遺、口干口渴等癥，舌紅，脈細數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓。方藥：左歸丸加減。熟地黃 24g，山茱萸 12g，山藥 12g，龜甲 先煎 12g，鹿角膠烊化 12g，枸杞子 12g，菟絲子 12g，牛膝 9g。加減：五心煩熱，潮熱顴紅，舌紅少苔，脈細數(shù)，加鱉甲先煎 12g，知母 9g，黃柏 6g，牡丹皮 9g，地骨皮 12g 以滋陰降火；兼見失眠，多夢，健忘，加阿

8、膠 烊化 12g，雞子黃 1 枚，酸棗仁 12g，柏子仁 12g 以交通心腎，養(yǎng)心安神；四肢不溫，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脈沉，可用右歸丸，或酌加巴戟天 12g，仙靈脾 9g，肉桂 6g 以溫補腎陽，填精益髓；兼下肢浮腫，尿少，加桂枝9g，茯苓 12g，澤瀉 9g 以通陽利水；兼便溏，腹脹食少，可加白術15g，茯苓 12g 以補脾健胃。中成藥： 健腦補腎丸， 口服，1 次 15 粒，1 日 2 次；益齡精，口服， 1 次 10ml，1 日 23 次。2.6 氣血兩虛證證候：以眩暈時作、短氣乏力、口干心煩為主癥，兼見面白、自汗或盜汗、心悸失眠、納呆、腹脹便溏等癥，舌淡，脈細。治法：補益氣血，詞養(yǎng)

9、心脾。方藥：歸脾湯加減。黨參 9g，白術 9g，黃芪 12g，當歸 9g，龍眼肉 12g，大棗 10g，茯神 9g，遠志 6g，酸棗仁 12g。加減：兼納少神疲，便溏，脈象無力，可合用補中益氣湯；自汗出，易于感冒，當重用黃芪 24g，加防風 9g，浮小麥 12g 以固表止汗；腹瀉或便溏，腹脹納呆，舌淡胖，邊有齒痕，當歸宜炒用，加薏苡仁12g，白扁豆 12g，澤瀉 9g 以健脾利濕；兼形寒肢冷，腹中隱痛，脈沉，加桂枝 6g，干姜 3g表 67-1成人血壓水平分級標準( 18 歲)類別收縮壓 (mmHg)舒張壓 (mmHg)正常血壓 12080正常高值1201398089高血壓： 140901 級

10、高血壓 ( 輕度級高血壓 ( 中度)1601791001093 級高血壓 ( 重度) 180l10單純收縮期高血壓 140902 辨證論治高血壓病的發(fā)生主要緣于七情六欲過度、飲食勞傷及年老體衰，病位在心、肝、脾、腎，病性有實有虛，也有虛實夾雜者。2.1 肝火上炎證證候：以頭暈脹痛、面紅目赤、煩躁易怒為主癥， 兼見耳鳴如潮、脅痛口苦、便秘溲黃等癥，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火。方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草 6g，柴胡 12g，澤瀉 12g，車前子 包煎 9g，生地黃 9g，當歸3g，梔子 9g，黃芩 9g，甘草 6g。加減：頭痛，頭暈甚，加石決明先煎 30g，珍珠

11、母 先煎 30g 以平肝潛陽；目赤耳鳴，頭痛偏甚，加菊花10g，蟬蛻 9g，決明子 9g，夏枯草 9g 以平肝息風；急躁易怒，脅肋灼痛甚，加白芍9g，香附6g，川楝子12g 以理氣止痛；大便不爽，舌苔黃膩，加膽南星6g，黃連9g以清熱化痰；心煩，小便黃，舌紅，口舌生瘡，加穿心蓮15g，石膏先煎 30g；大便秘結，加當歸龍薈丸3g，或加柏子仁 9g，瓜萎仁 15g；目赤耳鳴，頭痛偏甚，加牛膝30g，乳香 10g。中成藥：瀉青丸，口服， 1 次 l 丸，1 日 3 次；當歸龍薈丸，口服，1次 20丸，1日 1次。2.2 痰濕內(nèi)阻證證候：以頭重如裹為主癥， 兼見胸脘痞悶、納呆惡心、嘔吐痰涎、身重困倦

12、、少食多寐等癥，苔膩，脈滑。治法：化痰祛濕，和胃降濁。方藥：半夏白術天麻湯加減。半夏 10g，白術 15g，天麻 10g，陳皮 10g，茯苓 10g，甘草 6g，鉤藤后下 15g，珍珠母 先煎 30g，郁金 10g。加減：胸痹心痛，加丹參9g，延胡索 9g，瓜萎 12g，薤白 9g 以活血通痹；眩暈較甚，加代赭石先煎 30g，竹茹 12g，生姜 6g，旋覆花 包煎 12g 以化痰；脘悶納差，加砂仁 后下 6g，豆蔻 后下 12g，焦三仙 10g 以健胃；耳鳴重聽，加石菖蒲 9g，蔥白 9g 以開竅；煩熱嘔惡，胸悶氣粗，舌質(zhì)紅，苔黃膩，加天竺黃 12g，黃連 6g 以清熱化痰；身重麻木甚者，加膽

13、南星 6g，僵蠶 9g 以化痰通絡。中成藥：眩暈寧片，口服， 1 次 46 片， 1 日 34 次。2.3 瘀血內(nèi)阻證證候：以頭痛如刺、痛有定處為主癥， 兼見胸悶心悸、 手足麻木、夜間尤甚等癥，舌質(zhì)暗，脈弦澀。治法：活血化瘀。方藥：通竅活血湯加減。以溫中助陽；血虛較甚，面色咣白，唇舌色淡，加阿膠 烊化 12g，紫河車粉 沖服 3g 以填精補血；兼心悸怔忡，少寐健忘，加柏子仁 12g，合歡皮 9g，夜交藤 15g 以養(yǎng)心安神。2.7 沖任失調(diào)證證候：婦女月經(jīng)來潮或更年期前后出現(xiàn)頭痛、頭暈為主癥，兼見心煩、失眠、脅痛、全身不適等癥，血壓波動，舌淡，脈弦細。治法：調(diào)攝沖任。方藥：二仙湯加減。仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟天、黃柏、知母各9g，白芍 12g. ，丹參、益母草各30g，車前子 包煎 10g。加減：烘熱，汗出，加黃芪15g，牡丹皮 20g，浮小麥 15g 以益氣清熱固表；若心悸，乏力，氣短，加黨參15g，麥冬 12g，五味子6g 以益氣寧心；失眠、心煩，加黃連6g，阿膠 烊化 9g，肉桂 3g，酸棗仁 30g 以交通心腎，養(yǎng)血安神；悲傷欲哭，情緒低落，加浮小麥 30g，大棗 9g，甘草 10g，香附 6g，郁金 9g，柴胡 12g 以養(yǎng)心解郁。中成藥：龜鹿補腎膠囊，口服，1次 24粒，1日 2 次。3 其他治法3.1 針刺3.1.1體針：主穴百會、曲池