超聲診斷報告單書寫規(guī)范與審核制度【精選文檔】

1、超聲診斷報告單書寫規(guī)范與審核制度【精選文檔】超聲診斷報告單書寫規(guī)范超聲顯象報告是將超聲探測到的全部信息，用數據、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來，結合病史體征和他檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據.報告單書寫要求如下：1、一般項目包括姓名、年齡、性別、婚否、門診號、住院號、超聲號和圖象記錄方式等。2、臟器徑線和病灶大小的測量值.3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。包括臟器(或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚,眥鄰關系,也應用必要的描寫。4、圖

2、象記錄采用各種圖象記錄方式,將典型圖象記錄下來,加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然.5、超聲提示（超聲診斷）根據前面四項的內容，結合臨床提出確切的診斷意見,如同一患者有向種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。超聲檢查正常結論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。超聲檢查異常影像結論應包括：明確的超聲結論:當某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結石等.部分明確的結論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質診斷。不明確的超聲結論：若聲像圖發(fā)現某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時,可以對所見聲像圖進行客觀描述,結合

3、有關資料作出恰當的提示性推斷，供臨床參考。6、提出建議通過超聲掃查，如有下列情況者應提出建議:由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查；暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；需進一步明確診斷者，如發(fā)現腎積水,為明確腎積水原因，建議作進一步檢查；其他一些原因。7、簽名和日期,檢查者親筆簽名，請上級醫(yī)師會診者應有相應的簽名，做到雙簽名。若報告單用計算機打印方式生成，若由打字員錄入報告者，醫(yī)生應在報告單打印前做好審核，必要時錄入者簽名.報告單時間應精確到分。8、遇到特別急重癥患者檢查后需及時搶救時可以口頭形式報告臨床醫(yī)師,但最終以正式書面報告為準。9、在任何情況下不得出具虛假報告.一張理想的超聲報告單

4、，應按以上六個方面逐項書寫，做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內容層次清楚、超聲診斷和建議恰當。超聲報告單復核、報告簽發(fā)制度目前主要針對疑難病例及特殊病例進行復核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復核。1、復核醫(yī)師應由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔任,核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報告單的審核。2、復核醫(yī)師應對超聲檢查申請單上的項目及要求與報告單上已檢臟器及內容逐項核對。發(fā)現申請單上內容或要求與超聲診斷范圍不符時，應與開單醫(yī)師聯系商榷；發(fā)現報告單受檢內容與申請單不符或漏檢時,應通知患者復查。 3復核醫(yī)師應對報告單的上項（包括病員姓名、

5、性別、年齡、超聲號等）、中項（聲像圖描述）、下項（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報告醫(yī)師等)一一核對，不留缺項。4復核醫(yī)師應在審核報告中修正不規(guī)范或錯誤術語及描述用詞；統(tǒng)一描述內容與診斷的一致性。發(fā)現問題后應提出對患者進行復查或進行有關檢驗或其他醫(yī)學影像學檢查的建議.5復核醫(yī)師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現，亦需在報告單上寫出.6復核醫(yī)師應在報告單上簽名。 超聲檢查準確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設備因素（儀器型號及性能不同,其圖像質量和分辨率有差異)、檢查者因素（超聲結論依據國內外公認的影像特征，對超聲影像的判讀不

6、同檢查者之間可能存在差異)等。超聲報告是影像檢查結果,要以病理診斷或臨床最后診斷為準,與超聲檢查相關的醫(yī)療活動應充分與臨床醫(yī)生溝通。在發(fā)送超聲檢查報告時要將上述情況明確告知受檢者附：一、常用醫(yī)學超聲圖像術語一、回聲強度定名1、無回聲：無點狀及其他形狀的回聲，呈一片黑色暗區(qū).2、低回聲:病變回聲輝度低于周圍正常組織。3、等回聲：病變回聲輝度與周圍正常組織幾乎相等。4、高回聲：病變回聲輝度高于周圍正常組織.二、回聲形態(tài)定名1、光點：細小的亮點回聲，直徑通常小于0。2cm。2、斑狀強回聲：為片狀明亮回聲,直徑0。30.5cm。3、團狀強回聲：為大于0.5cm的團樣明亮回聲。4、帶狀強回聲：為線條樣明亮回聲。5、環(huán)狀強回聲：為圓環(huán)狀明亮回聲。6、透聲：聲波能良好地透過組織或病變，致后方回聲增強。7、聲影:聲波傳播途徑中，因反射吸收等因素，使聲能大量衰減，阻礙聲的傳播，引起回聲明顯減弱。三、特征性超聲圖像描述1、靶環(huán)征：病灶中央呈等回聲小團塊，四周有較寬的弱回聲環(huán)。2、牛眼征:為強或等回聲團塊，周圍有環(huán)狀暗帶，團塊中央液化,酷似牛眼。3、平行管征:膽管增粗與門靜脈內徑相似，形成平行管征。4、慧星征：團塊強回聲后方有數條平行的條狀回聲。5、假腎征：聲像的形狀像腎