一起急性硫化氫中毒原因調(diào)查分析

1、解決方案示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-423編號：_一起急性硫化氫中毒原因調(diào)查分析審核：_時間：_單位：_一起急性硫化氫中毒原因調(diào)查分析用戶指南：該解決方案資料適用于為完成某項目而進行的活動或努力工作過程的方案制定，通過完善工作思路，在正常運行中起到指導(dǎo)作用，包括確定問題目標和影響范圍、分析問題并提出解決方案和建議、成本計劃和可行性分析、實施和跟進?？赏ㄟ^修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。云南某私營有限責(zé)任公司,年建成投入生產(chǎn),員工總數(shù)586人。共有兩條生產(chǎn)線,發(fā)生事件的生產(chǎn)線為20xx年5月25日新建的新型干法窯外分解窯生產(chǎn)線,主

2、要原料:石灰石、粘土、砂巖、硫酸渣(鐵粉),主要產(chǎn)品為普通硅酸鹽水泥,年產(chǎn)量60萬t。實行三班四運轉(zhuǎn),每班4人,分別查看球磨機、引風(fēng)機、提升機、機修工。工廠生產(chǎn)至今未發(fā)生過類似事件。1事故經(jīng)過及調(diào)查事發(fā)車間為生料車間,內(nèi)置一生料球磨機及一提升機(約高10 m),生料球磨機上有一伸向屋頂外的引風(fēng)機,本起事件發(fā)生在磨尾提升機下(檢查衛(wèi)生積灰情況)。事發(fā)當天的23時20分左右,均在生料車間的5名工人分別從事查看球磨機、引風(fēng)機、提升機、機修工工作,提升機底距地面約34 m高,坑底與地面之間的水泥臺階是工人上下的唯一通道,四周墻壁磚混結(jié)構(gòu)無通風(fēng)開口,按慣例下班前到磨尾提升機底清掃積塵,準備交班;其中2名

3、工人到坑底打開斗式提升機側(cè)門,往提升機內(nèi)倒積灰時,見有粉塵沿門飄出,同時聞到難以形容的嗆鼻氣味及窒息感,急忙返回,并告知同事情況,認為是提升機底空氣不足,于是用從空壓機通風(fēng)管道(直徑為1 cm左右)向提升機底吹氣,間隔約5 min后,另1人再次下到提升機底,欲關(guān)上剛才2人打開后的而未關(guān)閉的兩扇提升機側(cè)門,剛下去上面的人員聽到機底有人跌到的聲音,在上面的3人及來接夜班的1人聞聲下去救人,其中2人尚未下至機底,即感四肢酸軟、氣不夠用,及時艱難地依欄桿返回,其余3人(包括接夜班的1人)未能返回。廠里接到有人中毒報告后,組織相關(guān)人員搶救機底人員;23:30時許,幾名中毒人員相繼被拾到地面,由120急救

4、中心送往當?shù)厝嗣襻t(yī)院進行搶救,23:55時,其中3人確認當場死亡。返回上面的兩人轉(zhuǎn)到當?shù)蒯t(yī)院急診科救治。調(diào)查中發(fā)現(xiàn),該廠事發(fā)當天,打雷下大雨致停電停機,停機15 h后再次開機,重新點火,旋窯溫度低,處于還原狀態(tài),使燒窯余熱尾氣中的硫化物、氮氧化物、碳氧化合物等氣體含量較高;另一方面生料磨機的生料是利用燒窯的余熱尾氣(廢氣)加熱(正常情況下,余熱尾氣順著排放管道及生料磨機上的引風(fēng)機排出),停電停機后,燒窯尾氣(廢氣)順著管道流入生料磨機和提升機,且停機后一直未予通風(fēng)處理;生料磨機上的引風(fēng)機也因停電未重新啟動運轉(zhuǎn);當打開提升機下部的門時溢出的大量燒窯的余熱尾氣是導(dǎo)致本次中毒的直接原因。2臨床資料及

5、中毒情況未返回的3人確認當場死亡。入院的兩人感頭昏、咳嗽、呼吸困難、惡心、四肢酸軟無力、扶入病房,無意識障礙;生命體征相對平穩(wěn),四肢肌力稍減弱(+),生理反射存在,病理反射未引出,入院后進行了3大常規(guī)、肝腎功能、X-胸片、頭部CT檢查,以疑似一氧化碳中毒收入院;同時給予對癥治療,2人情況平穩(wěn),正在治療中。根據(jù)5名患者的職業(yè)史、死亡人員情況及住院2名患者的臨床癥狀、體征及實驗室檢查和現(xiàn)場調(diào)查情況、同工種人員群體發(fā)病情況,結(jié)合臨床癥狀、體征及實驗室檢查,符合急性硫化氫中毒的表現(xiàn);診斷醫(yī)師討論認為5名患者為吸入硫化氫引起的急性中毒。其中3人為短時吸入高濃度硫化氫引起“閃電樣”死亡;另外2人引起不同程

6、度的中毒。經(jīng)對癥治療及入院觀察1周后,痊愈出院。3討論3.1中毒的主要原因由于生料磨機的生料是利用燒窯的余熱尾氣(廢氣)加熱,正常生產(chǎn)條件下,通過五級旋風(fēng)實現(xiàn)熱空氣與物料的交換,窯溫高,回轉(zhuǎn)窯產(chǎn)生的燒窯的余熱尾氣,一部分通過蒸式塔降溫后流入密閉管道直接供給生料球磨機,用于烘干磨機中的物料,一部分通過引風(fēng)機排出,燒窯的余熱尾氣是導(dǎo)致中毒的直接原因;余熱尾氣順著排放管道及球磨機上的引風(fēng)機排出,停電停機15 h后,且引風(fēng)機也不工作,致大部分燒窯尾氣(廢氣)順著管道流入球磨機和提升機,燒窯尾氣中的一氧化碳較空氣輕,大部分向上排出,硫化氫較重沉降在提升機下部,停機后一直未予通風(fēng)處理,當打開提升機下部的門

7、時,即溢出大量硫化氫氣體,致短時吸入高濃度硫化氫引起急性中毒。3.2事故的主要原因生產(chǎn)停電,導(dǎo)致生料車間停機15 h,是此次中毒事故的誘因;該廠在正常生產(chǎn)條件下,通過五級旋風(fēng)實現(xiàn)熱空氣與物料的交換,并利用燒窯的余熱尾氣,通過密閉管道直接供給生料球磨機烘干磨機中的物料,同時將燒窯的余熱尾氣通過引風(fēng)機排出,在引風(fēng)機的作用下,向外排放,引風(fēng)機未重新啟動是導(dǎo)致此次中毒的直接原因;由于燒窯重新點火升溫,旋窯溫度低,旋窯處于還原狀態(tài),使余熱尾氣中硫化物、N0x、碳氧化合物等氣體含量較高,同時30 min后磨機再次停止運行,流入生料磨機的余熱尾氣并沒有中斷,燒窯的余熱尾氣中硫化物含量較高是導(dǎo)致此次中毒的主要毒物。大雨過后,空氣濕度大,不利于廢氣物的自行擴散,生料磨機和提升機內(nèi)的氣體在塔的底部而不易擴散,是本次中毒的外因。操作工是在第2次進入提升機機底及在救人時發(fā)生的中毒,暴露了工人無最基本的個人防護意識和企業(yè)在崗前培訓(xùn)時存在的較大缺陷,企業(yè)也無應(yīng)急求援設(shè)施;同時也暴露了企業(yè)對職業(yè)衛(wèi)生管理和職業(yè)病防治的重視程度。3.3建議對用人單位在崗人員宣傳職業(yè)病防治法,建