三甲醫(yī)院疼痛評估表

1、三甲醫(yī)院醫(yī)院疼痛綜合評估表、基本信息科室：床號：姓名：0 123456性別:78910年齡：住院號：入院診斷:疼痛診斷:疼四痛吾言描述法、評估工具及疼痛強度（在選定的評估工具前打V,并標出患者相應(yīng)的疼痛強度）0123456789101I-111 111 1IIr1ij1 111 11 1L1 1L1 1ja（一）數(shù)字評估法（NRS：最常用（1-10數(shù)字，0表示無痛，10表示劇痛）無痛劇痛（二）視覺模擬法（VAS： 一條長10CM勺線段，由患者根據(jù)自己的疼痛強度在此線段上做 標記。無痛劇痛（三）臉譜法（FRS （建議用于兒童、老年人及存在語言或文化差異交流障礙的患者）（VRS :不痛 輕度痛常嚴

2、重最嚴重者在下圖中以紅色“X”應(yīng)的選項前打V,若出現(xiàn)四、疼痛性質(zhì)（在相 特殊情況請在其他欄目注明）A.酸痛B.鈍痛C.刺痛D.搏動痛E.壓迫痛F.痙攣痛G.刀割樣痛H.燒灼樣痛I.電擊樣痛 J.脹痛K.墜痛L.放射痛M.牽引痛N.隱痛0.其他五、 疼痛治療 藥物名稱： 藥物劑量： 用藥方法： 六、藥物副反應(yīng)觀察（在相應(yīng)的副反應(yīng)前打V,若出現(xiàn)特殊情況請在其他欄目注明）A.無B.惡心C.嘔吐D.便秘E.眩暈F.嗜睡G.皮疹H.尿潴留I.呼吸抑制 其他七、評估最近24小時情況（在您選定的答案上打V）1. 大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有

3、別的類型的疼痛？是否2. 請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去 24小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）01234567891 0 （最劇烈）3. 請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去 24小時內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）01234567891 0 （最劇烈）4. 請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去 24小時內(nèi)您疼痛的平均程度。（不痛）01234567891 0 （最劇烈）5. 請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）01234567891 0 （最劇烈）6. 您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？ 7. 在過去的24小時內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個百 分

4、數(shù)，以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 10% （完全緩解）8. 請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去 24小時內(nèi)疼痛對您的影響（1）對日常生活的影響（無影響）012 3456789 10（完全影響）（2）對情緒的影響（無影響）012 345678910（完全影響）（3）對行走能力的影響（無影響）012 345678910（完全影響）（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動）（無影響）01 2345678910（完全影響）（5）對與他人關(guān)系的影響（無影響）01 2345678910（完全影響）（6）對睡眠的影響（無影響）01 2345678910（完全影響）（7）對生活興趣的影響（無影響）01 2345678910（完全影響）八、健康教育（在所做的內(nèi)容前打V ）