呼吸機(jī)模式以及參數(shù)的調(diào)節(jié)

1、、呼吸機(jī)（respirator）的基本構(gòu)造和種類返回由于呼吸機(jī)的主要功能是輔助通氣，而對氣體交換的影響相對較少，因而稱為通氣機(jī)（ventilator）更符合實(shí)際情況。本文沿用習(xí)慣叫法，稱ventilator為呼吸機(jī)。TK呼噬機(jī)的基本構(gòu)造可用如下示意圖表表;氣源 *氣路控制開關(guān) f 加溫、加濕菠置A4-/氣1十亠肺控制系統(tǒng)呼氣期忻關(guān)才呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能呼吸機(jī)的種類i. 依工作動力不同：手動、氣動（以壓縮氣體為動力）、電動（以電為動力） 2仍吸-呼切換方式不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時（時 間切換）。3.依調(diào)控方式不同：簡單

2、、微電腦控制。三、正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)返回（一）對呼吸功能的影響1、對呼吸肌的影響機(jī)械通氣一方面全部或部分替代呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息；另一方面通過糾正低氧和 C02潴留，使呼吸肌做功環(huán)境得以改善。但長期應(yīng)用呼 吸機(jī)會使呼吸肌出現(xiàn)廢用性萎縮， 功能降低，甚至產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。為了避免這 種情況的發(fā)生，臨床上可根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)，給予適當(dāng)?shù)暮粑?fù)荷。機(jī)械感受器和化學(xué)感受器的反饋機(jī)制在機(jī)械通氣中的作用： 機(jī)械通氣使肺擴(kuò) 張及缺氧和 CO2 潴留的改善，使肺牽張感受器和化學(xué)感受器傳入呼吸中樞的沖動 減少，自主呼吸受到抑制。另外，胸廓和膈肌機(jī)械感受器傳入沖動的改變，也可 反射性地使自主呼吸抑制。2

3、、對呼吸動力學(xué)的影響機(jī)械通氣的主要目的是通過提供一定的驅(qū)動壓以克服呼吸機(jī)管路和呼吸系統(tǒng) 的阻力，把一定潮氣量的氣源按一定頻率送入肺內(nèi)。 驅(qū)動壓和對比關(guān)系決定潮氣 量，用運(yùn)動方程式（equation of motion）表示為：P=Vt/C + Fx R,其中°為壓力, Vt為潮氣量，C為順應(yīng)性，R為阻力，F(xiàn)為流速。（ 1）壓力指標(biāo)吸氣峰壓（peak dynamic pressureDP用于克服胸肺粘滯阻力和彈性阻力。 與吸氣流速、潮氣量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性和呼氣末正壓（ peep）有關(guān)。 平臺壓（peak static pressur或 plateau pressure, SP 用

4、于克服胸肺彈性阻 力。與潮氣量、胸肺順應(yīng)性 PEEP 有關(guān)。若吸入氣體在體內(nèi)有足夠的平衡時間， 可反映肺泡壓。呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure,PEEP若無外源性 PEEP， 呼氣末壓應(yīng)為零。 氣道平均壓（mean airway pressure, Pmep為數(shù)個周期中氣道壓的平均值。 與影響PD的因素及吸氣時間長短有關(guān)。Pmean的大小直接與對心血管系統(tǒng)的影 響有關(guān)。（2）氣道阻力（ resistance,R）人工氣道使氣道阻力增加，與人工氣道的管徑及長度有關(guān)。正壓通氣對氣道的機(jī)械性擴(kuò)張作用使氣道阻力降低。(3) 順應(yīng)性( compliance,

5、C) 正壓通氣通過減輕肺水腫和增加肺表面活性物質(zhì)的生成，使肺順應(yīng)性改善。 氣道壓過高，肺泡過度擴(kuò)張和肺表面活性物質(zhì)的減少，使肺順應(yīng)性降低。3. 對肺氣容積的影響機(jī)械通氣通過改善順應(yīng)性、 降低氣道阻力和對氣道、 肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用 使肺氣容積增加，而 PEEP 的應(yīng)用使呼氣末肺容積增加尤為明顯。4. 對氣體分布的影響(1) 時間常數(shù)(time constant TC TC=RX C,決定氣體在肺內(nèi)的分布，正 常為0.4秒。在一個TC內(nèi)，肺泡充氣至最終容積的63%, 2倍TC可充盈95%, 3倍 TC 可充盈 100。局部肺區(qū) TC 的不同造成氣體在肺內(nèi)分布不均。 機(jī)械通氣 通過改善順應(yīng)性和降低

6、阻力而改善氣體分布。( 2)自主呼吸參與的程度 自主呼吸的主動參與，使外周肺組織擴(kuò)張較控 制通氣顯著， 加之膈肌的主動下移可使肺門以下的肺葉擴(kuò)張， 更多的氣體進(jìn)入下 肺區(qū)，從而改善了氣體的分布。5. 對肺血流和通氣 / 血流比值( V/Q )的影響(1) 改善低氧和C02潴留，緩解肺血管痙攣，降低死腔通氣，V/Q改善。(2) 肺泡壓過高，肺血管受壓，肺血流減少；通氣較差區(qū)域的血流增多， 使得分流增加；胸內(nèi)壓增加使回心血量減少，心輸出量降低，進(jìn)一步使 V/Q 增 加，死腔通氣增加。( 3)當(dāng)自主呼吸參與正壓通氣時，由于自主呼吸時胸腔壓為負(fù)壓，有利于 血流回流及改善血流分布，從而改善 V/Q 。6

7、. 對彌散功能的影響彌散功能與膜彌散能力、肺血管床容積和氣體與血紅蛋白的結(jié)合速率有關(guān)。 正壓通氣通過減輕肺水腫和增加功能殘氣量使膜彌散能力增加，但回心血量減 少，使肺血管床容積下降，彌散降低。（二）對循環(huán)系統(tǒng)的影響（心肺交互作用） 正壓通氣通過對肺容積、胸內(nèi)壓和呼吸功耗的影響而影響循環(huán)系統(tǒng)的功能。1. 肺容積變化對循環(huán)系統(tǒng)的影響（1）自主神經(jīng)系統(tǒng) 肺擴(kuò)張反射性地引起副交感興奮，心率和血壓下降。（2）肺血管阻力 肺容積增加一方面使肺泡周圍肺泡血管（ alveolar vesse）l 受壓，阻力增加；另一方面，受間質(zhì)壓力（interstitial pressure影響的肺泡外血 管（extraal

8、veolar vessel在肺容積增加時，由于間質(zhì)彈性回縮力增加，間質(zhì)壓降 低，其阻力下降。但肺容積增加總的凈效應(yīng)是使肺血管阻力增加。 肺容積降低時， 由于肺彈性回縮力下降， 肺泡外血管阻力增加， 同時使終末氣道趨于陷閉， 產(chǎn)生 低氧性肺血管收縮， 肺血管阻力進(jìn)一步增加。 在 ARDS 和肺間質(zhì)纖維化患者加用 PEEP，使功能殘氣量增加，在一定程度上可降低肺血管能力。（ 3）對心包腔的擠壓類似心包填塞，使回心血量減少，心輸出量降低。嚴(yán)重時使冠脈受壓，心肌供血減少，心功能受損。（4）左心室（LV）和右心室（RV）的相互作用 正壓通氣時，由于RV順應(yīng) 性的變化較LV大，當(dāng)心包腔壓力增加時，RV容積

9、縮小較LV顯著，但這種變化 對心輸出量的影響如何，取決于雙室的收縮能力。此外，正壓通氣使RV舒張末容積降低， LV 順應(yīng)性增加，但 LV 舒張末容積的變化取決于肺靜脈血流量和壓 力。在自主呼吸存在時，則發(fā)生與上述相反的變化。2. 胸內(nèi)壓的變化對循環(huán)系統(tǒng)的影響自主呼吸使胸內(nèi)壓更負(fù)，血液回流增加，引起 RV 前負(fù)荷增加，從而心輸出 量增加；同時，心臟的收縮受阻使 LV 后負(fù)荷增加，心輸出量降低。后一種效應(yīng) 在正常時對血流動力學(xué)影響不明顯， 但在胸內(nèi)壓顯著降低時 （如急性氣道阻塞） ， 后負(fù)荷和前負(fù)荷的增加可誘發(fā)急性肺水腫。正壓通氣使胸內(nèi)壓增加，對循環(huán)系統(tǒng)的影響與自主呼吸相反。 對于健康心臟，心輸出

10、量主要與前負(fù)荷有關(guān)，對后負(fù)荷的變化相對不敏感， 在正壓通氣時心輸出量下降。 在心功能不全者， 對前負(fù)荷相對不敏感， 主要與后 負(fù)荷有關(guān)，故正壓通氣可在一定程度上使心輸出量增加。3. 呼吸功耗 自主呼吸的呼吸功耗越大，心臟負(fù)擔(dān)越大。在危重病患者，由于缺血、感染 等的影響，心功能常受損， 在心輸出量不足以代償呼吸功耗的增加時， 往往會發(fā) 生呼吸肌疲勞和呼吸衰竭。 正壓通氣可完全或部分替代自主呼吸， 使呼吸功耗降 低，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)。（三）對其他臟器功能的影響1. 消化系統(tǒng)正壓通氣時胃腸道血液灌注和回流受阻， pH 降低，上皮細(xì)胞受損，加之正 壓通氣本身也可作為一種應(yīng)激性刺激使胃腸道功能受損，

11、故上機(jī)患者易并發(fā)上消 化道出血（630%）。正壓通氣時肝臟血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽 汗分泌亦受一定影響。2. 腎臟 由于正壓通氣時回心血量和心輸出量減少，使腎臟灌注不良，并激活腎素 - 血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)（ RAAS）， 同時抗利尿激素（ ADH ）分泌增加，從而 導(dǎo)致水鈉潴留，甚至腎功能衰竭。但缺氧和C02潴留的改善又有利于腎功能的恢 復(fù)。3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)PaCQ降低使腦血流減少，顱內(nèi)壓隨之降低。正壓通氣使顱內(nèi)靜脈血回流障 礙，顱內(nèi)壓升高?？傊?，正壓通氣對機(jī)體的影響是雙向的和全身性的， 在實(shí)施正壓通氣時， 即 要權(quán)衡利弊， 把握住矛盾的主要方面， 又要著眼全身， 注意對各臟

12、器功能進(jìn)行監(jiān) 測，以隨時調(diào)整通氣模式和有關(guān)參數(shù)。四、應(yīng)用指征 返回 上述機(jī)械通氣的生理效應(yīng)，即（ 1）改善通氣（ 2）改善換氣及（ 3）減少呼吸 功耗決定了機(jī)械通氣可用于改善下述病理生理狀態(tài)。A、通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障 礙；呼吸肌疲勞。B、換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散 障礙。C、需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的 藥物時。 判斷是否行機(jī)械通氣可參考以下條件： 呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В?呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙；

13、 嚴(yán)重肺水腫； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于 50mmHg； PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。具體適應(yīng)癥：肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、 肺炎、肺栓塞等。 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致 中樞性呼衰； 嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力； 心肺復(fù)蘇。禁忌癥和相對禁忌癥： 氣胸及縱隔氣腫未行引流者； 肺大皰； 低血容量性休克補(bǔ)充血容量者； 嚴(yán)重肺出血； 缺血性心臟病及充血性心力衰竭。 判斷是否行機(jī)械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意： 動態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展， 應(yīng)及早上機(jī)； 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機(jī)械

14、通氣無絕對禁忌癥； 撤機(jī)的可能性； 社會和經(jīng)濟(jì)因素（一）呼吸機(jī)與患者的連接1鼻/面罩用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個患者的鼻/面罩對保證順利實(shí)施機(jī)械通氣十 分重要。2. 氣管插管經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，在大部分急救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插 管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時間保持較長。經(jīng)口描管與經(jīng)農(nóng)插管優(yōu)缺點(diǎn)的比義經(jīng)口拯管優(yōu)點(diǎn)（1）易于插入.適于急救 （?）管腔九aw痰扶點(diǎn)（1）容易移位、ra（門不宜長期使用（3）不便于口腔護(hù)理U）可引起牙齒、口腔出血經(jīng)鼻插管（1）易于耐受，留置時r報長C2）易于固定 便干口涇護(hù)理，患看可經(jīng)口進(jìn)食管腔小，眼晾方便C2）不謹(jǐn)于急救C3）易

15、發(fā)生出血、豊骨折（4）可有肆、中耳炎碎芥癥3. 氣管切開適應(yīng)癥：長期行機(jī)械通氣患者；已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物;頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者；解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺。（二）通氣方式的選擇本文著重講述常用通氣模式，對一些新的通氣模式僅作一般介紹 吸氣相關(guān)氣方式1. 控制通氣 （controlled medchanical ventilationC, MV ） 呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣。（1）容積控制通氣（ volume controlled ventilation, VCV） 概念：潮氣量（Vt）、呼吸頻率（RR）、

16、吸呼比（I/E ）和吸氣流速完 全由呼吸機(jī)來控制。 調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度 （FiO2）,VT,RR,I/E. 特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息； 易發(fā)生人機(jī)對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。 應(yīng)用：a中樞或外周驅(qū)動能力很差者。b、對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如： 躁動不安的 ARDS 患者、休克、急性肺水腫患者。c、需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。（ 2）壓力控制通氣（ pressure controlled ventilation, PC）V 概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流 很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水

17、平， 之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束， 呼氣 開始。 調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，壓力控制水平，RR,I/E。 特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和 V/Q ，有利于氣體 交換。Vt與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制 水平，以保證適當(dāng)水平的 VT。 應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于 ARDS 有利于改善換氣； 新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。2. 同步(輔助)控制通氣 (Assisted CMV,ACMV )(1)概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)(VT,RR,I/E )送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。

18、 與 CMV 相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際 RR 可大于預(yù)置 RR。(2) 調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,觸發(fā)靈敏度Vt,RR,I/E。( 3)特點(diǎn)：具有 CMV 的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。( 4)應(yīng)用：同 CMV。3. 間歇強(qiáng)制通氣 (intermittent mandatory ventialtion,IMV) /同步間歇強(qiáng)制通氣( synchronized IMV,SIMV) 。(1) 概念：IMV:按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，間 隙期間允許自主呼吸存在； SIMV:IMV 的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸 觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，

19、 呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣， 間隙期間允許自主呼 吸存在。(2) 調(diào)節(jié)參數(shù)：FQ2,Vt,RR,I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。(3) 特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大(0100%),能保證一定的通氣量，同時 在一定程度上允許自主呼吸參與， 防止呼吸肌萎縮， 對心血管系統(tǒng)影響較小； 自 主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。( 4)應(yīng)用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào) IMV 輔助頻率，向撤機(jī)過渡；若 自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。4. 壓力支持通氣 ( pressure support ventilationP,SV)1）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一

20、高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟， 并維持此壓力到吸氣流 速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)， 并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而 V與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺 呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性） 及吸氣努力的大小有關(guān)。 當(dāng)吸氣努力大， 而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時，相同的壓力支持水平送入的Vt較大。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。某些呼吸機(jī)還可對壓 力遞增時間和呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。 前者指通過對送氣的初始流速進(jìn)行調(diào)節(jié)而 改變壓力波形從起始部分到達(dá)峰壓的“坡度” （“垂直”或“漸升”） ，

21、初始流 速過大或過小都會導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)；后者指對壓力支持終止的流速標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào) 節(jié)。對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS 患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間， 從而增加吸入氣體量， 并有利于氣體的分 布。（ 3）特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練； 自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者， 易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足； 壓力支持 水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。（ 4）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者；與IMV 等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。5. 指令（最小）分鐘通氣 （ mandatory

22、/minimum minute volume ventilation,MVV）呼吸機(jī)按預(yù)置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預(yù)置MV， 不足部分由呼吸機(jī)提供；若等于或大于預(yù)置 MV，呼吸機(jī)停止送氣。臨床上應(yīng)用 MVV 主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過渡，避免通氣不足發(fā)生。這種模式對于呼吸淺快者易發(fā)生 C02潴留和低氧，故不宜采用6. 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV)在使用 PCV 時，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)整壓力 控制水平才能保證一定的 Vt。在使

23、用PRVCV時，呼吸機(jī)通過連續(xù)監(jiān)測呼吸力學(xué) 狀況的變化，根據(jù)預(yù)置 Vt自動對壓力控制水平進(jìn)行調(diào)整，使實(shí)際 Vt與預(yù)置Vt 相等。7. 容量支持通氣 (volume support ventilation,VSV)可將VSV看作PRVCV與PSV的聯(lián)合。具有PSV的特點(diǎn)：自主呼吸觸發(fā)并 RR和I/E。同時監(jiān)測呼吸力學(xué)的變化以不斷調(diào)整壓力支持水平，使實(shí)際Vt與預(yù)置Vt相等。若兩次呼吸間隔超過 20秒，貝U轉(zhuǎn)為PRVCVo8. 比例輔助通氣 (proportional assisted ventilationP, AV) 呼吸機(jī)通過感知呼吸肌瞬間用力大小(以瞬間吸氣流速和容積變化來表示)來判斷瞬間吸

24、氣要求的大小， 并根據(jù)當(dāng)時的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓 力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平， 并且自主呼吸始終控制著呼吸形式(吸氣流速，Vt,RR,I/E )，故有人稱之為“呼吸肌的擴(kuò)展”。PAV和PSV一樣, 只適用于呼吸中樞驅(qū)動正常或偏高的患者。 我們將PAV與PSV在COPD患者中 進(jìn)行對比研究， 表明該模式具有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)， 患者自覺舒適， 在維持基本相 同的通氣需求時能明顯降低氣道峰壓，有一定的優(yōu)勢。此外，上述通氣模式可相互組合，如 simv+psv等。 吸-呼切換方式吸-呼切換方式依呼吸機(jī)的種類不同而不同。常見的方式有壓力切換、容量切換、時間切換和流速切換，即吸氣達(dá)到預(yù)

25、置的壓力、容量、時間或流速則轉(zhuǎn)為 呼氣。現(xiàn)代呼吸機(jī)可以是兩種以上方式的結(jié)合，如壓力-時間切換。 呼氣末狀態(tài)調(diào)定1. 呼氣末正壓 ( PEEP) 呼氣末正壓借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得 PEEP。它可以產(chǎn)生如下生理學(xué)效應(yīng)：(1) 使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。(2) 定水平的PEEP,通過對小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎縮 陷肺泡重新開放， 肺表面活性物質(zhì)釋放增加， 肺水腫減輕， 故可以使肺順應(yīng)性增 加，氣道阻力降低，加之對內(nèi)源性呼吸末正壓(PEEPi)的對抗作用，有利于改 善通氣。(3) 功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/Q T 降低，

26、 V/Q( 4)彌散增加。但PEEP過高除對血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響外，還使肺泡處于過度擴(kuò)張的狀 態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所 謂的“容積傷”(volutrauma。由此可見，PEEP的作用是雙相的，臨床上應(yīng)根 據(jù)氣體交換、呼吸力學(xué)和血流動力學(xué)的監(jiān)測調(diào)節(jié) PEEP.2. 呼氣末負(fù)壓 (negative end expiratory p ress u rNe,E E P )呼氣末氣道壓低于大氣壓水平即為 NEEP。應(yīng)用NEEP可降低平均氣道壓及 胸內(nèi)壓，有利于靜脈血回流，可用于心功能不全和上氣道梗阻的患者。但由于 NEEP 能使氣道和肺泡萎陷，目前已很少應(yīng)

27、用。 雙相狀態(tài)調(diào)定1. 持續(xù)氣道正壓 (continuous positive airway pressureC,PAP)氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時，呼吸機(jī)通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于 CPAP時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣 道壓維持在CPAP水平。因此，CPAP實(shí)際上是一種自主呼吸模式，吸氣 V與 CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。它與PEEP不同之處在于前者是通過對持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲得動態(tài)的， 相對穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓， 而后者是通過在 呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個靜態(tài)

28、的、隨自主呼吸強(qiáng)弱波動的呼氣末正壓。 CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。2. 氣道壓力釋放通氣 ( airway pressure release ventilatioAnP, RV)APRV是在CPAP氣路的基礎(chǔ)上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時 間長短可調(diào)。在壓力釋放期間，肺部將被動地排氣，相當(dāng)于呼氣，這樣可以排出 更多的C02。當(dāng)短暫的壓力釋放結(jié)束后，氣道壓力又恢復(fù)到原有CPAP水平，這相當(dāng)于吸氣過程。因此，APRV較CPAP增加了肺泡通氣，而與CMV+PEEP相 比，APRV顯著降低了氣道峰壓。3. 雙相間隙正壓氣道通氣 (biphasic interminttent po

29、sitive airway pressure, BIPAP)BIPAP 為一種雙水平 CPAP 的通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由 存在。高水平 CPAP 和低水平 CPAP 按一定頻率進(jìn)行切換， 兩者所占時間比例可 調(diào)。該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，能實(shí)現(xiàn)從 PCV到CPAP的逐漸過渡， 具有較廣的臨床應(yīng)用和較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。 實(shí)際效果與 APRV 相同。事實(shí)上，如果 在 BIPAP 中使低水平 CPAP 所占時間很短，即相當(dāng)于 APRV 。在實(shí)際工作中，又可從不同的角度將通氣模式進(jìn)行分類： （1）按所提供的呼吸功是否全部或部分替代自主呼吸可分為：A、完全支持通氣：呼吸功全部由呼吸

30、機(jī)完成， 如CMV，適用于呼吸中樞和 外周驅(qū)動能力很差的患者。B、 部分支持通氣：呼吸功由呼吸機(jī)和自主呼吸共同完成，如SIMV、PSV等，適用于有一定自主呼吸能力的患者。部分支持通氣較完全支持通氣具有一定的優(yōu)越性： 可避免呼吸肌萎縮， 呼吸 機(jī)易于和自主呼吸同步， 不良血流動力學(xué)的影響和氣壓傷及通氣不足或過度的發(fā) 生也因此減少，并能逐漸過渡到撤機(jī)。（2）按通氣目標(biāo)可分為：A、壓力目標(biāo)通氣：如 PCV、PSV、BIPAP等。B、容積目標(biāo)通氣：如 VCV、IMV等。壓力目標(biāo)通氣在吸氣開始后提供的高速氣流使氣道壓很快達(dá)到目標(biāo)壓力水 平，之后根據(jù)自主呼吸用力和呼吸力學(xué)狀況調(diào)整流速， 使氣道壓維持在目標(biāo)

31、壓力 水平，與容積目標(biāo)通氣相比，在改善氣體分布和 V/Q 比值、增加人機(jī)協(xié)調(diào)和降 低氣道峰壓方面有一定的優(yōu)越性； 但不能保證潮氣量的恒定供給。 近制造年發(fā)展 起來的一些新型通氣模式，如 PRVCV、VSV等，則將兩者的長處集于一身，值 得進(jìn)一步研究。（三）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定1. FiO2： 50%時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的 FiO22. Vt：般為615ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時誚根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷 調(diào)整。容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置 Vt壓力目標(biāo)通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平（如 PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的Vt。近來的研究發(fā)現(xiàn)：過大 的Vt

32、使肺泡過度擴(kuò)張，并且，隨呼吸周期的反復(fù)牽拉會導(dǎo)致嚴(yán)重的氣壓傷，直 接影響患者的預(yù)后。因此，目前對 Vt的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則，即使 平臺壓不超過3050cmH2O;而對于肺有效通氣容積減少的疾病（如 ARDS）， 應(yīng)采用小潮氣量（68mm/kg）通氣。PSV的水平一般不超過2530 cmfO, 若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式。3. RR: （1）應(yīng)與Vt相配合，以保證一定的MV;（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定： 慢頻率通氣有利于呼氣，般為1220次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾 病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣， 有利于減少克服彈性阻力所做的功和對 心血管系統(tǒng)的

33、不良影響；（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用 SIMV時，可 隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào) SIMV 的輔助頻率。4.I/E : 一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，在COPD 和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E > 1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使 PEEPi也增加，有利于改善氣 體分布和氧合。但過高的平均氣道壓往往會對血流動力學(xué)產(chǎn)生較大的不利影響， 并且人機(jī)配合難以協(xié)調(diào)，有時需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。5. 吸氣末正壓時間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的 20%。較長的吸氣末正壓

34、時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣， 但使平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利6. PEEP:目前推薦“最佳 PEEP (best PEEP”的概念：(1)最佳氧合狀態(tài)；( 2)最大氧運(yùn)輸量( DO 2)；( 3)最好順應(yīng)性；( 4)最低肺血管阻力；(5) 最低Q s/Q t ; (6)達(dá)到上述要求的最小PEEP。但在實(shí)際操作時，可根據(jù)病 情和監(jiān)測條件進(jìn)行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。7同步觸發(fā)靈敏度(trigger)：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸 氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110120ms而流速觸發(fā)可低于100ms, 般認(rèn)為后者的

35、呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原 則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于 -1-3 cmHzO或12L/min。8. 流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與其 他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床 應(yīng)用越來越廣泛。9. 嘆氣(sigh):機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量 50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。(四) 呼吸機(jī)與自主呼吸的對抗1. 概念呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式的不協(xié)調(diào)。 為了避免呼吸機(jī)與自主呼吸的對抗 應(yīng)在以下環(huán)節(jié)使自主呼吸和呼吸機(jī)之間保持一致；( 1)吸氣

36、觸發(fā)；( 2)流速波 形；( 3)潮氣量大小；( 4)吸呼切換。2. 表現(xiàn)和監(jiān)測(1) 患者躁動不安，呼吸節(jié)律和動度不規(guī)則，心率和血壓波動，SpO2下降, 呼吸機(jī)報警。(2) 呼吸力學(xué)波形：壓力 -時間曲線和流速 -時間曲線形態(tài)不穩(wěn)定。（3）定量監(jiān)測：WOB（呼吸功）、V02（氧耗量）、EE （靜息能量消耗）和PTP （壓力 - 時間乘積）增加。3. 處理積極尋找原因最為重要。（ 1）患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查 體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。（ 2）呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡易呼吸器代替呼吸 機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。

37、（ 3）呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：應(yīng)針對上述各環(huán)節(jié)進(jìn)行處理。（ 4）必要時可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。（五）人工氣道的管理1. 吸入氣體的加溫加濕問題 氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、 濕化作用，機(jī)械通氣時需使用加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在 3236C,相對濕度100%, 24小時 濕化液量至少 250ml。2. 吸痰每次吸痰前后予高濃度氧（FiO2>70%）吸入2分鐘，吸痰時間小于15秒, 吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染。3. 霧化吸入通過文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成 510微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有擴(kuò)支藥 2受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素等），有時使用氨基糖甙類等抗生素。

38、4. 氣管內(nèi)滴入通常用于稀釋、化解痰液。每1/21小時一次緩慢注放氣管深部。5. 氣囊充放氣氣管粘膜下毛細(xì)血管內(nèi)壓約為25mmHg,為避免粘膜缺血壞死，氣囊內(nèi)壓須v 25mmHg在保證氣管導(dǎo)管與氣管間間隙基本不漏氣的前提下，盡可能降低充氣 壓力）；每4小時將氣囊放氣5分鐘（放氣前務(wù)須吸凈氣囊上墜積物）。六、呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸 頻率、吸呼比）。1. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為610毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá) 1015毫升/公斤，往往是生理潮氣量的12 倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考壓力二表、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào) 節(jié)。2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒 4050次/分，嬰兒3040次/分，年 長兒2030次/分，成人1620次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通