乳腺癌臨床路徑

1、、乳腺癌臨床路徑表單適用對象：第-診斷為乳腺癌（ICD10 :C50）行乳腺癌切除術(shù)(ICD9CM-3 :85.2/85.4)患者姓名：性別：年齡:門診號：住院號：住院日期：年 月曰出院日期:年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：w18天時間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查交待病情，將“乳腺腫瘤診療 計劃書”交給患者書寫病歷開具化驗單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 穿刺活檢（視情況而定） 根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿 刺病理結(jié)果等，行術(shù)前討論， 確疋手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師元成術(shù)前小結(jié)、上

2、級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費 用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期 注意事項 實施手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： n級護(hù)理普食臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)，凝血功能， 生化檢查，感染性疾病篩查胸部X光片、心電圖乳腺彩超、鉬靶攝片 血氣分析、肺功能、超聲心動、 頭顱CT、ECT等（據(jù)臨床需 要而定）必要時行乳管鏡、核磁檢查長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 手術(shù)醫(yī)囑： 在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢 術(shù)+改良根治術(shù)、乳腺癌改良根治 術(shù)或根治術(shù)、乳腺腫瘤保乳術(shù)或 乳腺

3、癌腫塊擴(kuò)大切除術(shù)+前哨淋 巴結(jié)活檢術(shù)；乳腺單純切除術(shù)+/-前哨淋巴結(jié)活檢術(shù) 術(shù)前禁食水 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 一次性導(dǎo)尿（必要時）長期醫(yī)囑： 明日普食 腋窩引流計量 尿管接袋計量（必要時） 臨時醫(yī)囑： 全麻或局麻術(shù)后 心電監(jiān)護(hù) 吸氧 靜脈輸液主要護(hù) 理工作入院介紹入院評估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食水）心理護(hù)理觀察患者病情變化術(shù)后生活護(hù)理、疼痛護(hù)理定時巡視病房病情 變異 記錄無 有，原因：1 .2.無有，原因：1 .2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4-7天（術(shù)后第1 日）住院第5-9天 （術(shù)后第2

4、-3 日）至住院第18天 （術(shù)后第4-12 日）主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除 引流管 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 切口評估，確疋有無手術(shù)并 發(fā)癥和切口愈合不良情況， 明確是否出院 元成出院記錄、并案首頁、 出院證明書等，向患者交代 出院后的注意事項，如：返 院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生 緊急情況時的處理等重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普食臨時醫(yī)囑：止吐（必要時）止痛（必要時）停尿管接袋計量靜脈輸液（必要時）長期醫(yī)囑：停引流計量臨時醫(yī)囑：切口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后生活護(hù)理術(shù)后心理護(hù)理術(shù)后疼痛護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后生活護(hù)理術(shù)后心理護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)（功能鍛煉等）指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情 變異