淺論循證護(hù)理在腔鏡下甲狀腺切除術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥中的應(yīng)用

1、淺論循證護(hù)理在腔鏡下甲狀腺切除術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥中的應(yīng)用         【摘要】應(yīng)用循證護(hù)理的方法，查閱文獻(xiàn)選出最佳證據(jù)，指導(dǎo)腔鏡下甲狀腺切除術(shù)后患者的護(hù)理方法，使護(hù)理措施科學(xué)化，有效預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)了患者早日康復(fù)。 【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理；腔鏡；甲狀腺切除；并發(fā)癥     腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)自1997年Htischer等1完成首例后，其極佳的美容效果獲得了人們的認(rèn)可，滿足了當(dāng)前女性對美的追求。規(guī)范使用腔鏡是甲狀腺切除手術(shù)成功的關(guān)鍵，同樣手術(shù)后觀

2、察護(hù)理是減少并發(fā)癥促進(jìn)患者康復(fù)的必不可少的條件。循證護(hù)理(Evidence-Based Nursing，EBN)是循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用，是護(hù)理研究和護(hù)理實踐的有機(jī)結(jié)合，是遵循證據(jù)的護(hù)理科學(xué)，是一種科學(xué)有效的提高護(hù)理實踐的方法。它包括4個連續(xù)的過程：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用。這4個過程是循環(huán)的，可達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的，為了探討循證護(hù)理模式對預(yù)防并發(fā)癥的作用，我科2008年12月-2009年9月對78例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)后的病人進(jìn)行了循證護(hù)理，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。     1臨床資料   

3、  1.1一般資料：78例患者中，男9例，女69例；年齡18歲39歲，平均29.1歲；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫51例，甲狀腺腺瘤20例，甲狀腺癌7例。術(shù)前B超檢查：甲狀腺腫塊最小直徑12 cm，最大直徑45 cm。術(shù)前測FT3 、FT4 、TSH均在正常范圍。頸部正位片無氣管移位，未發(fā)現(xiàn)咽喉及聲帶異常。既往均無頸部手術(shù)史，無凝血功能障礙和明顯的心肺功能不全。術(shù)后均行病理組織活檢確診。     1.2手術(shù)方式：采用氣管插管全麻。平臥分腿位，頸部墊高。采用胸乳入路，1200 000腎上腺鹽水膨脹

4、液胸骨前皮下組織浸潤注射，于乳溝中央偏左或右側(cè)12 cm做10 mm小切口，用甲狀腺分離器潛行分離皮下3次，其中2次要分離到頸部胸鎖乳突肌前方，中間一次僅分離到胸骨上窩，不離斷帶狀肌，用2-0可吸收縫線或特制拉鉤牽拉，行甲狀腺腺葉全切時常規(guī)顯露喉返神經(jīng)；用超聲刀或電凝鉤建立胸頸部空間時，左手用吸引器，及時吸出水煙霧氣，再于左右乳暈分別做1個05 cm切口，置入trocar建立胸頸部空間，充人CO2壓力6mmHg。沿頸白線切開，顯露甲狀腺，沿甲狀腺真包膜鈍性分離周圍組織，充分顯露腺體，決定切除范圍，所有標(biāo)本均送冰凍病理檢查。如為惡性，應(yīng)用超聲刀做患側(cè)腺葉+峽部+頸前

5、肌、頸動脈鞘淋巴結(jié)清掃。所有標(biāo)本置人手套制成的取物袋，經(jīng)胸骨前切口取出。蒸餾水沖洗術(shù)野，徹底止血，縫閉頸前肌群，頸白線。殘腔置予以改進(jìn)引流方法“T”管接10ml注射器保持負(fù)壓。     1.3結(jié)果:78例患者均手術(shù)成功，住院時間3-5 d，平均4.5 d。有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后回訪6-24個月，患者均滿意，生活質(zhì)量高。     2循證方法     2.1成立循證護(hù)理小組:由護(hù)士長帶頭，對責(zé)任護(hù)士及主管護(hù)師進(jìn)行有關(guān)循證護(hù)理知識的培訓(xùn)，通過學(xué)習(xí)使小組成員

6、掌握循證的有效方法。     2.2確定問題:腔鏡甲狀腺手術(shù)，不可避免的既有常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥也有腔鏡器械導(dǎo)致的并發(fā)癥，雖然腔鏡甲狀腺手術(shù)由于腔鏡的放大作用，解剖更清晰，術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及甲狀旁腺的幾率大大降低，但操作不當(dāng)，仍可發(fā)生損傷。所以護(hù)理的目標(biāo)是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及護(hù)理。我們確定的需要循證的護(hù)理問題是：皮下積液、皮膚淤斑、皮下氣腫；CO2相關(guān)并發(fā)癥；疼痛；出血；喉上、喉返神經(jīng)損傷；甲狀旁腺損傷；頸胸皮膚發(fā)緊不適。     2.3循證支持:通過查詢相關(guān)中、英文的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)的尋找腔鏡下甲狀腺切除術(shù)后的并發(fā)癥

7、的預(yù)防及護(hù)理方面的證據(jù)，對科研實證的有效性及實用性進(jìn)行審慎，系統(tǒng)評審，結(jié)合病人需求，制訂并實施護(hù)理計劃。     3應(yīng)用最佳證據(jù)，采取護(hù)理措施     3.1皮下積液、皮膚淤斑、皮下氣腫的護(hù)理:循證：(1)腔隙的層次不正確，在脂肪層分離致脂肪液化；(2)制作腔隙層次過淺致皮膚灼傷；(3)CO2壓力太高。     護(hù)理措施：(1)手術(shù)中留置引流管保持負(fù)壓吸引，術(shù)后觀察負(fù)壓吸引情況，保持引流管通暢，必要時可以胸帶加壓包扎，預(yù)防術(shù)后皮下積液，減少感染的機(jī)會。（2）一般發(fā)現(xiàn)皮膚淤斑可

8、局部理療，48 h后可做點(diǎn)頭、仰頭、伸展和左右旋轉(zhuǎn)頸部的早期活動，避免幅度過大，循序漸進(jìn)。通過活動促使血液循環(huán)，加快皮下瘀血吸收。（3）術(shù)后小范圍的皮下氣腫只要不影響呼吸，一般24 d自行吸收。本組患者中2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮下瘀斑，予以密切觀察，心理護(hù)理，訓(xùn)練指導(dǎo)，4天后自行吸收。     3.2預(yù)防CO2相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理:循證：CO2是目前臨床廣泛應(yīng)用的充氣介質(zhì)，在腔鏡手術(shù)中灌注CO2來維持手術(shù)空間，CO2彌散能力強(qiáng)，人為建立的空間毫無密閉可言，亦無漿膜覆蓋，CO2的吸收遠(yuǎn)大于胸、腹腔內(nèi)吸收，對動脈血?dú)庥绊懣赡鼙绕渌骨荤R手術(shù)大,空間

9、壓力過高就可能出現(xiàn)高碳酸血癥如現(xiàn)肩痛、背痛及皮下氣腫。     護(hù)理措施：術(shù)后要密切監(jiān)測血氧飽和度變化，觀察動脈血pH值的變化，低流量給氧24小時，促進(jìn)機(jī)體吸收與排除CO2，麻醉清醒后鼓勵患者深呼吸、有效咳痰，保持呼吸道通暢，對心肺功能不佳的患者更要注意。     3.3疼痛的護(hù)理:循證：由于手術(shù)所致的肌肉創(chuàng)傷和肌肉痙攣等原因，術(shù)后患者都伴有不同程度的疼痛，一般發(fā)生在24 h內(nèi)，2436 h后逐漸減輕。     護(hù)理措施：（1）冰敷.冷可使神經(jīng)末梢的敏感性

10、降低，降低肌肉的電興奮，破壞反射弧，減少肌肉發(fā)生痙攣，從而減輕疼痛。（2）心理干預(yù)。向患者講解所患疾病的病因、好發(fā)因素、治療原則、常規(guī)手術(shù)方式、并發(fā)癥，為其尋找患同一疾病已做完手術(shù)的病友，讓其互相探討消除顧慮；要求患者根據(jù)個人喜好選擇歌曲或看電視并隨著心理放松術(shù)的音樂帶指示做呼吸調(diào)節(jié)及放松動作。（3）術(shù)前體位訓(xùn)練。囑患者仰臥位，用軟枕墊高患者頸部，雙肩抬高20-30cm，訓(xùn)練頸過伸位，每天2次,從每次30min逐步延長至15-25h。告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)不適時的應(yīng)對技巧。     3.4出血的護(hù)理:循證：術(shù)后傷口出血主要發(fā)生在24-48 h內(nèi)，

11、尤以在24 h內(nèi)為多,出血的原因有以下幾種：（1）止血不徹底或結(jié)扎線脫落：由于甲狀腺的解剖位置特殊，血液供應(yīng)非常豐富。其出血主要來自兩側(cè)的甲狀腺上、下動脈，距離心臟近，血管內(nèi)壓力高，血流量大。若手術(shù)中止血不徹底或某種原因造成結(jié)扎線脫落，可引起出血且速度快，數(shù)分鐘內(nèi)就能產(chǎn)生明顯的局部壓迫癥狀，引起呼吸困難而窒息； (2)制作腔隙層次不對致肌肉血管損傷； (3)少數(shù)因術(shù)后12 d內(nèi)咳嗽、嘔吐、頸部過度活動或談話引起9，10。            護(hù)

12、理措施：（1）冰敷：冰敷可使血管收縮，減輕局部充血、出血。在78例患者中術(shù)后均給予頸部間斷冰敷有效減少術(shù)后傷口出血及減輕頸部腫脹。（2）沙袋壓迫. 沙袋壓迫法對減少甲狀腺術(shù)后滲血有一定的效果.（3）觀察并保持有效的負(fù)壓引流，術(shù)后每30-60分鐘抽吸1次10ml注射器。當(dāng)引流液減少后，抽吸時間可延長至每2小時1次。每4小時觀察記錄1次，4 h引流量5ml時拔管，可將置管時問縮短到平均19 h11。（4）術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)密切觀察切口有無滲血，頸部是否腫脹，皮膚顏色有無改變，呼吸頻率與深度有無變化等，囑咐患者多臥床休息，減少頸部活動，避免劇烈咳嗽、嘔吐及說話過

13、多。（5）體位：去枕抬高床頭1530。，待生命體征平穩(wěn)或清醒后取半臥位，這樣有助于呼吸和切口的引流，也有利于頸部的觀察。在變換體位時，注意保護(hù)頸部，從床上坐起或彎曲頸部、移動頸部時，應(yīng)將手放于頸后支撐頭部重量。（6）飲食.術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)微涼流質(zhì)，以免引起頸部血管擴(kuò)張，術(shù)后第2天可進(jìn)溫涼半流質(zhì)，若出現(xiàn)嗆咳，則暫停進(jìn)食。（7）床邊備氣管切開包、吸痰器、急救藥品。     3.5喉上、喉返神經(jīng)損傷的護(hù)理,這是最常見的并發(fā)癥。Miccoli等報道，此并發(fā)癥發(fā)生率27。     循證：(1)腔鏡甲狀腺手術(shù)切割甲狀腺組織的切除線

14、和喉返神經(jīng)平行，從而導(dǎo)致術(shù)中切斷、結(jié)扎或過度牽拉神經(jīng)；(2)術(shù)后神經(jīng)組織水腫或缺血；(3)術(shù)后血腫、瘢痕壓迫神經(jīng)等；(4)超聲刀熱損傷。     護(hù)理措施：全麻手術(shù)術(shù)中不能測試患者發(fā)音、吞咽情況。患者清醒后應(yīng)作簡短問答，正確評估患者的聲音。進(jìn)食、飲水時，觀察有無誤咽、嗆咳發(fā)生，以便及時發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷的存在。 (1)喉上神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為進(jìn)食時特別進(jìn)水或進(jìn)流質(zhì)時容易發(fā)生嗆咳、誤咽，一般經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后可逐漸恢復(fù)。護(hù)理時應(yīng)對患者飲食指導(dǎo)，協(xié)助患者坐起進(jìn)食，宜進(jìn)半流質(zhì)飲食，進(jìn)食速度不宜過快，避免嗆咳；(2)喉返神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為聲音嘶啞、低沉

15、。護(hù)理上囑患者少說話讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)。（3）心理護(hù)理：消除緊張情緒，認(rèn)真做好安慰、解釋工作，告之通過側(cè)支代償，一般可逐漸恢復(fù)。必要時適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物，結(jié)合理療、針灸促進(jìn)恢復(fù)。     3.6甲狀旁腺損傷的護(hù)理:循證：（1）未完全分離甲狀旁腺，將甲狀旁腺和腺體一并切除.（2）甲狀旁腺血管損傷致缺血引起。     護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察，注意面部、口唇周圍和手足有無針刺和麻木感，必要時檢查甲狀旁腺激素(PTH)，Cahill等12認(rèn)為甲狀旁腺激素(PTH)大于基線的50時提示術(shù)后3 d內(nèi)血

16、鈣基本維持在正常范圍。（2）飲食適當(dāng)控制，調(diào)整為低磷鈣飲食，必要時補(bǔ)給維生素D13。如綠葉蔬菜、豆制品和海味等。（3）癥狀輕者，口服鈣片和維生素D ；癥狀較重者，口服雙氫速固醇，可迅速提高血鈣。抽搐發(fā)作時，應(yīng)立即靜脈緩慢推注10葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020 ml。     3.7頸胸皮膚發(fā)緊不適的護(hù)理:循證：腔鏡下甲狀腺手術(shù)需要在頸胸皮下分離 一個手術(shù)操作空間，術(shù)后空間消失，并很快愈合形成瘢痕，所以部分病人術(shù)后會感覺頸胸皮膚發(fā)緊不適，皮下分離范圍處的皮膚不能夠像其他地方的皮膚一樣可以提起來，活動頭部時還有一點(diǎn)僵硬感。 

17、0;   護(hù)理措施：（1）訓(xùn)練指導(dǎo)：鼓勵患者在拆線2周后進(jìn)行頸部前后、上下、左右的運(yùn)動。在術(shù)后3個月以后會自動消失。(2)心理護(hù)理：術(shù)前向患者說明此并發(fā)癥的原因及可能性。術(shù)后護(hù)理人員要密切觀察患者的呼吸情況，患者耐心講解的原因，告訴患者不需要特殊處理。     4小結(jié)     經(jīng)臨床實踐，對78例腔鏡下甲狀腺腫切除病人實施循證護(hù)理,有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，提高了患者生活質(zhì)量。同時循證護(hù)理的應(yīng)用發(fā)揮了護(hù)士最大工作效能，避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性，使護(hù)理工作有證可循，有據(jù)

18、可依14?？梢?，循證護(hù)理不僅是一種方法，也是一種理念，這個理念正逐步滲透到護(hù)理的各個領(lǐng)域中，改變著護(hù)士的行為15。但臨床實踐中我們還應(yīng)該注重個體差異，避免照本宣教讓循證護(hù)理在護(hù)理工作中發(fā)揮最大作用。 參考文獻(xiàn) 1Hascher CS，Chiodini S，Napolitano C，et alEndoscopic rightthyroid lobectomyJSurg Endosc，1997，1(8)：877 周玉琴我國循證護(hù)理實施的現(xiàn)狀分析與對策探討J西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14(4)：422-425 肖惠敏，姜小鷹高血壓病人治療依從性與社會支持的調(diào)查分析J中華護(hù)理雜志，2005，580 2)：969-970 韓小宏,李志宇,王 平. 腔鏡下甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的防治體會J. 中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(4):373-374 宋昭惠，王黔，沈祖楹甲狀腺手術(shù)放置引流的改進(jìn)及護(hù)理J護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16(2)：108 胡