從高血壓指南的更新看高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)(陽(yáng)江會(huì))

1、從高血壓指南的更新看高血壓治療從高血壓指南的更新看高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)及血壓的個(gè)體化管理理念的再認(rèn)識(shí)及血壓的個(gè)體化管理廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 洪永敦洪永敦 教授教授中國(guó)高血壓防治指南（2010修訂版我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5 個(gè)成人中就有個(gè)成人中就有1 人人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2 億億；但高血壓知曉率、治療率和控制分別低于50%,40%及10%。中國(guó)高血壓流行狀況中國(guó)高血壓流行狀況:發(fā)病率高發(fā)病率高,達(dá)標(biāo)率低達(dá)標(biāo)率低流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示中國(guó)高血壓患者降壓不達(dá)標(biāo)比率在60-70%2009 年中國(guó)高血壓控制狀況調(diào)查（CHINA STATU

2、S）22 個(gè)城市5186 例高血壓患者h(yuǎn)ttp:/ mmHg降壓目標(biāo)以130/00 mmHg設(shè)為高?；颊呓祲耗繕?biāo)達(dá)標(biāo)率CONSIDER 研究調(diào)查全國(guó)不同級(jí)別醫(yī)院52 065 例高血壓患者達(dá)標(biāo)率高危低危國(guó)內(nèi)外高血壓指南相繼更新國(guó)內(nèi)外高血壓指南相繼更新2010年1月，臺(tái)灣高血壓指南2009年ESH公布了高血壓治療指南再評(píng)價(jià)同年，日本2009高血壓指南發(fā)布中國(guó)2010年高血壓指南修訂版更新背后是對(duì)高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)選擇降壓方案時(shí)需要從兩方面來(lái)考量選擇降壓方案時(shí)需要從兩方面來(lái)考量降壓達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)、更好保護(hù)靶器官、更好保護(hù)靶器官歐洲高血壓治療指南關(guān)于制訂藥物降壓策略，從歐洲高血壓治療指南關(guān)于制訂藥物

3、降壓策略，從兩個(gè)角度進(jìn)行了闡述：兩個(gè)角度進(jìn)行了闡述： 單藥單藥 vs. 聯(lián)合治療聯(lián)合治療原因：大部分高血壓患者至少需要原因：大部分高血壓患者至少需要2種降壓種降壓藥物方能達(dá)標(biāo)藥物方能達(dá)標(biāo)目的：使更多患者降壓達(dá)標(biāo)目的：使更多患者降壓達(dá)標(biāo) 降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇原因：不同降壓藥物對(duì)于靶器官損傷和疾病原因：不同降壓藥物對(duì)于靶器官損傷和疾病的療效有所不同的療效有所不同目的：選擇更恰當(dāng)?shù)乃幬?，更好保護(hù)靶器官目的：選擇更恰當(dāng)?shù)乃幬?，更好保護(hù)靶器官FromFrom 20072007 toto 20092009Journal of Hypertension 2007, 25:11051187Journa

4、l of Hypertension 2009, 27:21212158ESH/ESCESH/ESC 高血壓治療指南高血壓治療指南高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)降壓達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)收縮壓每降低收縮壓每降低2mmHg，心血管風(fēng)險(xiǎn)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)降低7-10%平均收縮壓降低2 mmHg卒中風(fēng)險(xiǎn)降低10%缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低7%Lewington et al. Lancet 2002;360:190313.61個(gè)前瞻性個(gè)前瞻性, 觀察性研究的薈萃分析觀察性研究的薈萃分析100萬(wàn)患者1270萬(wàn)人年降壓降壓是改善高血壓預(yù)后的是改善高血壓預(yù)后的有效手段有效手段:近期研究結(jié)果近期研究結(jié)果BPLTTC.

5、 Lancet 2003;362:1527-45.-4/3 mmHgN20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰心衰卒中卒中冠心病冠心病全因死亡全因死亡主要心血管事件主要心血管事件危險(xiǎn)降低比例危險(xiǎn)降低比例(%)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：降壓使患者獲益循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：降壓使患者獲益40多萬(wàn)人，平均10年薈萃分析：診所血壓水平與腦卒中、冠心病事件的相對(duì)危險(xiǎn)性呈連續(xù)的、對(duì)數(shù)線性正相關(guān)1990年年Verdecchia：動(dòng)態(tài)血壓平均值升高者有較高的心腦血管病發(fā)生率1994年年MRFIT資料顯示：隨著血壓分級(jí)遞增，終末期腎臟?。‥SRD）發(fā)生率明顯增加1996年年日本O

6、kasama：24 h平均收縮壓和白晝收縮壓水平比診所血壓水平與心腦血管病病死率具有更顯著相關(guān)性1997年年中國(guó)13個(gè)人群和日本5個(gè)人群隨訪資料薈萃分析：亞洲人群診所血壓水平與腦卒中發(fā)生密切相關(guān)，而且這種關(guān)系比西方人群更強(qiáng)1998年年CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY 2000Vol.28No.3P.167-169臨床研究證實(shí)：降壓治療可以有效降低臨床研究證實(shí)：降壓治療可以有效降低CV風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)納入147項(xiàng)臨床研究的meta分析，在降低收縮壓0-30 mmHg范圍內(nèi)，高血壓患者CHD及腦卒中事件率逐漸呈線性降低，提示降壓達(dá)標(biāo)是降低CVD事件的基礎(chǔ)年齡分層年齡分層BMJ 2

7、009;338:b1665Weber MA, et al. Lancet 2004;363:2049-51.VALUEVALUE研究顯示早期降壓達(dá)標(biāo)，更多研究顯示早期降壓達(dá)標(biāo)，更多CVCV獲益獲益 早期達(dá)標(biāo)*顯著降低心血管事件1.00與未達(dá)標(biāo)者相比，p0.05風(fēng)險(xiǎn)降低25%達(dá)標(biāo)患者 n=10755未達(dá)標(biāo)患者 n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%* 治療6個(gè)月，達(dá)標(biāo)定義為SBP140mmHg致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低45%風(fēng)險(xiǎn)降低21%風(fēng)險(xiǎn)降低36%起始聯(lián)合治療在各大指南推薦中的地位進(jìn)一步提高起始聯(lián)合治療在各大指南推薦中的地

8、位進(jìn)一步提高絕大多數(shù)高血壓患者只有通過(guò)聯(lián)合治療才能使血壓得到有效控制，起始聯(lián)合治療可以獲益，尤其是那些高心血管風(fēng)險(xiǎn)人群。聯(lián)合治療應(yīng)被用于2、3級(jí)高血壓以及高風(fēng)險(xiǎn)人群（目標(biāo)血壓值低）聯(lián)合治療已成為降壓治療的基本方法，2、3級(jí)高血壓以及目標(biāo)血壓較低的高風(fēng)險(xiǎn)人群起始即可采用聯(lián)合治療，或用固定配比復(fù)方制劑2009年ESH高血壓治療指南再評(píng)價(jià)2010年臺(tái)灣高血壓指南2010中國(guó)高血壓防治指南單藥不達(dá)標(biāo)起始治療2-3級(jí)高血壓高危高血壓人群任一單藥降壓幅度相似任一單藥降壓幅度相似meta分析，354項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑降壓研究，圖為5類標(biāo)準(zhǔn)劑量降壓藥降低血壓幅度比較BMJ 2003;326:142731SBPD

9、BP-100-2-4-6-8與安慰劑相比與安慰劑相比bp (mmHg)噻嗪類噻嗪類利尿劑利尿劑受體受體阻滯劑阻滯劑ACEIARB8.8CCB9.1噻嗪類噻嗪類利尿劑利尿劑受體受體阻滯劑阻滯劑ACEIARBCCB5.75.9血壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療血壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療Pantelis A. Sarafidis, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:130-9.研究(收縮壓達(dá)到)抗高血壓藥物平均種類抗高血壓藥物平均種類HOT(138mmHg)UKPDS(144mmHg) ALLHAT(138mm

10、Hg) INVEST(136mmHg)MDRD(132mmHg) ABCD(132mmHg) AASK(128mmHg) IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)0 1 2 3 4 “隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥” “超過(guò)2/3的高血壓病人需兩種或 兩種以上不同類別的藥物，而 不是只用一個(gè)藥物來(lái)有效控制血壓” JNC7(2003) “越來(lái)越多的研究證據(jù)顯示，只有當(dāng) 至少2種藥物聯(lián)合使用時(shí)才可有 效控制血壓”ESH/ESC(2009)中國(guó)高血壓防治指南(2010)聯(lián)合治療比單藥加倍額外降壓幅度提升聯(lián)合治療比單藥加倍額外降壓幅度提升4倍倍利尿

11、劑利尿劑受體阻斷劑受體阻斷劑ACEICCB所有種類所有種類1.04(0.88-1.20)0.19(0.08-0.30)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)0.89(0.69-1.09)1.01(0.90-1.12)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.26)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)添加其他類型藥物(平均標(biāo)準(zhǔn)劑量)藥物劑量加倍(平均標(biāo)準(zhǔn)劑量)Wald, et al. AJM, 2009,122( 3):290-300.0.00.81.01.21.4收縮壓降低比例收縮壓降低比例M R Law, N J Wa

12、ld, J K Morris, R E Jordan, BMJ.com 2003;326:1427.30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg單藥只能降低單藥只能降低10/5mmHg聯(lián)合治療：每增加一種藥，血壓降幅增加聯(lián)合治療：每增加一種藥，血壓降幅增加10/5 mmHg起始聯(lián)合治療第一大優(yōu)勢(shì)：更早達(dá)標(biāo)，更多獲益起始聯(lián)合治療第一大優(yōu)勢(shì)：更早達(dá)標(biāo)，更多獲益Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension. 2009; 27:2121-58.更早達(dá)標(biāo)更早達(dá)標(biāo)更多獲益更多獲益1尤其對(duì)于高危患者尤其對(duì)于高?；颊撸鹗悸?lián)合治療可帶來(lái)獲益：，起始聯(lián)合

13、治療可帶來(lái)獲益：心血心血管病事件可能在極短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)管病事件可能在極短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)立即開(kāi)始保護(hù)，應(yīng)立即開(kāi)始保護(hù)性干預(yù)措施，性干預(yù)措施，盡早控制血壓達(dá)標(biāo)盡早控制血壓達(dá)標(biāo)l 降壓的保護(hù)效應(yīng)降壓的保護(hù)效應(yīng)可在開(kāi)始治療后的可在開(kāi)始治療后的較短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)較短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)l 起始聯(lián)合治療起始聯(lián)合治療更大程度降低血壓更大程度降低血壓，使患者血壓，使患者血壓更早達(dá)標(biāo)更早達(dá)標(biāo)Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.SCOPESCOPE研究：研究： 提早提早3 3個(gè)月降壓治療，非致死性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)個(gè)月降壓治療，非致死性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)27.8

14、%27.8%p=0.04一開(kāi)始即降壓治療組 n=24773個(gè)月后開(kāi)始降壓治療組 n=2460100%72.2%非致死性腦卒中(平均隨訪3.7年)風(fēng)險(xiǎn)降低27.8%Weber MA, et al. Lancet 2004, 363(9426):2049-2051VALUE研究：研究： 6個(gè)月內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)個(gè)月內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與未達(dá)標(biāo)者相比，p0.05風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低25%達(dá)標(biāo)患者n=10755未達(dá)標(biāo)患者 n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%注：達(dá)標(biāo)定義為SBP140mmHg致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡

15、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低45%風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低21%風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低36%起始聯(lián)合治療顯著縮短達(dá)標(biāo)時(shí)間起始聯(lián)合治療顯著縮短達(dá)標(biāo)時(shí)間 復(fù)代文復(fù)代文起始聯(lián)合治療起始聯(lián)合治療2 2周，收縮壓降低達(dá)周，收縮壓降低達(dá)22.5mmHg22.5mmHgDH Zappe, et al. Journal of Human Hypertension. 2010;24:483-91. 注：6周、前瞻性、多中心、雙盲對(duì)照研究：復(fù)代文 160/12.5mg (n=213)坐位收縮壓變化基線治療2周后138.5mmHg-22.5mmHg坐位舒張壓變化-12.3mmHg85.9mmHg基線治療2周后l 平均達(dá)標(biāo)時(shí)間：2.8

16、周161.0 mmHg98.2 mmHg起始聯(lián)合治療的達(dá)標(biāo)率比單藥序貫或階梯療法更高起始聯(lián)合治療的達(dá)標(biāo)率比單藥序貫或階梯療法更高M(jìn)ourad, et al. J Hypertens. 2004;22:2379-86.Ross D. Feldman, et al. Hypertension. 2009;53:646-53.注：達(dá)標(biāo)定義為血壓 目標(biāo)值目標(biāo)值20/10mmHg20/10mmHg時(shí)應(yīng)起始聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)起始聯(lián)合治療中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2005：兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的ESH/ESC 2007： 2-3級(jí)高血壓患者以及總心血管危險(xiǎn)因素為高?；驑O高危的患者美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)美

17、國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2007：2型糖尿病患者，血壓 130/80mmHg臺(tái)灣臺(tái)灣 2010：2-3級(jí)高血壓患者以及高風(fēng)險(xiǎn)患者加拿大加拿大(CHEP)2009：血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHgJNC7 2003：血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHg國(guó)家腎臟基金會(huì)腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量國(guó)家腎臟基金會(huì)腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議準(zhǔn)則倡議準(zhǔn)則 K/DOQI 2004： SBP高于目標(biāo)值20mmHg (依據(jù)慢性腎病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別)Keith Norris, et al. J Clin Hypertens. 2007;9(12suppl 5):514.總總 結(jié)結(jié) 降壓達(dá)標(biāo)是降低高血壓患者CV風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)，二級(jí)及高危高血壓患者需

18、要盡早血壓達(dá)標(biāo) 血壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療 達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)兼顧更全面的靶器官保護(hù)血壓的個(gè)體化管理血壓的個(gè)體化管理 個(gè)體化降壓，個(gè)體化降壓， 更多獲益更多獲益小劑量小劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用個(gè)體化個(gè)體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓 在特定人群和患者，優(yōu)化降壓方案，能進(jìn)一步提高臨床獲益程度，在特定人群和患者，優(yōu)化降壓方案，能進(jìn)一步提高臨床獲益程度， 此結(jié)果成為臨床選擇降壓方案的主要依據(jù)此結(jié)果成為

19、臨床選擇降壓方案的主要依據(jù) 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616個(gè)體化的降壓治療策略以達(dá)到治療目的個(gè)體化的降壓治療策略以達(dá)到治療目的1.個(gè)體個(gè)體化的初化的初始治療始治療2.個(gè)體個(gè)體化的降化的降壓方案壓方案最大程度地降低長(zhǎng)期心血最大程度地降低長(zhǎng)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)降壓治療降壓治療目標(biāo)目標(biāo)3.個(gè)體化個(gè)體化的降壓的降壓目標(biāo)值目標(biāo)值Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.基于合并癥個(gè)體化地選擇降壓藥物基于合并癥個(gè)體化地選擇降壓藥物 2007年年ESH/ESC高血壓指南高血壓指南縮

20、寫：LVH：左心室肥大；ISH：?jiǎn)渭冃允湛s期高血壓；ESRD：終末期腎?。籄CEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：受體阻滯劑Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.亞臨床器官損害：臨床事件：LVH ACEI、CA、ARB既往卒中既往卒中 任何降壓藥物任何降壓藥物無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化硬化 CA、ACEI既往心肌梗死既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ACEI、ARB心絞痛心絞痛 BB、CA腎功能不全腎功能不全 ACEI、ARB心力衰竭心力衰竭利尿劑、利

21、尿劑、BB、ACEI、 ARB、抗醛固酮?jiǎng)?、抗醛固酮?jiǎng)┡R床情況：ESRD/蛋白尿蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿劑、襻利尿劑ISH（老年人）（老年人） 利尿劑、利尿劑、CA外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病 CA代謝綜合征代謝綜合征 ACEI、ARB、CA房顫房顫糖尿病糖尿病 ACEI、ARB復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性 ARB、ACEI 妊娠妊娠 CA、甲基多巴、甲基多巴、BB永久性永久性BB、非二氫吡啶類、非二氫吡啶類CA黑人黑人利尿劑、利尿劑、CA基于種族差異實(shí)施個(gè)體化降壓治療基于種族差異實(shí)施個(gè)體化降壓治療He FJ. , et al. Hypertension. 2009;54;482-488劉治全等. 高血壓

22、雜志.1998;6(1):30-4戚文航等. 中華心血管病雜志. 2007;5:457-60.王伊龍等.中國(guó)卒中雜志.2007;2(1):20-37中國(guó)高血壓患者的人種特點(diǎn)鈣拮抗劑鈣拮抗劑適合中國(guó)高血壓患者的降壓藥物適合中國(guó)高血壓患者的降壓藥物Brown MJ. BMJ. 2006;332:8336Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423430Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b1665CCBs更適合用更適合用于低腎素、鹽于低腎素、鹽敏感性高血壓敏感性高血壓Title in hereCCBs與其他與其他降壓藥相比降壓藥相比顯著降

23、低高顯著降低高血壓患者的血壓患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)在亞洲人群中，在亞洲人群中，CCBs降低降低SBP療效優(yōu)于其他療效優(yōu)于其他降壓藥物降壓藥物鈣拮抗劑鈣拮抗劑CCBs聯(lián)合聯(lián)合譜廣，適用譜廣，適用范圍廣范圍廣指南推薦：鈣拮抗劑適用于有血管病變的高指南推薦：鈣拮抗劑適用于有血管病變的高血壓患者血壓患者中國(guó)高血壓防治指中國(guó)高血壓防治指南南2005ESH/ESC高血壓高血壓指南指南 2007JSH高血壓指南高血壓指南2009老年高血壓老年高血壓*老年單純收縮期高血老年單純收縮期高血壓壓老年高血壓老年高血壓患者患者*頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化腦血管疾病的慢性期腦血管疾病的慢性

24、期心絞痛心絞痛心絞痛心絞痛心絞痛心絞痛周圍血管病周圍血管病*冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥厚左心室肥厚單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓*左室肥厚左室肥厚心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速*妊娠妊娠*妊娠婦女妊娠婦女室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速黑人高血壓黑人高血壓胡大一等.中華心血管病雜志. 2010;38:(3):230-238.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 高血壓雜志 2005.13;(suppl):2-41.Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.Ogiharat T, et al. Hypertens Res ,2009 ,32 :3-

25、107.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616*二氫吡啶CCB；維拉帕米，地爾硫卓中國(guó)高血壓防治中國(guó)高血壓防治指南指南2010老年高血壓老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥厚左心室肥厚頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化周圍血管病周圍血管?。ㄈサ簦喝焉铮ㄈサ簦喝焉铮〢：ACEI或ARB；B：-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血確診高血壓壓?jiǎn)嗡幹委焼嗡幹委熉?lián)合治療聯(lián)合治療血壓血壓160/100mmHg；或低?；颊呋虻臀；?/p>

26、者血壓血壓160/100mmHg；或高于目標(biāo)血；或高于目標(biāo)血壓壓20/10mmHg的高危患者的高危患者對(duì)象：對(duì)象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D C+B C+DC+D +A C+A +B A+D+第二步第二步C+A +D C+A +B A+D+可再加其他降壓藥，如可樂(lè)定等可再加其他降壓藥，如可樂(lè)定等第三步第三步高血壓治療流程，高血壓治療流程，CCB貫穿始終貫穿始終中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162010年年AHA降壓聯(lián)合治療指南：降壓聯(lián)合治療指南：鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，鈣拮抗劑是

27、聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，適用范圍廣適用范圍廣ACEI利尿劑利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑鈣拮抗劑Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50.優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合CCB被多個(gè)國(guó)際指南推薦為被多個(gè)國(guó)際指南推薦為起始起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC 7ESC/ESH 2007NICE/BHS 2006WHO/ISH 2003JSH 2009中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2010鈣拮抗劑對(duì)心肌及房室傳導(dǎo)的作用差異較大鈣拮抗劑對(duì)心肌及房室傳導(dǎo)的作用差異較大2011年年ACCF/AHA老年高血壓專家共

28、識(shí)老年高血壓專家共識(shí)鈣拮抗劑對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異Aronow WS, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 2011非洛地平血管選擇性為非洛地平血管選擇性為118：1，高于硝苯地平，負(fù)性心臟效應(yīng)更小高于硝苯地平，負(fù)性心臟效應(yīng)更小負(fù)性心臟效應(yīng)負(fù)性心臟效應(yīng)負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯 Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58.第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常患者第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異?；颊?011年年ACCF/

29、AHA老年高血壓專家共識(shí)老年高血壓專家共識(shí)第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。 Aronow WS, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 2011心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗劑時(shí)，可選擇非洛地平劑時(shí)，可選擇非洛地平慢性心衰診療指南慢性心衰診療指南Swedberg K, et al. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-40. VHeFT III研究：非洛地平用于伴高血壓的心衰患者，研究：非洛

30、地平用于伴高血壓的心衰患者，顯著改善射血分?jǐn)?shù)，對(duì)左心室舒張末期長(zhǎng)度無(wú)顯著影響顯著改善射血分?jǐn)?shù)，對(duì)左心室舒張末期長(zhǎng)度無(wú)顯著影響nV-HeFT超聲心動(dòng)亞組研究納入了超聲心動(dòng)亞組研究納入了260例需要接受依那普利、地高辛和袢利尿劑治療的心力衰例需要接受依那普利、地高辛和袢利尿劑治療的心力衰竭男性患者，其中竭男性患者，其中124例患者接受非洛地平治療，例患者接受非洛地平治療，136例患者接受安慰劑治療，分別在基線、例患者接受安慰劑治療，分別在基線、3個(gè)月和個(gè)月和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。個(gè)月時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。 與安慰劑比較與安慰劑比較n=260Wong M. J Card Fail. 2000 Mar;6(1):19-28.-10-5051015變化百分比（）變化百分比（）*7.4136射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)左心室舒張左心室舒張末期長(zhǎng)度末期長(zhǎng)度每搏指數(shù)每搏指數(shù)P=0.02P=0.43P=0.055射血分?jǐn)?shù)：反映心臟收縮功能；左心室舒張末期長(zhǎng)度：反映心室前負(fù)荷的大??；每博指數(shù)：反映心臟收縮功能不同血管選擇性鈣拮抗劑對(duì)高血壓患者不同血管選擇性鈣拮抗劑對(duì)高血壓患者心血管事件的影響不同心血管事件的影響不同Ljung