多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑

1、多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑（2016 年版）一、多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象 第一診斷為多發(fā)性骨髓瘤（ ICD-10 ：C90.0 ，M97320/3）。 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南 （黃曉軍等， 2015年修 訂）、血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn) （張之南、沈悌主編，科學(xué)出版 社， 2008年，第三版）、 International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple

2、 myeloma （ 2014）。（一）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：1. 血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類；肝腎功能、血鈣、儀-微球蛋白、免疫球蛋白及輕鏈定量、血清 / 尿蛋白電泳、血 / 尿免疫固定電泳； 出凝血；感染相關(guān)標(biāo)志。2. 骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化） 。3. 流式免疫分型。4. 細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH（lgH重排、17p （p53缺失）、13q14缺失、1q2 1擴(kuò)增；若FISH檢測(cè)IgH重排陽(yáng)性，則進(jìn)一步檢 測(cè)t(4 ; 14)、t(11 ; 14)、t(14 ; 16)、t(14 ; 20)等。5. 骨髓活檢、免疫組化。6. 全身骨骼片或CT或 PET-CT必要時(shí)行腎活檢或髓外腫塊活 檢。(二)診

3、斷標(biāo)準(zhǔn)1. 活動(dòng)性 ( 有癥狀 ) 多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)( 需滿足第 1 條及第 2條，加上第 3條中任何 1 項(xiàng) ) 。(1) 骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10 %和/或組織活檢證明有 漿細(xì)胞瘤；(2) 血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；( 3)骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn)。 靶器官損害表現(xiàn) (CRAB)c 校正血清鈣 275 mmol/ LR腎功能損害(肌酐清除率40 ml /min或肌酐177umol/ L)A 貧血(血紅蛋白低于正常下限 20g/L或100 g / L)B 溶骨性破壞，通過影像學(xué)檢查(x線片、CT或PET- CT)顯示 1 處或多處溶骨性病變。 無靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異

4、常(SLiM)s 骨髓單克隆漿細(xì)胞比例 /60%；Li受累/非受累血清游離輕鏈比100;MMRI檢查出現(xiàn)>1處5 mm以上局灶性骨質(zhì)破壞。2. 無癥狀骨髓瘤 ( 冒煙型骨髓瘤 )診斷標(biāo)準(zhǔn)(需滿足第 3條，加上第 1條和或第 2條)。(1) 血清單克隆 M蛋白lgG>30 g /L, lgA>1g/L(參照NCCN 指南2015)或24 h尿輕鏈1 g ;(2) 骨髓單克隆漿細(xì)胞比例 10%60%;(3) 無相關(guān)器官及組織的損害(無SLiM、CRA等終末器官損 害表現(xiàn)，包括溶骨改變 ) 。3. 分型依照異常增殖的免疫球蛋白類型分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE

5、型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。每一種又 可以根據(jù)輕鏈類型分為 K型和入型。4. 分期按照傳統(tǒng)的 Durie Salmon(DS) 分期體系和國(guó)際分期體系(ISS) 進(jìn)行分期。(1) . Dufie Salmon分期體系：分期：I期：滿足以下所有條件：.血紅蛋白>100 g/L：.血清鈣w 2. 65 mmol/L(11 . 5 nqI II d1):.骨骼 X線片：骨骼 結(jié)構(gòu)正?；蚬切凸铝⑿詽{細(xì)胞瘤; 血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低： IgG v 50 g /L; lgA<30 g / L;本周蛋白 <4 g /24 h ;H期：不符合I和川期的所有患者；m期：滿足以下1個(gè)或多個(gè)

6、條件：血紅蛋白 <85 g /L;血清鈣>2. 65 mmo/L(11. 5 mg/d1);骨骼檢查中溶骨病變大于3處；血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率高：lgG>70 g/L; IgA>50g/L;本周蛋白 >12 g /24 h。亞型：A亞型：腎功能正常肌酐清除率>40 ml / min或血清肌酐水平 <177 umol / L(2 . 0 mg/ d1) ;B亞型：腎功能不全肌酐清除率w 40 ml/ min或血清肌酐水平177umo/L(2.0 mg /d1)。(2)國(guó)際分期體系(ISS)及修改的國(guó)際分期體系(R-ISS)ISS標(biāo)準(zhǔn)：I 期：B 2一M

7、G<3.5m/ L和白蛋白 >35g/L;u期：不符合1和m期的所有患者；m期：B 2一 MG>5.5 mg/ L。R-ISS標(biāo)準(zhǔn)：I期：ISS I期和細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)?；颊咄瑫r(shí)LDHE常水平H期：不符合R-ISSI和m期的所有患者；m期：ISSlll期同時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)高?；颊呋騆DH高于正常水平。治療開始于患者診斷和分型明確后。(三) 選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南、NCC指南、mSMAR指南等。MM需要長(zhǎng)期的治療：從誘導(dǎo)、鞏固（包括移植）、到維持的一個(gè)完整的治療過程，即整體治療（total therapy ，TT）策略。由 于M輕有高度異質(zhì)性，隨著對(duì)疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)

8、的深入，MM勺治療也逐漸發(fā)展根據(jù)危險(xiǎn)度分層的個(gè)體化治療策略。 目前的危險(xiǎn)度分層 主要依據(jù)患者的生化、腎功能、 細(xì)胞遺傳學(xué)和基因表達(dá)譜等。 根 據(jù)患者的上述特征，對(duì)選擇治療方案具有指導(dǎo)意義 :1. 現(xiàn)已證實(shí) 包含硼替佐米的方案可能克服包括高B 2微球蛋白、腎功能損害、13q- 、 t（4;14） 等因素對(duì)預(yù)后的不良影響；而 17p- 或基因表達(dá)譜 高危的患者，現(xiàn)今的治療（包括 HDT/ASC和新藥）均不能有效消 除對(duì)預(yù)后的不良影響， 需要探索更佳有效的藥物和治療方法。 2. 另一方面， 根據(jù)患者的危險(xiǎn)度分層， 選擇患者接受不同強(qiáng)度的誘 導(dǎo)、鞏固和維持治療（如美國(guó)May（醫(yī)學(xué)中心根據(jù)mSMART險(xiǎn)

9、度分 層指導(dǎo)的治療策略） ，使患者獲得治療療效和毒性平衡的最佳化， 同時(shí)也優(yōu)化利用社會(huì)和醫(yī)療資源。誘導(dǎo)治療一般為 4-5 療程，可選方案：1. （V）DTPACE:每4到6周1療程，適合年輕高危體能狀態(tài)良好 的患者。硼替佐米 1.3mg/m2 d1, 4, 8, 11地塞米松 30mg（體表面積 < 1.8m2）/40mg（體表面積>1.8m2） d1-4沙利度胺 50mg/ 晚開始，無明顯不良反應(yīng)則一周后加量至100mg/晚，最大至200mg/晚 順鉑10mg/m2, d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2, d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì) 體阿霉素 30-

10、40 mg/m2 d1CTX 400mg/m2, d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)VP-16 40mg/m2 ，d1-4 持續(xù) 96小時(shí)靜點(diǎn)2. PAd/BCd :每 3-4 周 1 療程硼替佐米（Bzb） 1.3mg/ m2,第 1、4、8、11天阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2, d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì) 體阿霉素 30-40 mg/m2 d1 （復(fù)方環(huán)磷酰胺片 300-500mg/m2， d1,8,15 ）地塞米松（ DXM） 20mg/d ，第 1、 2、 4、 5、 8、 9、 11、 12 天3. TA （ C） d:每 3-4 周 1 療程沙利度胺（Thai ） 200mg/d

11、，第1-28天阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2, d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì) 體阿霉素 30-40 mg/m2 d1 （復(fù)方環(huán)磷酰胺片 300-500mg/m2， d1,8,15 ）地塞米松（ DXM） 20mg/d ，第1-4、 8-11 天4. BdT:每3-4周1療程硼替佐米 1.3mg/m2 d1,4,8,11地塞米松 20mg d1,2 d4,5 d8,9 d11,12沙利度胺200mg/晚，持續(xù)口服5. RCd/RDd: 每 4周 1療程 來那度胺 25mg， d1-21 脂 質(zhì) 體 阿 霉 素 30-40 mg/m2 d1 （ 復(fù) 方 環(huán) 磷 酰 胺 片300-500mg

12、/m2， d1,8,15 ）地塞米松（ DXM） 20mg/d ，第 1-4 、 8-11 天6. MdT適合于不適合移植的患者，每4周1療程馬法蘭 6mg/m2 d1-4 地塞米松 40mg d1,8,15,22 沙利度胺 200mg/ 晚，持續(xù)口服7. MPV每4到6周1療程馬法蘭 6mg/m2 d1-4強(qiáng)的松 60mg/m2 d1-4 硼替佐米 1.3mg/m2 d1,4,8,118. MPT:每4到6周1療程馬法蘭 6mg/m2 d1-4強(qiáng)的松 60mg/m2 d1-4沙力度胺200mg/晚，持續(xù)口月服（二）鞏固治療 : 經(jīng)誘導(dǎo)治療后為發(fā)生疾病進(jìn)展的患者可以 進(jìn)入鞏固治療。1. 不適合

13、自體造血干細(xì)胞移植的患者（年齡65歲，或者一般狀態(tài)差，伴有移植禁忌癥） ：用原誘導(dǎo)方案鞏固 4-5 個(gè)療程。2. 適合自體造血干細(xì)胞移植的患者（年齡W 65歲，且一般狀 態(tài)良好，無移植禁忌癥）：以G-CSF或聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺動(dòng)員自 體周血干細(xì)胞后，行ASC鞏固治療。采集的總有核細(xì)胞數(shù)：> （35） X 108/Kg ; CD34h細(xì)胞數(shù):>2X 106/Kg。預(yù)處理方案：靜脈 Mel 200mg/ m2 , -2 天土 Vel : 1.3mg/ m2 , -6 、-3 、+1 天，如果不能購(gòu)買到馬法蘭可參考國(guó)內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的移植 中心制定的預(yù)處理方案。（三）維持治療： 經(jīng)鞏固治療后為發(fā)

14、生疾病進(jìn)展的患者可以 進(jìn)入維持治療。 維持治療的最佳持續(xù)時(shí)間目前尚無定論， 可以維 持治療 2年或維持治療直至疾病進(jìn)展?？蛇x方案：1. T （ d）:每28天1療程。沙利度胺（Thal ） 200mg/d，第1-28天地塞米松（ DXM） 20mg 第1、8、15天2. R （ d）:每28天1療程。來那度胺（Len） 25mg/d ,第1-21天地塞米松（ DXM） 20mg 第1、8、15天3. 有周圍神經(jīng)病變的患者可考慮，干擾素治療（四）、支持治療以及并發(fā)癥防治：1 .骨病的治療：1.1 二磷酸鹽（帕米磷酸二鈉及唑來膦酸） ：適合所有有癥 狀（包括骨質(zhì)疏松）的病人； 在臨床試驗(yàn)中可考慮給

15、冒煙型骨髓 瘤或I期骨髓瘤應(yīng)用二磷酸鹽。 這些病人應(yīng)每年進(jìn)行相應(yīng)的骨檢 查；應(yīng)用二磷酸鹽時(shí)需監(jiān)測(cè)測(cè)腎功能； 用藥期間注意監(jiān)測(cè)下頜骨 壞死。1.2放療：低劑量放療（10-30Gy ）可作為控制疼痛、預(yù)防 病理性骨折或者脊髓壓迫的姑息性治療手段； 應(yīng)將放療范圍限制 在受累野，以減少對(duì)干細(xì)胞采集或后續(xù)治療的影響。1.3 對(duì)于可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的長(zhǎng)骨骨折或脊髓壓迫或脊 柱不穩(wěn)定，應(yīng)請(qǐng)矯形科 / 骨科會(huì)診；1.4 對(duì)于有癥狀的脊椎壓縮性骨折應(yīng)考慮椎體成形術(shù)或后 凸成形術(shù)。2高鈣血癥：水化 / 呋塞米利尿；二磷酸鹽；皮質(zhì)激素和/或降鈣素。3高粘質(zhì)血癥：有癥狀的高粘質(zhì)血癥應(yīng)考慮血漿置換。4貧血：輸紅細(xì)胞、

16、EPO。 5感染：當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重感染科考慮靜脈輸注 人丙種球蛋白；如果應(yīng)用大劑量地塞米松（> 320mg/療程）治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行皰疹及真菌的預(yù)防性治療； 如果應(yīng)用硼替佐米治療應(yīng)進(jìn) 行帶狀皰疹的預(yù)防。6腎功能不全： 持續(xù)水化避免腎功能衰竭； 避免應(yīng)用 NSAIDs； 避免靜脈造影；血漿置換； 并不是移植的禁忌癥；長(zhǎng)期應(yīng)用二磷 酸鹽需監(jiān)測(cè)腎功能。7高粘/血栓形成： 接受以沙利度胺及來那度胺為基礎(chǔ)聯(lián)合 地塞米松治療的應(yīng)預(yù)防性抗凝。 既往無血栓病史，推薦： 阿司匹 林 75 mg/d 口服；既往有血栓病史，推薦：低分子量肝素（目標(biāo) INR=23）至少4個(gè)月后，可以改用阿司匹林 75 mg/

17、d 口服。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21 天內(nèi)。（五）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（六）變異及原因分析。1. 治療中或治療后有感染、 貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn) 行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2. 病情進(jìn)展或合并嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)行其他診斷和治療者 退出路徑。、初治MM臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 MM（ICD10: M97320/3）、有治療指征的行誘導(dǎo)化療患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日21天內(nèi)時(shí)間住院第1-2天化療前（住院第3-5天）主 詢問病史及體格檢查，完成病歷書寫及時(shí)追問、分析回報(bào)的化驗(yàn)

18、檢查結(jié)果，并觀察患要 診 患者家屬簽署輸血冋意書、骨穿冋意書 開化驗(yàn)檢查單并完成入院化驗(yàn)檢查，包者病情根據(jù)情況給予必要的預(yù)治療或并發(fā)癥的防治療括骨髓圖片分類、活檢等補(bǔ)充必要的化驗(yàn)檢查工 上級(jí)醫(yī)師查房，提出初步診斷意見，分申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診作析評(píng)估病情，補(bǔ)充必要化驗(yàn)檢查綜合判斷，明確診斷及分期、預(yù)后根據(jù)情況給予必要的對(duì)癥支持處理，如主任查房、制定觀察或治療策略抗感染、輸血、堿化利尿、并發(fā)癥防治向患者及家屬談話，介紹病情及治療策略等必要時(shí)簽署靜脈插管冋意書，行深靜脈（PICC）住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷插管書寫患者家屬簽署化療知情冋意書住院醫(yī)師完成病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：血液病二級(jí)

19、護(hù)理常規(guī)抗生素（必要時(shí)）重飲食：普食糖尿病飲食其它患者既往基礎(chǔ)用藥其它醫(yī)囑要抗生素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：其它醫(yī)囑補(bǔ)充必要的化驗(yàn)檢查醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解其它醫(yī)囑囑質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查骨髓穿刺 骨髓形態(tài)學(xué)、流式、病理、FISH等檢測(cè) 胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動(dòng)（必 要時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其它醫(yī)囑主要介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備宣教（血液病知識(shí)）護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估輔助完成各種檢查工作宣教（血液病知識(shí)）病情 變異 記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間化療過程中（一般住院第6-18天）化療結(jié)束（住院第19-20天）主要診療工作再次查看患者是否適合馬上化療住院醫(yī)師完成病程記錄按照方案化療止吐及重要臟器保護(hù) 每日查看患者，注意飲食、二便及并發(fā)癥 情況注意復(fù)查電解質(zhì)、血