椎管內(nèi)麻醉和經(jīng)阻滯

1、徐宏偉華西醫(yī)院麻醉科麻醉的基本任務(wù) 消除手術(shù)導致的疼痛 維護和調(diào)控病人的生命體征clinical anesthesia(臨床麻醉臨床麻醉) generalanesthesia(全身麻醉全身麻醉)regionalanesthesia(局部麻醉局部麻醉)topical anesthesiaperipheral never blocklocal infiltration anesthesiaspinal & epidural anesthesiafield block內(nèi)容(contents) 局麻藥local anesthetics 椎管內(nèi)麻醉spinal anesthesia and ep

2、idural anesthesia 神經(jīng)阻滯nerve block 化學結(jié)構(gòu) 理化特性與麻醉性能 吸收、分布、代謝、清除 不良反應(yīng)（毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)）ester linkage amide linkageaminoamide compoundsprocaine(普魯卡因普魯卡因)tetracaine(丁卡因丁卡因)aminoester compoundslidocaine(利多卡因利多卡因)ropivacaine(羅哌卡因羅哌卡因) bupivacaine(布比卡因布比卡因)extremely stablerelatively unstablehydrolyzed in plasmaby t

3、he cholinesteraseenzymesundergo enzymatic degradation in the liverchemical stabilitylocus of biotrans-formation作用機理 受體學說：與na+通道蛋白結(jié)合,使na+通道不能開放,不能產(chǎn)生動作電位,從而產(chǎn)生傳導阻滯. 表面電荷學說：局麻藥分子親脂端與n膜非特異結(jié)合，帶電荷的陽離子排立在膜表面 ,中和膜的負電荷，使跨膜電位增加。 膜膨脹學說：作用在神經(jīng)膜內(nèi)。進入神經(jīng)細胞膜，引起膜的體積膨脹和增加，膜的結(jié)構(gòu)發(fā)生變形，使na+通道受壓或破壞，阻礙na+的流動和去極化理化性質(zhì)與臨床麻醉特性離解常數(shù)

4、(pka)與顯效時間、彌散性能 pka= ph-b/ bh ph為7.4的生理狀態(tài)下，pka 越大，非離子成分愈少,即能透過神經(jīng)鞘膜的局麻藥分子少,起效時間越長、彌散性能愈差。脂溶性(liposolubility)與阻滯效能(block efficacy)；前者是后者的決定因素，兩者成正比關(guān)系，脂溶性大，穿透n膜強，麻醉效能強。蛋白結(jié)合率與作用持續(xù)時間成正比關(guān)系 吸收、分布、清除 吸收:藥物劑量、作用部位、局麻藥的性能、是否使用血管收縮藥 分布：肺 心、腦、腎 肌肉、脂肪和皮膚 代謝、清除：酰胺類在肝臟被酶水解，酯類被血漿中的假性膽堿酯酶水解。被代謝為水溶性高的代謝產(chǎn)物經(jīng)小便排出。 不良反應(yīng)

5、(adverse reaction) 毒性反應(yīng) (toxic reaction):指單位時間里血液中局麻藥濃度超過機體耐受的閾值引起的反應(yīng) 。 表現(xiàn):(先興奮后抑制) 1.神經(jīng)系統(tǒng):口舌麻木、眩暈、耳鳴、視力障礙、煩躁多言、意識不清、抽搐、肌痙攣。 2.心血管系統(tǒng)：早期可有hr、bp升高，但對循環(huán)系統(tǒng)本身是抑制作用，最終導致hr、bp下降 ，甚至循環(huán)衰竭。處理(treatment)原則：停止給藥、鎮(zhèn)靜、維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán) cns:興奮-苯二氮唑 convulsion抽搐-硫賁妥鈉或propofol 低血壓低血壓 心臟停跳心臟停跳原因與預防原因：過量誤入血管血供豐富個體差異預防 限定用量（小兒

6、按公斤體重給藥） 減量（據(jù)病人情況及麻醉部位） 注藥前回抽 縮血管藥的作用（無禁忌證可加腎上腺素） 術(shù)前用苯二氮類，巴比妥類藥（可提高中毒閾值）過敏反應(yīng) (allergic response )發(fā)生率低、占不良反應(yīng)的2%，主要是酯類局麻藥，酰胺類很少。臨床表現(xiàn)：蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣 治療： 腎上腺素皮下或靜脈注射 激素、抗組胺藥治療 控制低血壓、維持基本生命功能o脊神經(jīng)節(jié)段的體表標志椎管內(nèi)麻醉作用機理（一）藥物的作用部位spinal anesthesia ：（1）透過軟膜作用于裸露的脊神經(jīng)前后根；（2）直接作用于脊髓表面。epidural block ：（1）透過椎間孔，作用于椎旁脊神

7、經(jīng)；（2）通過根蛛網(wǎng)膜絨毛，進入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng);（3）直接透過硬膜和蛛網(wǎng)膜，作用于脊神經(jīng)和脊髓表面。（二）神經(jīng)阻滯順序 交感神經(jīng)感覺神經(jīng)運動神經(jīng)椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉交感交感n迷走迷走n 手術(shù)手術(shù) 血管擴張血管擴張椎管內(nèi)麻醉對機體的影響感覺感覺n運動運動n周圍阻力周圍阻力循環(huán)血容量循環(huán)血容量hr嚴重低血壓嚴重低血壓呼吸抑制呼吸抑制technique蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（脊椎麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（脊椎麻醉/脊髓麻脊髓麻醉醉/腰麻）腰麻）spinal anesthesia體 位腰麻常用重比重液0.50.75%bup2ml10%gs 0.8ml0.1%ne 0.2ml1803600.50.75101

8、5(20)布比卡因布比卡因2%xy 2.5ml、5%gs 0.5ml、751502460100(120)利多卡因利多卡因1%tet 1ml、10%gs 1ml、3%ep 1ml751200.3310(15)丁丁 卡卡 因因pro 150mg、5%gs 3ml、0.1%ne 0.25ml45905100150(180)普魯卡因普魯卡因配配 方方維持時間維持時間（min）常用濃度常用濃度（%）一次用量一次用量(mg)藥藥 名名0.50.75%bup2ml10%gs 0.8ml0.1%ne 0.2ml1803600.50.751015(20)布比卡因布比卡因2%xy 2.5ml、5%gs 0.5ml

9、、751502460100(120)利多卡因利多卡因1%tet 1ml、10%gs 1ml、3%ep 1ml751200.3310(15)丁丁 卡卡 因因pro 150mg、5%gs 3ml、0.1%ne 0.25ml45905100150(180)普魯卡因普魯卡因配配 方方維持時間維持時間（min）常用濃度常用濃度（%）一次用量一次用量(mg)藥藥 名名適應(yīng)癥（indication） 手術(shù)時間在23 h內(nèi)的下腹、盆腔、下肢、會陰部手術(shù)。禁忌癥（禁忌癥（contraindication) 病人拒絕或不合作病人拒絕或不合作 凝血障礙凝血障礙 感染感染 休克或心功能衰竭休克或心功能衰竭 脊柱畸形或

10、骨折脊柱畸形或骨折 神經(jīng)系統(tǒng)疾患神經(jīng)系統(tǒng)疾患 操作不熟練操作不熟練 藝高人膽大無知膽更大并發(fā)癥（complication）（1）麻醉中異常情況 血壓下降； 呼吸抑制； 惡心、嘔吐。（2）麻醉后并發(fā)癥頭痛頭痛尿潴留尿潴留腦神經(jīng)受累腦神經(jīng)受累粘連性蛛網(wǎng)膜炎粘連性蛛網(wǎng)膜炎馬尾神經(jīng)綜合癥馬尾神經(jīng)綜合癥化膿性腦脊膜炎化膿性腦脊膜炎 epidural anesthesia操作 體位：側(cè)臥屈曲 (膝胸位) 穿刺針：16 g或18g 穿刺到達硬膜外腔(直入或旁路法) 指征： 落空感 阻力消失 毛細管負壓陽性 回抽無腦脊液 置管順利 導管留置長度：34cm用藥及注藥 試探量(3ml):起效快,毒性低的局麻藥,2

11、%利多卡因 追加量(47ml):1.5-2%利多卡因0.5-0.75%布比卡因或羅哌卡因 初量或首次總量=試探量+追加量 第二次給藥量:1/21/3初量caudal block(骶管阻滯) 局麻藥經(jīng)骶裂孔注入骶段硬膜外腔，阻滯骶脊神經(jīng)。 適應(yīng)癥：直腸、肛門、會陰部手術(shù)、兒童腹部手術(shù)。 劑量：11.5% 利多卡因，0.5%布比卡因， 25 30ml；小兒1%利多卡因1ml/kg或0.25%布比卡因ml/kg。 并發(fā)癥：局麻藥中毒；尿潴留；麻醉失敗。 neck,chest, limbs, abdominal, coeliac ,perineal operation 主要用于橫膈以下的手術(shù)主要用于橫

12、膈以下的手術(shù) 病人拒絕病人拒絕 凝血障礙凝血障礙 感染感染 休克或心功能衰竭休克或心功能衰竭 脊柱畸形或骨折脊柱畸形或骨折 神經(jīng)系統(tǒng)疾患神經(jīng)系統(tǒng)疾患 操作不熟練操作不熟練 并發(fā)癥術(shù)中全脊椎麻醉(total spinal anesthesia) 血壓下降: vasodilatation vagus nerve 毒性反應(yīng)呼吸抑制 惡心、嘔吐術(shù)后脊神經(jīng)根損傷 導管拔出困難或折斷 硬膜外血腫（epidural hematoma）硬膜外膿腫脊髓前動脈綜合征 腰硬聯(lián)合麻醉 combined spinal and epidural anesthesia 下腹、下肢、會陰和盆腔手術(shù) volume（容量）（容量

13、）rate of injection（注藥速度）（注藥速度）density of la（局麻藥的比重）（局麻藥的比重）patientposition（患者體位）（患者體位）puncture site（穿刺部位）（穿刺部位）volume（容量）（容量）rate of injection（注藥速度）（注藥速度）direction of the catheter（導管方向）（導管方向）影響椎管內(nèi)麻醉平面的因素 臂叢臂叢brachial plexus blockade 上肢及肩部上肢及肩部手術(shù)手術(shù) 頸叢頸叢cervical plexus blockade頸部手術(shù)頸部手術(shù) 腰叢腰叢+坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)lu

14、mbar plexus blockadesciatic nerve blockade下肢手下肢手術(shù)術(shù) 肋間肋間n intercostal nerve blockade -胸壁及胸壁及腹壁小手術(shù)腹壁小手術(shù)解剖鎖骨上徑路haxillary block（腋窩入路）（腋窩入路）nno pneumothoraxnaxillary block is unsuitable for surgical procedures on the upper arm or shoulder interscalene block（肌間溝）（肌間溝）nthe risk of pneumothorax is low nthe

15、ulnar nerve blockade is often incomplete nla solution into the epidural and subarachnoid spacessupraclavicular block鎖骨上入路鎖骨上入路the block can be performed with the patients arm in any positionprovide excellent anesthesia for elbow, forearm, and hand surgeryhigh risk of pneumothorax并發(fā)癥 高位椎管內(nèi)麻醉 膈n和喉返n阻滯 honners綜合征 氣胸 局麻藥毒性反應(yīng) 局部血腫 神經(jīng)