心電圖B超室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)里目理(20)41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)有存在問(wèn)題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件，科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)，本崗位的工作人員熟知具工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度(1)科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性1(2)缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.5(3)科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，核心制度缺失0.5(4)科室存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量

2、問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)1(5)發(fā)現(xiàn)科室人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)的142、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄(1)未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議2(2)缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1(3)未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理123、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程，員工知曉指控要求、程序與方法(1)缺全員培訓(xùn)計(jì)劃1(2)員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1104、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平

3、的技術(shù)項(xiàng)目，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目(1)無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容1.5(2)無(wú)開展急診項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度1(3)無(wú)開展特殊檢測(cè)項(xiàng)目的審批報(bào)告1(4)無(wú)開展特殊檢測(cè)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程2(5)無(wú)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件1(6)無(wú)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程1.5(7)缺之代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1(8)缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料0.5(9)無(wú)與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目0.5二、工作規(guī)范(50)121、開展臨床檢測(cè)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，工作人員有上崗資格證明文件、定期更新，對(duì)本院尚未開展或條件

4、不具備的部分檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要，科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境(1)缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單1(2)不能提供24h急診服務(wù)2(3)不能滿足臨床工作需要2(4)開展的檢測(cè)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序2(5)不能定期更新2(6)環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。1(7)缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制1(8)工作人員存在無(wú)證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分182、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位，實(shí)驗(yàn)室廢棄物的處理應(yīng)符合醫(yī)

5、院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確，在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份，(1)科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求2(2)缺醫(yī)院感染控制制度1(3)缺廢弁物處理程序1(4)未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度2(5)未落實(shí)廢棄物處理程序1(6)未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方正者1153、科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診超聲場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，獨(dú)立排班，急診超聲項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要，急診檢查報(bào)告及時(shí)，書面報(bào)告30分鐘內(nèi)完成，急診床旁檢查30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)完成超聲影像報(bào)告，不斷開展新的急診超聲項(xiàng)目，滿足臨床急診需要，急診超聲應(yīng)具有

6、相應(yīng)資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記，急診超聲質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要求，加強(qiáng)急診超聲質(zhì)量管理，不斷提高急診質(zhì)量。(1)急診超聲場(chǎng)所不符合規(guī)定要求1.5(2)抽查醫(yī)護(hù)人員排班表，視其情況酌情扣分1(3)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況2.5(4)未按規(guī)定執(zhí)行不得分2.5(5)未按規(guī)定執(zhí)行，無(wú)相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記記錄1.5(6)未按規(guī)定執(zhí)行不得分1.5(7)急診超生質(zhì)量控制不符合臨床影像質(zhì)量控制要求1.5(8)急診超聲質(zhì)量未達(dá)到要求374、有設(shè)備的國(guó)家許可證明文件資料，有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬(wàn)元及以上)相關(guān)資料，及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的

7、設(shè)備，有記錄資料(1)缺設(shè)備的國(guó)家許可證明文件資料1(2)缺設(shè)備操作規(guī)范2(3)缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄2(4)缺主要檢測(cè)設(shè)備(10萬(wàn)元以上)的相關(guān)資料1(5)缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備的記錄資料185、對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見(jiàn)的制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料(1)未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理2(2)缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定2(3)缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度2(4)缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄資料2三、醫(yī)療安全(30)121、有防止意外事故的

8、應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道，對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度，醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)咨要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員進(jìn)行督查，并有記錄義件，制定科室“差錯(cuò)及事故登記本”，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄義件及質(zhì)量保證文件(1)缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)預(yù)案、條例內(nèi)容不了解1(2)缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、條例計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施不到位2(3)未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”1(4)醫(yī)護(hù)

9、人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序1(5)未建立差錯(cuò)及事故登記本1(6)差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分1.5(7)未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故2(8)缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度1(9)腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力1.54科室制定各專業(yè)超聲檢查操作流程及技術(shù)規(guī)范，技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求，科室負(fù)責(zé)對(duì)超聲診療程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn),針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)各種超聲影像檢查前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)，各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符

10、合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求(1)未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位1(2)未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育1(3)未進(jìn)行該項(xiàng)目1(4)未按要求執(zhí)行不得分143、履行有美告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)咨(1)對(duì)告知內(nèi)容/、了解，每人次扣0.5分1(2)未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分1(3)科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄1(4)未維護(hù)尊重患者的權(quán)益164、超聲報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范：(1)急診檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行報(bào)告；(2)常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間430分鐘；(3)特殊檢查報(bào)告時(shí)間41小時(shí)，對(duì)超聲診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字，對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字，科室應(yīng)對(duì)超聲報(bào)告陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并有陽(yáng)性率分析報(bào)告及改進(jìn)措施，(1)抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告2(2)無(wú)更止報(bào)告及簽字制度2(3)無(wú)陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告、無(wú)相應(yīng)分析及改進(jìn)1(4)未進(jìn)行疑難病例討論與讀片1每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必要時(shí)請(qǐng)臨床科室共同參與，定期開展臨