急性胰腺炎的治療探討

1、急性胰腺炎的治療探討作者：時間：2007-11-22 14:55:00 作者：陳波 吳明凱 胡石強(qiáng) 劉平孝【摘要】 目的 探討急性胰腺炎的治療。方法 總結(jié)分析87例急性胰腺炎的臨床病例資料。結(jié)果 42例行非手術(shù)治療，死亡3例（7.1%），并發(fā)假性囊腫9例（21.4%），應(yīng)激性潰瘍9例（21.4%）。45例行手術(shù)治療，術(shù)后死亡3例（6.7%），術(shù)后并發(fā)假性囊腫12例（26.7%），應(yīng)激性潰瘍15例（33.3%），胰瘺6例（13.3%），腸瘺3例（6.7%），腹腔內(nèi)出血3例（6.7%），腹膜后殘余感染15例（33.3%）。結(jié)論 急性胰腺炎重點(diǎn)應(yīng)放在重癥監(jiān)護(hù)和對循環(huán)、呼吸及腎功能的維護(hù)和支持方面,不

2、宜早期手術(shù)。如果伴有壺腹部嵌頓,合并膽道梗阻或后期壞死組織繼續(xù)感染者，是積極手術(shù)的指征。 【關(guān)鍵詞】 急性胰腺炎 治療 探討 急性胰腺炎為高危急腹癥,發(fā)病急,病因復(fù)雜,病情變化快,并發(fā)癥多,預(yù)后不良,病死率可高達(dá)40%，所以,如何提高急性胰腺炎的治愈率是當(dāng)前臨床研究中的重要課題?，F(xiàn)分析長沙老年康復(fù)醫(yī)院近10年來收治的87例急性胰腺炎患者的臨床資料并參考文獻(xiàn),探討急性胰腺炎的最佳治療方法。 1 資料與方法 1.1 一般資料 收集從1996年18月長沙老年康復(fù)醫(yī)院收治的急性胰腺炎病例87例，其中膽源性胰腺炎78例,非膽源性胰腺炎9例。男61例，女26例,年齡4180歲,住院天數(shù)18142天。急性胰

3、腺炎診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、胰酶的測定和B超及CT影像學(xué)表現(xiàn)。 1.2 治療方法 本組病例中，非手術(shù)治療42例，手術(shù)病例45例。 1.2.1 手術(shù)指征 （1）感染性胰腺壞死，重癥監(jiān)護(hù)治療下仍發(fā)生持續(xù)性進(jìn)展性的全身或局部并發(fā)癥。（2）重癥膽源性胰腺炎，伴有壺腹部嵌頓，合并膽道梗阻或膽道感染者，早期手術(shù)（72 h內(nèi)）。（3）胰腺壞死并發(fā)胰腺膿腫或胰腺周圍膿腫。 1.2.2 手術(shù)方法 主要采用胰腺壞死組織清除加胰床引流和經(jīng)后腰腹膜后引流,輔之以膽囊切除、膽總管T管引流、胃造瘺及空腸造瘺以及胰腺膿腫經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。 2 結(jié)果 急性胰腺炎87例治療結(jié)果，見表1。表1 急性胰腺炎87例治療效果 3 討論

4、 目前對急性胰腺炎早期治療方法的選擇仍較為棘手。是早期保守治療還是早期手術(shù)治療,手術(shù)治療時機(jī)的選擇以及手術(shù)的方式仍有較大的爭議1。原先普遍認(rèn)為早期手術(shù)及擴(kuò)大手術(shù)治療,結(jié)果通過大量臨床治療觀察,發(fā)現(xiàn)并不能減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，術(shù)后死亡率仍然高達(dá)40%。筆者對近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行前瞻性研究，其中對文獻(xiàn)提出的“急性胰腺炎個體化”治療原則2進(jìn)行臨床實(shí)踐，根據(jù)患者所處病程的不同時期來選擇相應(yīng)的治療措施。 據(jù)文獻(xiàn)報道10%20%的胰腺炎為重癥胰腺炎（SPA）,存在胰腺及胰周組織壞死,早期手術(shù)治療并發(fā)癥多，可能出現(xiàn)全身應(yīng)激功能代償,加重全身性炎癥反應(yīng)綜合征,而保守治療有利于患者渡過早期嚴(yán)重反

5、應(yīng)期，改善全身各器官狀況，有利于晚期手術(shù),大量臨床資料也支持此觀點(diǎn)3。此期治療重點(diǎn)應(yīng)放在對循環(huán)、呼吸及腎功能的維護(hù)和支持方面。本組資料中死亡的3例非手術(shù)治療病例為暴發(fā)性胰腺炎患者,如果在此期強(qiáng)調(diào)手術(shù),將給患者再次打擊和再次過度炎癥反應(yīng),從而導(dǎo)致急性生理功能紊亂的加重和不可逆,死亡率反而增加,延期手術(shù)是為了讓胰腺及胰周壞死組織出現(xiàn)分界,一般認(rèn)為發(fā)病后34周是壞死組織清除的最佳時機(jī)，這時手術(shù)范圍小，利于清創(chuàng)，術(shù)中出血的風(fēng)險小，而且能使切除范圍盡量縮小，避免組織切除過多導(dǎo)致術(shù)后胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能障礙。非手術(shù)治療措施：（1）積極體液復(fù)蘇。（2）抑制胰腺外分泌。（3）改善胰腺血液循環(huán)，中藥治療，近來

6、研究發(fā)現(xiàn)大黃、丹參、梔子、人參等能明顯改善胰腺血流狀況4。（4）H2受體拮抗劑及全胃腸道外營養(yǎng)（TPN）。（5）腸道細(xì)菌易位的防治。（6）防治多器官功能障礙。 感染性胰腺壞死，重癥監(jiān)護(hù)治療下仍發(fā)生持續(xù)性進(jìn)展性的全身或局部并發(fā)癥是手術(shù)指征。感染性胰腺壞死和胰腺膿腫是最常見的胰腺壞死組織感染的形式。但在病變特點(diǎn)上兩者卻有著差別。感染性胰腺壞死危險性高于胰腺膿腫的原因在于感染性壞死是感染性炎癥的擴(kuò)散，應(yīng)及時手術(shù)，而對胰腺膿腫則可遵循膿腫的處理原則，完全液化的包裹性積液、胰腺膿腫、血管破潰大出血、腸瘺、胰瘺和壞死組織發(fā)生感染都是大片胰腺壞死或嚴(yán)重胰周浸潤及感染的晚期并發(fā)癥。完全液化的包裹性積液可經(jīng)皮穿

7、刺引流（PCD）。胰腺膿腫也可試用PCD，失敗時應(yīng)及時手術(shù)。散在點(diǎn)片狀胰腺壞死組織一般不需要清除，急性期時大片胰腺組織壞死或感染性壞死組織界限不清，病變尚未局限化，手術(shù)只能是限制性的，急性期后，手術(shù)可為較徹底性的，但不能過多清除壞死組織，過度清創(chuàng)可能導(dǎo)致大出血及腸管損傷，從而出現(xiàn)術(shù)中大出血及術(shù)后腸瘺。寧可留著再次手術(shù)處理以減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險性，實(shí)際上剩余的壞死組織自溶分離可通過手術(shù)后的沖洗而逐漸排出。 術(shù)后引流有：（1）胰床引流：由于手術(shù)中腹膜后間隙壞死組織未清除，術(shù)后殘余壞死組織及膿液引流不暢，形成殘余膿腫，再手術(shù)率高達(dá)30%以上，若在此基礎(chǔ)上加以閉合引流，則有利于引流充分、通暢，大大降低再手術(shù)率5。（2）經(jīng)后腰腹膜后引流：由于術(shù)中腹膜后間隙已貫通，術(shù)中通過負(fù)壓可充分引流胰床及腹膜后間隙，同時行后上腰引流因位置低，捷徑，大口，故引流通暢，術(shù)后大量灌洗可沖出失活的感染的壞死組織及膿液，此種引流效果佳6。【參考文獻(xiàn)】 1 張?zhí)?，趙玉澤.第七屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要.中華外科雜志，1999,37（3）：149-150.2 嚴(yán)律南.重癥急性胰腺炎癥的治療觀點(diǎn)：非手術(shù)，手術(shù)，個體化？中國實(shí)用外科雜志，2001，21（1）：21-23.3 秦仁義，鄒聲泉.膽源性胰腺炎手術(shù)時機(jī)的探討.中華外科雜志，1998,36（3）：149-151.4 陳曉理.大黃治療壞死性胰腺炎的機(jī)理