影像檢查對(duì)顱骨及硬膜惡性淋巴瘤的診斷和治療后隨訪的價(jià)值(一)

1、影像檢查對(duì)顱骨及硬膜惡性淋巴瘤的診斷和治療后隨訪的價(jià)值(一)    作者：蔡傳書(shū) 陳俊偉 黃雄 曹代榮【摘要】 目的 探討CT和MRI檢查對(duì)顱骨及硬膜惡性淋巴瘤診斷及治療后隨訪的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析10例病理證實(shí)的顱骨及硬膜惡性淋巴瘤的治療前、后CT及MRI影像資料。 結(jié)果 5例CT檢查表現(xiàn)為局限性顱骨內(nèi)外軟組織腫塊，平掃呈等密度，增強(qiáng)后較明顯強(qiáng)化；10例MRIT1WI上呈等低信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)，7例增強(qiáng)后病灶顯著均勻強(qiáng)化，3例呈不均勻強(qiáng)化，4例相鄰的腦實(shí)質(zhì)見(jiàn)中度水腫帶，10例顱骨改變均較輕微，CT骨窗位上呈輕度蟲(chóng)蝕樣改變，顱骨外形尚完整，M

2、RI上僅表現(xiàn)為局限性顱骨信號(hào)減低。10例化療及放療后均進(jìn)行了多次CT及MRI復(fù)查，均顯示軟組織腫塊范圍明顯縮小或消失。 結(jié)論 CT、MRI檢查對(duì)顱骨及硬膜惡性淋巴瘤的診斷提供依據(jù)，并可作為放、化療后療效評(píng)估的最有效檢查手段。 【關(guān)鍵詞】 B細(xì)胞型 惡性淋巴瘤 顱骨 硬膜 斷層攝影術(shù) X-線計(jì)算機(jī) 磁共振成像Abstract Objective To study the diagnostic and post-treatment follow-up values for the malignant dura and cranial vault lymphoma with imaging exam

3、ination. Methods We analyzed retrospectively the CT and MRI imaging data of ten malignant dura and cranial vault lymphomas before and after treatment. Results CT showed a unhomogeneously enhanced mass of the cranial vault with both intra- and extra-calvarial extension in one case and iso- or hypo-de

4、nsity on non-contrast CT scan in four cases . The mass was iso- or hypointense on the T1-weighted image, iso-intense on the T2-weighted image and homogeneously enhanced with Gd-DTPA in seven cases and unhomogeneously enhanced in three case. There were underlying parenchymal vasogenic edema on four c

5、ases. CT images with bone windows revealed very slight bone destruction of the cranial vault and almost intact skull shape in all 10 cases. Abnormal signal of the cranial vault was only showed on MRI. Following-up CT and MRI imaging after chemical and/or radiated treatment would clearly show the deg

6、ree of tumor decreased.Conclusion CT and MRI examination can provide evidence for diagnosing the malignant dura and cranial vault lymphoma ,and serves as the most effective following up tools for eva luating treated effectiveness .Key words B-cell; malignant lymphoma; cranial vault; dural mater; tom

7、ography; X-ray computed; magnetic resonance imaging.顱骨惡性淋巴瘤（cranial malignant lymphoma，CML）較少見(jiàn)，文獻(xiàn)上多為個(gè)案報(bào)道15，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，而其影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性。本病對(duì)化療及/和放療較為敏感，治療后對(duì)其療效的評(píng)估是一項(xiàng)重要的臨床任務(wù)。因此，筆者回顧性分析10例經(jīng)病理證實(shí)的顱骨惡性淋巴瘤治療前后的CT/MRI影像資料，旨在探討該病的影像表現(xiàn)特征及CT/MRI對(duì)其療效評(píng)估的價(jià)值。材料與方法1.一般資料 本組10例，男4例，女6例，年齡28-76歲，大于50歲7例，平均年齡為54.50±12

8、.0歲。6例原發(fā)性惡性淋巴瘤及4例繼發(fā)性惡性淋巴瘤均以發(fā)現(xiàn)頭皮腫塊就診，病程為1個(gè)月至12月不等，其中7例伴發(fā)頭痛，1例伴左側(cè)肢體無(wú)力，3例繼發(fā)性病例系身體基它部位淋巴瘤治療后13年發(fā)現(xiàn)頭部腫塊，另1例先發(fā)現(xiàn)頭部腫塊，而后胸片及CT檢查才發(fā)現(xiàn)前縱隔腫塊。手術(shù)治療6例，活檢3例，病理結(jié)果均為非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞型淋巴瘤。1例下頜非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞型淋巴瘤手術(shù)及化療后后3年發(fā)現(xiàn)顱骨病變者未行活檢，但放療后短期內(nèi)病灶明顯縮小，其診斷可以確立。2.影像檢查方法 2.1 CT檢查 CT檢查5例，平掃4例，平掃+增強(qiáng)掃描1例。4例CT機(jī)采用Toshiba公司Aquilion 16層螺旋CT掃描機(jī)，層厚1mm，螺距1

9、5，重建層厚1mm，層間距1mm，掃描時(shí)間0.5s，重建時(shí)間0.5s；增強(qiáng)造影劑采用非離子型造影劑，用量每公斤體重1.5ml，注射速率3.5ml/秒；掃描開(kāi)始時(shí)間，動(dòng)脈期1819秒，靜脈期30-35秒；掃描范圍為從外耳孔下緣至顱頂部,一次掃描總時(shí)間約57秒。另外1例在外院行CT平掃檢查。2.2磁共振檢查 10例均行磁共振平掃+增強(qiáng)檢查，采用Toshiba0.5T Flexart超導(dǎo)磁共振機(jī)（5例）和GE公司的Signa Infinity TwinSpeed 1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)(4例)，采用單通道或8通道相控陣頭線圈，矩陣224256×256288，F(xiàn)OV2225cm，橫斷面層厚6m

10、m6.5mm，間距1mm1.2mm；矢狀面及冠狀面層厚5mm，平掃常規(guī)行矢狀位和橫斷位T1WI，橫斷位T2WI，部分病例加掃橫斷面及矢狀面FLAIR、冠狀面T2WI；增強(qiáng)掃描行矢狀位、橫斷位及冠狀T1WI，造影劑采用GD-DTPA，每公斤體重0.2mmol。另1例在外院行MRI檢查。結(jié) 果1.CT表現(xiàn) CT檢查5例，平掃4例，平掃+增強(qiáng)掃描1例。1例腫塊位于頂部顱板內(nèi)外，累及大腦鐮后部?jī)蓚?cè)，平掃其顱內(nèi)部分病灶密度不均勻，見(jiàn)多個(gè)片狀略低密度區(qū)，增強(qiáng)后腫塊較明顯強(qiáng)化，中心低密度區(qū)強(qiáng)化較輕，相鄰的右側(cè)頂骨內(nèi)外板邊緣略為毛糙，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞，鄰近的左側(cè)額頂葉區(qū)見(jiàn)片狀水腫區(qū)(圖1)。1例CT平掃表現(xiàn)為

11、右側(cè)枕骨內(nèi)外側(cè)軟組織腫塊，呈略高密度，顱內(nèi)病灶部分延伸至小腦幕右側(cè)，形態(tài)不規(guī)則，但邊界清楚，鄰近的腦實(shí)質(zhì)見(jiàn)大片狀低密度水腫區(qū)，顱板外腫塊呈扁平狀，其病灶最大處與顱內(nèi)病灶不在同一部位，骨窗位示右側(cè)枕骨邊緣呈輕微侵腐性改變，但其外形基本保持完整。另1例繼發(fā)性者CT平掃表現(xiàn)為右側(cè)頭皮下彌漫性軟組織腫塊，右側(cè)額頂葉片狀低密度區(qū)，右側(cè)腦室受壓、變形，右側(cè)顱骨結(jié)構(gòu)基本完整（圖2）。另2例表現(xiàn)為左側(cè)額頂部顱骨內(nèi)外等密度軟組織腫塊，部分顱骨呈輕微吸收改變，其中1例合并右側(cè)頂部顱板外側(cè)等密度腫塊（圖3）。2.MRI表現(xiàn) 全部10例行MRI平掃+增強(qiáng)檢查，MRI平掃T1WI腫塊表現(xiàn)為中等信號(hào)（圖45），T2WI呈

12、等信號(hào)或略高信號(hào)（圖6），增強(qiáng)后7例腫塊顯著均勻強(qiáng)化（圖78），其中4例可見(jiàn)長(zhǎng)的硬膜尾征，3例呈不均勻明顯增強(qiáng)，1例頂部腫塊顱內(nèi)、外部分腫塊呈不均勻強(qiáng)化（圖9），1例表現(xiàn)為枕后部顱內(nèi)外腫塊不均勻強(qiáng)化（圖10），4例相鄰的腦實(shí)質(zhì)見(jiàn)中度水腫帶，10例顱骨改變均較輕微，MRI上僅表現(xiàn)為局限性顱骨信號(hào)減低（圖8），術(shù)前4例誤診為腦膜瘤，2例提示淋巴瘤診斷（原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴瘤各1例）。3.病理結(jié)果 10例均為B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤。4.隨訪結(jié)果 6例原發(fā)性惡性淋巴瘤4例行手術(shù)治療，2例活檢，之后均行化療，4例同時(shí)行放射治療，治療后多次CT和/或MRI復(fù)查，隨訪時(shí)間6個(gè)月至3年不等。復(fù)查CT示腫塊消失，

13、其中1例行顱骨鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)后復(fù)查，未見(jiàn)明顯軟組織腫塊（圖11），MRI增強(qiáng)掃描可以顯示腫塊縮小范圍或完全消失（圖1213），優(yōu)于CT檢查，而且顱骨信號(hào)的改變比CT更加敏感。4例繼發(fā)性者3例行化療和放療，復(fù)查病灶均明顯縮小或病灶基本消失（圖14），另1例患者活檢后放棄治療，無(wú)隨訪復(fù)查。討 論顱骨及硬膜惡性淋巴瘤較為少見(jiàn)，其可為原發(fā)性顱骨惡性淋巴瘤或?yàn)槿硇詯盒粤馨土龅木植壳址福墨I(xiàn)報(bào)道其病理類型幾乎均為非霍奇金淋巴瘤2，3，4，6，7。本組6例為原發(fā)性，4例為繼發(fā)性。其臨床表現(xiàn)多為頭皮下無(wú)痛性軟組織腫塊，可伴發(fā)頭痛、癲癇、局灶性神經(jīng)功能障礙及意識(shí)不清等癥狀1，本病10例均以頭部腫塊就診，1例系外傷

14、后出現(xiàn)頭皮腫塊，起初誤認(rèn)為頭皮和硬膜下血腫，術(shù)中見(jiàn)頭皮下為腫瘤組織，活檢結(jié)果為淋巴瘤，術(shù)后MRI檢查清晰顯示顱骨內(nèi)外明顯均勻強(qiáng)化的軟組織腫塊，從而明確病變的范圍和診斷。其發(fā)病年齡范圍較廣，從20歲至77歲不等，但多數(shù)于中年后發(fā)病，女性多于男性1，本組資料與文獻(xiàn)一致。影像學(xué)表現(xiàn)：顱骨惡性淋巴瘤特征性CT表現(xiàn)為穿透性生長(zhǎng)模式，大的軟組織腫塊和非常輕微的皮質(zhì)破壞1，4，隨著病變的進(jìn)展可浸潤(rùn)顱骨，甚至發(fā)生完全性骨質(zhì)破壞1，但很少出現(xiàn)骨質(zhì)增生和硬化。CT平掃腫塊呈等密度，增強(qiáng)掃描顯示軟組織腫塊明顯較均勻或不均勻強(qiáng)化，腫塊境界顯示更加清晰，鄰近的腦實(shí)質(zhì)可見(jiàn)低密度水腫帶8，9。本組5例CT檢查者顱骨破壞均較

15、輕微，CT骨窗位上顯示輕微侵襲性破壞，顱骨外形基本保持完整，無(wú)骨質(zhì)增生性變化，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致。MRI平掃T1WI上腫塊表現(xiàn)為低或略低于腦灰質(zhì)的信號(hào)，T2WI上呈高、略高或等信號(hào)，信號(hào)較均勻，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化1-5，9，部分可呈不均勻強(qiáng)化，鄰近的腦實(shí)質(zhì)改變顯示比CT清晰，硬膜增厚及軟組織腫塊顯示更加清晰，可見(jiàn)不同程度的硬膜尾征。雖然MRI對(duì)顱骨的破壞或增生不如CT直觀，但MRI對(duì)于顱骨受腫瘤的侵犯更加敏感，淋巴瘤CT上顱骨外形基本保持完整，但MRI上均可顯示顱板受侵的改變，表現(xiàn)為正常板障T1WI上高信號(hào)消失。本組10例均表現(xiàn)為T1WI上顱骨信號(hào)變低，其外形基本保持完整，而顱骨內(nèi)外軟組織腫塊

16、較明顯，1例可見(jiàn)十分廣泛的顱骨內(nèi)板下硬膜尾征。顱板內(nèi)外腫塊的最寬徑不在對(duì)應(yīng)的位置，推測(cè)與惡性淋巴瘤彌漫侵襲性生長(zhǎng)的特性有關(guān)，此征象明顯有別于累及顱骨的其它性質(zhì)病變，可作為鑒別診斷的重要依據(jù)。本組資料顯示原發(fā)性與繼發(fā)性顱骨惡性淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯差別。雖然本病的確診有賴于病理學(xué)檢查，但其影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性8，9，充分認(rèn)識(shí)和理解本病征象，對(duì)于典型病例做出診斷還是可能的。鑒別診斷：顱骨及硬膜原發(fā)性或繼發(fā)性惡性淋巴瘤在CT和MRI影像上均表現(xiàn)為顱骨內(nèi)外側(cè)軟組織腫塊，CT上呈中等密度，MRI上中等T1和中等T2信號(hào)，同時(shí)伴顱骨信號(hào)異常，增強(qiáng)后大部分病灶呈明顯均勻強(qiáng)化，這些影像特征與侵犯顱骨向

17、顱外生長(zhǎng)的腦膜瘤相似，很容易誤診為腦膜瘤1，35。但仔細(xì)分析其征象，尚有些不同之處，侵犯顱骨的腦膜瘤引起顱骨破壞的同時(shí)，常見(jiàn)顱骨增生硬化改變，一般顱骨外腫塊范圍與顱內(nèi)部分腫塊部分相對(duì)應(yīng)，腫塊內(nèi)常見(jiàn)鈣化灶，而淋巴瘤很少出現(xiàn)顱骨的增生和硬化以及腫塊內(nèi)鈣化，顱骨惡性淋巴瘤突出的特征是顱骨兩側(cè)大的無(wú)鈣化的顯著強(qiáng)化的軟組織腫塊而顱骨本身無(wú)改變或變化輕微8，9，本組10例影像學(xué)表現(xiàn)有相類的特點(diǎn)。其次應(yīng)與顱骨及硬膜轉(zhuǎn)移瘤相鑒別，顱骨轉(zhuǎn)移癌一般以受累的顱骨為中心向內(nèi)外形成軟組織腫塊，顱骨的破壞范圍與軟組織腫塊的范圍較為一致，顱骨的破壞程度明顯，但少數(shù)完全性骨質(zhì)破壞的淋巴瘤也可有相類似的影像表現(xiàn)1，原發(fā)癌的存在

18、則支持顱骨轉(zhuǎn)移癌的診斷。骨髓炎伴硬膜外膿腫可表現(xiàn)為顱骨骨質(zhì)破壞及顱骨內(nèi)板下方及頭皮下腫塊，但其臨床多有炎癥的表現(xiàn)，如局部紅腫熱痛癥狀、全身中毒癥狀、血白細(xì)胞增高及中性粒細(xì)胞左移等，骨質(zhì)增生硬化較為明顯，增強(qiáng)掃描膿腫壁明顯強(qiáng)化，而膿腔內(nèi)容物不強(qiáng)化，一般可以鑒別。發(fā)生于硬膜的血管外皮細(xì)胞瘤侵犯顱骨時(shí)可以表現(xiàn)為顱骨和硬膜明顯強(qiáng)化的軟組織腫塊，與淋巴瘤類似，但前者腫塊較大、強(qiáng)化程度更明顯、多分葉狀及腫塊內(nèi)多發(fā)血管流空影等特點(diǎn)有助于兩者的鑒別診斷。多發(fā)性骨髓瘤可表現(xiàn)為顱骨的破壞性改變，但其典型為顱骨穿鑿樣骨質(zhì)破壞，局部軟組織腫塊不明顯，血堿性磷酸酶升高。有外傷病史且僅行CT平掃的病例，初診時(shí)有可能會(huì)誤診為急性硬膜下血腫6，但CT增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化及MRI檢查可以避免這種誤診的發(fā)生。影像學(xué)檢查對(duì)治療后療效評(píng)估的意義：由于顱骨及硬膜淋巴瘤是一種惡性腫瘤，雖然