大腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)手術(shù)根治性的臨床意義

1、大腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)手術(shù)根治性的臨床意義 摘要：目的研究進(jìn)展期結(jié)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律，指導(dǎo)手術(shù)根治范圍。方法分析74例結(jié)直腸癌行D3式根治術(shù)后淋巴結(jié)623個(gè)，按腫瘤旁、腸管縱軸和中樞方向行淋巴結(jié)分組、分站。結(jié)果腫瘤旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度最高各為47%和38.6%，陽(yáng)性淋巴結(jié)分布率為61.2%；腸管縱軸方向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為23%，轉(zhuǎn)移度為18.6%，陽(yáng)性淋巴結(jié)分布率為17.1%，并與距腫瘤遠(yuǎn)近和方向有關(guān)；中樞方向陽(yáng)性淋巴結(jié)分布率為21.6%，系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%，轉(zhuǎn)移度為19.0%，系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9%，轉(zhuǎn)移度為5.3%；直腸癌肛側(cè)端距腫瘤2 cm以?xún)?nèi)轉(zhuǎn)移率為4%，24 cm未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，低位

2、直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較高。結(jié)論進(jìn)展期結(jié)直腸癌有向腸管縱軸和中樞方向轉(zhuǎn)移，并且低分化癌、浸潤(rùn)深度超過(guò)pT2者淋巴轉(zhuǎn)移相應(yīng)增多，跳躍式轉(zhuǎn)移是一特點(diǎn)，宜行D3式廓清術(shù)。直腸癌力爭(zhēng)加行側(cè)方+全直腸系膜淋巴結(jié)清掃術(shù)，行低位直腸癌前切除保肛手術(shù)，切斷距腫瘤下緣23 cm吻合口處不易殘留癌組織。關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；淋巴轉(zhuǎn)移，規(guī)律；淋巴廓清術(shù)The rule of lymph metastasis of advanced colorectal cancer and its clinical significance for surgical approachGAO YoufuJIANG BojianSUN Ro

3、ngxun, et al（Department of General Surgery, Shanghai Jingan District Central Hospital, Shanghai 200040,China）Abstract：ObjectiveTo investigate the rule of lymphatic metastasis in advanced colorectal cancer for a better result of radical resection.MethodsSix hundred and twenty three lymph nodes from 7

4、4 cases of colorectal cancer undergoing D3 resection were analyzed and classified as peritumor, longitudinal spread, and upward spread groups.Results the metastatic rate of the patients and the incidence of positive lymph node in the peritumor, longitudinal spread as well as upward spread (N2 and N3

5、) was 47% and 38.6%, 23% and 18.6% as well as 29% (20% and 9%) and 10.2% (19.0% and 5.3%), respectively. The distribution rate of metastatic lymph node was 61.2%, 17.1% and 21.6% in the longitudinal spread and upward spread, respectively.The metastatic rate was 4% within 2.0 cm on the anal side of r

6、ectal cancer. While no metastasis was found beyond 2 cm. Cancer situated at the lower part of the rectum had higher lateral metastatic rate.Conclusions Colorectal cancer tended to metastasize to longitudinal and upward lymph nodes, and metastasis risk increased in case of pT3 and pT4 stage as well a

7、s in low differentiation cancer. Jump metastasis is also a feature. D3 radical resection was necessary for colorectal cancer, extended lateral lymphadenectomy and total mesorectal excision(TME) were also recommended for rectal cancer. There was no residual tumor tissue in the anastomosis after low a

8、nterior resection (LAR) when the excision distance was more than 3 cm from the anal margin of rectal cancer.Key words：Colorectal tumor;Lymphatic metastasis, rule;Extended lymphadenectomy 淋巴轉(zhuǎn)移是進(jìn)展期大腸癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑,也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)而致死亡的重要原因，研究其轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)大腸癌手術(shù)廓清程度具有指導(dǎo)意義。我們對(duì)1996年1月至1997年12月我科資料完整的74例大腸癌按日本大腸癌研究會(huì)制定的臨床病理規(guī)約(JGR

9、)1，對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行淋巴結(jié)統(tǒng)計(jì)并分組、分站，分析相關(guān)病理改變對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移途徑和范圍的影響以探索淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律,指導(dǎo)手術(shù)的根治范圍。對(duì)象與方法一、一般資料全組74例患者，男32例，女42例，中位年齡62.7歲（3686歲）。右半結(jié)腸癌26例：其中盲升結(jié)腸癌17例，肝曲結(jié)腸癌5例，橫結(jié)腸癌4例。左半結(jié)腸癌21例：其中脾曲結(jié)腸癌4例，降結(jié)腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌15例。直腸癌27例：其中上部直腸癌(腹膜返折以上）18例，下部直腸癌（腹膜返折以下，癌腫下緣距肛緣最短距離4 cm）9例。腫瘤病理類(lèi)型：絨毛管狀腺瘤惡變8例，乳頭狀腺癌3例，高中分化腺癌29例，低分化腺癌18例，粘液癌8例，印戒細(xì)胞5例，未分化癌3

10、例。二、手術(shù)方法按日本大腸癌臨床病理規(guī)約(JGR)行淋巴結(jié)分組分站及D3式廓清術(shù)，即清掃第一站（D1），第二站（D2），第三站（D3）淋巴結(jié)，并按擠壓觸診法行淋巴結(jié)取檢、登記及病理學(xué)檢查1。腫瘤浸潤(rùn)深度（pT）按AJCC方法分類(lèi)2，并統(tǒng)計(jì)腫瘤旁（N1），腸管縱軸（N1+N2）和中樞方向（N2+N3）的淋巴結(jié)數(shù)1。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理轉(zhuǎn)移率：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例/總病例；轉(zhuǎn)移度：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/取檢淋巴結(jié)總數(shù)；陽(yáng)性淋巴結(jié)分布率：相應(yīng)部位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)/轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)。資料差異性采取卡方檢驗(yàn)，P0.05為差異有顯著意義。結(jié)果一、本組74例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者43例，轉(zhuǎn)移率58%，取檢淋巴結(jié)623個(gè)，有134個(gè)轉(zhuǎn)移

11、，轉(zhuǎn)移度21.5%，平均每例清除淋巴結(jié)8.4個(gè)。二、不同部位的轉(zhuǎn)移方向和轉(zhuǎn)移率的關(guān)系腫瘤所在部位的腫瘤旁淋巴結(jié)（相當(dāng)日本的腸壁或/和腸旁淋巴結(jié)：N1）轉(zhuǎn)移率最高達(dá)47%，其中結(jié)腸癌為51%，直腸癌為41%。合并有腸管縱軸方向（N1+N2）淋巴轉(zhuǎn)移者17例，轉(zhuǎn)移率為23%，其中結(jié)腸癌為23%,直腸癌為22%；結(jié)腸癌口側(cè)端距腫瘤5cm以?xún)?nèi)和510 cm的轉(zhuǎn)移率分別為9%和4%，直腸癌轉(zhuǎn)移率分別為11%和7%，一例左半結(jié)腸癌腸管縱軸口側(cè)端方向有遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移達(dá)15 cm；結(jié)腸癌肛側(cè)端距腫瘤5 cm以?xún)?nèi)和510 cm處轉(zhuǎn)移率分別為6%和2%，而直腸癌肛側(cè)端距腫瘤2 cm以?xún)?nèi)轉(zhuǎn)移率為4%，24 cm未見(jiàn)轉(zhuǎn)移

12、。直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15%，均為pT3患者：上部直腸癌為11%（2/18），下部直腸癌為22%（2/9）(P0.05)。中樞方向系膜淋巴結(jié)(相當(dāng)日本的中間淋巴結(jié)：N2）轉(zhuǎn)移率為20%，其中結(jié)腸癌為19%，直腸癌為22%；中樞方向系膜血管根部淋巴結(jié)（相當(dāng)日本的主淋巴結(jié)：N3）轉(zhuǎn)移率為9%，其中結(jié)腸癌為11%，直腸癌為7%。提示結(jié)直腸癌有向腸管縱軸和中樞方向淋巴轉(zhuǎn)移，腸管縱軸方向淋巴轉(zhuǎn)移與距腫瘤遠(yuǎn)近和方向有關(guān)，口側(cè)端轉(zhuǎn)移率高于肛側(cè)端，直腸癌離肛緣越近，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高(表1)。三、轉(zhuǎn)移度及陽(yáng)性淋巴分布率病理證實(shí)陽(yáng)性淋巴結(jié)總數(shù)134個(gè)：右半結(jié)腸癌73個(gè)，左半結(jié)腸癌26個(gè),直腸癌35個(gè)；腫瘤

13、旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為38.6%，腸管縱軸方向?yàn)?8.6%，中樞方向?yàn)?0.2%（表2）。同樣顯示出結(jié)直腸癌有向腸管縱軸和中樞方向淋巴轉(zhuǎn)移的可能。并且中樞方向陽(yáng)性淋巴結(jié)分布率為21.6%，腸管縱軸方向?yàn)?7.1%，顯示出中樞方向陽(yáng)性淋巴結(jié)分布率高于腸管縱軸方向（P0.05）(表3)。四、腫瘤病理類(lèi)型和浸潤(rùn)深度對(duì)縱軸和中樞方向淋巴轉(zhuǎn)移的影響本組病例多為中低分化癌，腫瘤浸潤(rùn)深度多達(dá)漿膜下以深部位（pT3-pT4）,易形成腸管縱軸和中樞方向淋巴轉(zhuǎn)移(表3，4)。有5例（7%）向縱軸和中樞方向呈跳躍式轉(zhuǎn)移，有2例病理發(fā)現(xiàn)淋巴管內(nèi)形成癌栓）。1例呈N1(-)N2(+)，4例呈N1(+)N2(-)N3(+)，浸

14、潤(rùn)深度與跳躍式轉(zhuǎn)移之間有一定的關(guān)系（P0.05）(表3)。表1 不同部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向與轉(zhuǎn)移率的關(guān)系部位例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)腫瘤旁淋巴轉(zhuǎn)移例數(shù)腸管縱軸方向淋巴轉(zhuǎn)移例數(shù)中樞方向淋巴轉(zhuǎn)移列數(shù)口側(cè)方向肛側(cè)方向*系膜淋巴結(jié)N2系膜根部淋巴結(jié)N35 cm510 cm15 cm5 cm510 cm結(jié)腸4727(62)24(51)4(9)2(4)1(2)3(6)1(2)9(19)5(11)右半結(jié)腸2620(77)14(54)2(8)1(4)02(8)05(19)3(12)左半結(jié)腸219(43)10(48)2(9)1(5)1(5)1(5)1(5)4(19)2(9)直腸2714(52)11(41)3(11)2(7)01

15、(4)06(22)2(7)合計(jì)7443(58)35(47)7(9)4(5)1(1)4(5)1(1)15(20)7(9) 注:*直腸癌肛側(cè)方向長(zhǎng)度分為2cm、24cm; N2、N3 分別代表系膜及系膜血管根部淋巴結(jié)(表24同); 括號(hào)內(nèi)為轉(zhuǎn)移率 表2 不同部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向與轉(zhuǎn)移度的關(guān)系部位腫瘤旁腸管縱軸方向中樞方向合計(jì)口側(cè)方向肛側(cè)方向N2N3結(jié)腸65/150(43.3)11/43(26)6/43(14)11/73(15)6/118(5.1)99/427(23.2)右半結(jié)腸51/113(45.1)8/32(25)4/28(14)6/34(18)4/84(5)73/291(25.1)左半結(jié)腸14/

16、37(38)3/11(27)2/15(8)5/39(13)2/34(6)26/136(19.1)直腸17/62(27)5/21(24)1/17(6)8/27(30)4/69(6)35/186(17.8)合計(jì)82/212(38.6)16/64(25)7/60(12)19/100(19.0)10/187(5.3)134/623(21.5) 注:表中數(shù)據(jù)為不同部位陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)/取檢淋巴結(jié)總數(shù)；括號(hào)內(nèi)為轉(zhuǎn)移度 表3 不同浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向與134個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)分布率的關(guān)系浸潤(rùn)深度例數(shù)跳躍式轉(zhuǎn)移腫瘤旁陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)腸管縱軸方向陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)中樞方向陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)口側(cè)方向肛側(cè)方向N2N3pT120（

17、0）00000pT2141(7)71010pT3472(4)46115126pT4112(18)294264合計(jì)745/74(7)82/134(61.2)16/134(11.9)7/134(5.2)19/134(14.2)10/134(7.4) 注:pT為腫瘤病理浸潤(rùn)深度;括號(hào)內(nèi)為陽(yáng)性淋巴結(jié)分布率;pT3+pT4 與pT1相比 P0.01,pT3 +pT4 與pT2相比P0.05;中樞方向陽(yáng)性淋巴結(jié)分布率與腸管縱軸方向陽(yáng)性淋巴結(jié)分布率相比P0.05 表4 腫瘤病理類(lèi)型與轉(zhuǎn)移率的關(guān)系病理類(lèi)型例數(shù)腫瘤旁LN轉(zhuǎn)移例數(shù)腸管縱軸方向中樞方向口側(cè)方向肛側(cè)方向N2N3絨毛管狀腺瘤惡變81/80(0)0(0)

18、0(0)0(0)乳頭狀腺癌30(0)0(0)0(0)0(0)0(0)高中分化腺癌2911(38)4(14)0(0)5(17)1(3)低分化腺癌1810(56)3(17)1(6)3(17)1(15)粘液腺癌86(6/8)2(2/8)1(1/8)2(2/8)2(2/8)印戒細(xì)胞癌54(4/5)1(1/5)2(2/5)2(2/5)2(2/5)未分化癌33(3/3)1(1/3)1(1/3)1(1/3)1(1/3) 注：括號(hào)內(nèi)為百分率(%)，分母例數(shù)不足10例的，以分?jǐn)?shù)表示 討論影響結(jié)直腸癌外科治療效果的重要因素之一是淋巴轉(zhuǎn)移程度。大量資料表明淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響很大，因此合理的淋巴結(jié)廓清顯得十分重要3-

19、7。結(jié)直腸的淋巴管與血管伴行，其徑路從腸壁內(nèi)末梢淋巴管至腸管腫瘤旁淋巴結(jié)（N1）開(kāi)始沿各系膜(N2)、系膜血管根部(N3)和沿腸管縱軸方向邊緣動(dòng)脈旁（N1+N2）構(gòu)成回流徑路。本組腫瘤旁（N1）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度最高達(dá)47%和38.6%,轉(zhuǎn)移陽(yáng)性淋巴結(jié)分布率多達(dá)61.2%，因此末梢側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)最多。然而，須循淋巴轉(zhuǎn)移方向行進(jìn)一步廓清，很難靠術(shù)中肉眼判定淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，并以此決定淋巴結(jié)廓清和腸管切除范圍是較困難和盲目的，難以達(dá)到根治目的。為此，通過(guò)對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的分析，注意到進(jìn)展期結(jié)直腸癌有向腸管縱軸邊緣動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并與距腫瘤遠(yuǎn)近和方向有關(guān)。Morikawa等7報(bào)告311例結(jié)直腸癌

20、病例，結(jié)腸癌腸管縱軸方向口側(cè)端距腫瘤5 cm以?xún)?nèi)、510 cm和10 cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為18.6%、5.6%和1.4%，而直腸癌分別為25.7%、8.2%和1.8%；結(jié)腸癌肛側(cè)端距腫瘤5 cm以?xún)?nèi)、510 cm和10 cm以外的轉(zhuǎn)移率分別為12.9%、2.1%和1.4%；而直腸癌肛側(cè)端距腫瘤2 cm以?xún)?nèi)，24 cm的轉(zhuǎn)移率為13.5%和6.4%，且4 cm以遠(yuǎn)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，與本資料結(jié)果相似。提示距腫瘤越近，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，且口側(cè)端的轉(zhuǎn)移率高于肛側(cè)端。而Morikawa等還報(bào)道有向腸管縱軸方向長(zhǎng)距離轉(zhuǎn)移，結(jié)腸癌口側(cè)端最遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移距離為23 cm，本組資料有1例左半結(jié)腸癌口側(cè)端轉(zhuǎn)移最遠(yuǎn)達(dá)15

21、cm，因此術(shù)中應(yīng)注意查看沿邊緣動(dòng)脈即腸管縱軸方向有無(wú)腫大淋巴結(jié)分布，并予以清除，如臨床高度懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最好做快速病理檢查，以便明確淋巴轉(zhuǎn)移范圍，并進(jìn)行合理地徹底清掃，我們認(rèn)為口側(cè)端手術(shù)切除腸管離腫瘤緣應(yīng)不小于20 cm。本資料中樞方向系膜淋巴結(jié)(N2)結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移率為19%，直腸癌為22%；系膜血管根部淋巴結(jié)(N3)結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移率為11%，直腸癌為7%；低分化癌和浸潤(rùn)深度超過(guò)pT2者有21.6%的陽(yáng)性淋巴結(jié)分布于中樞方向，其陽(yáng)性淋巴結(jié)分布率高于腸管縱軸方向（PpT3)與發(fā)生跳躍式轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)有一定關(guān)系（PpT2者區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移相應(yīng)增多，跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移應(yīng)予重視，D3式廓清為結(jié)直腸癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。直腸癌

22、應(yīng)加行TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃，行低位前切除保肛手術(shù)(LAR)，肛側(cè)切緣距腫瘤23 cm吻合口處不易殘留癌細(xì)胞。（本文編輯：高?。┳髡邌挝唬焊哂迅＃ㄉ虾Ｊ徐o安區(qū)中心醫(yī)院普外科200040）姜波?。ㄉ虾Ｊ徐o安區(qū)中心醫(yī)院普外科200040）孫榮勛（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院普外科200040）涂長(zhǎng)齡（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院普外科200040）參考文獻(xiàn)：1Japanese Research Society for Cancer of the Colon and Rectum. General rules for clinical and pathological studies on cancer of th

23、e colon, rectum and anus. 5th ed. Tokyo: Kanehara, 1994. 8-25.2American Joint Committee on Cancer. Colon and Rectum In: Manual for staging of cancer. 5th ed，1994:75-82.3Tagliacozzo S, Tocchi A. Extended mesenteric excision in right hemicolectomy for carcinoma of the colon. Inter J Colorectal Dis，199

24、7, 12: 272-275.4Charle A, Slanetz CA, Grimson R. Effect of high and intermediate ligation on survival and recurrence rates following curative resection of colorectal cancer. Dis Colo Rect，1997, 40:1205-1219.5Hida J, Yasutomi M, Fujimoto K, et al. Does lateral lymph node dissection improve survival i

25、n rectal carcinoma? Examination of node metastases by the clearing method. Am Coll Surg，1997,184: 475-480.6Hida J, Yasutomi M, Maruyama T, et al. Lymph node metastases detected in the mesorectum distal to carcinoma of the rectum by the clearing method: Justification of total mesorectal excision. Am Coll Surg. 1997,184: 584-588.7Morikawa E, Yasutomi M, Shindou K, et al. Dis