臺灣醫(yī)療健保制度之公平性：一個(gè)初步分析

1、李瑞全，國立中央大學(xué)哲學(xué)研究所所長中圖分類號：R-02文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1002-0772(2007)12-0028-04每個(gè)人都不免生老病死，而這個(gè)過程中每一環(huán)節(jié)都與健康疾病密切相關(guān)，也可以說與每一個(gè)人的一生的福祉不可分。因此，健康照護(hù)(healthcare)是現(xiàn)代社會中最重要的一種社會保障。在西方社會，這種社會保障不但行之有年，且每隔一段時(shí)間就有新的要求、新的反省、新的改革，幾乎沒有完全停止的時(shí)候。因?yàn)?，新的醫(yī)療科技、新的醫(yī)藥產(chǎn)品、新的健康照護(hù)目標(biāo)不斷出現(xiàn)，加以社會的不斷發(fā)展，經(jīng)濟(jì)情況、生活環(huán)境、人民需求都在改變，與每個(gè)人息息相關(guān)的健康照護(hù)自然常在社會和政治議程上，不斷要與時(shí)俱進(jìn)或相

2、應(yīng)改革，否則社會即有巨大的動蕩不安。不但西方發(fā)達(dá)國家近年都不斷有醫(yī)療體制改革的呼聲和方案，發(fā)展中國家更為迫切，醫(yī)療資源如何分配產(chǎn)生更多爭議。因?yàn)?，從相對貧窮落后的國家體制走向初步富強(qiáng)，原初的醫(yī)療體制，通常是處于相對落后和不足的情況，跟不上社會的新的需求。但如何轉(zhuǎn)型和走上穩(wěn)健發(fā)展之路，絕不是自然順暢的事。此如目前中國大陸在經(jīng)濟(jì)與社會的急劇轉(zhuǎn)變中，即面臨醫(yī)療資源如何分配，健康照護(hù)體制如何改革，以符合當(dāng)前的生醫(yī)科技、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、社會形態(tài)、國家財(cái)力、人民需求等等新的狀況和條件，可說是一巨大的社會工程，得失之間對國家與人民的影響之大，不言而喻。健康照護(hù)最主要的爭議是出于照護(hù)的需求是無限的，而社會資源也總有

3、限，如何達(dá)到公平分配，使每個(gè)人養(yǎng)生送終無憾，并不是一易事。許多醫(yī)療改革常因就社會的經(jīng)濟(jì)財(cái)力因素而訂定，不免常遷就社會之現(xiàn)實(shí)，改革結(jié)果不一定是對最需要者最有利，對國家整體之發(fā)展也不常是最健康的。不良的健康照護(hù)制度或政策的發(fā)展，可以引致社會破產(chǎn)，資源分配更不公平。醫(yī)療改革有社經(jīng)體制面向和倫理規(guī)范面向。一方面，一個(gè)良好的健康照護(hù)制度必須是公平的，否則即表示有些民眾受到不當(dāng)?shù)拇?，對其個(gè)人和家人產(chǎn)生嚴(yán)重的傷害。另一方面，這個(gè)制度也必須是符合民眾期待和可行的，甚至是可以持續(xù)下去的，否則終必引致社會破產(chǎn)，人人受害。如何結(jié)合這兩方面的因素，是一個(gè)可大可久的健康照護(hù)體制的必要條件。臺灣社會由于在20世紀(jì)七、八

4、十年代經(jīng)濟(jì)已有初步成果，80年代即積極規(guī)劃新的醫(yī)療體制，推動新的健康照護(hù)改革。1994年終于通過新的全民健保法案，開動了第一波的健康保險(xiǎn)的機(jī)制。這個(gè)制度固然推進(jìn)了臺灣人民的醫(yī)療水平，但也不可免引生許多嚴(yán)重的問題，特別是財(cái)務(wù)收支的赤字問題。經(jīng)過十年的發(fā)展，各方面的弊端日益嚴(yán)重，民眾對健保中的種種問題，都不斷提出質(zhì)疑和要求改革，因而近年各方都在鼓吹第二代健保的誕生，似乎第一代的健保整體已不堪負(fù)荷，要全面改革更新。但如何改革，各方的診斷和藥方都不完全一樣，甚至南轅北轍的勢不兼容相。由于涉及每個(gè)公民的最切身利益，政府官員也不敢妄動，只能不斷咨詢再咨詢，研究再研究，是否能催生第二代健保，仍在熱烈爭議之中

5、。許多爭議直接表現(xiàn)為醫(yī)療資源如何分配，財(cái)政支出如何分擔(dān)，醫(yī)療質(zhì)素是否合理等，但所涉及的實(shí)是公平性的問題。因?yàn)?，醫(yī)療資源與醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)之分配自然是社會財(cái)富之重新分配的行為，最根本自是資源公平分配的問題。而正面就明確的健康照護(hù)公平性來分析臺灣的全民健保的學(xué)術(shù)研討尚不多見，因此，本文擬以醫(yī)療資源分配之公平性為焦點(diǎn)，檢視臺灣現(xiàn)行的全民健保所含藏的一些核心的倫理原則。同時(shí)，為了更明確化其中一些成素，本文采用丹尼爾斯(NormanDaniels)所建立的健康照護(hù)改革之十個(gè)基本的公平性標(biāo)記(benchmarkoffairness)作為起點(diǎn)，進(jìn)行倫理分析，以展示臺灣全民健保的公平性的標(biāo)準(zhǔn)，作為進(jìn)一步改革的基礎(chǔ)

6、。1醫(yī)療健保之公平性標(biāo)記丹尼爾斯的健康照護(hù)公義理論基本上是發(fā)揮羅爾斯(JohnRawls)的公義論到健康照護(hù)上的結(jié)果。簡言之，丹尼爾斯以保持和達(dá)至公平平等機(jī)會(fairequalityofopportunity)為健康照護(hù)的基本原則，醫(yī)療制度是守護(hù)這一社會公義的機(jī)制，而所要達(dá)到的公義目標(biāo)就是讓每一位公民在正常的物種功能之下作公開公平，即在公平的機(jī)會之下對社會資源進(jìn)行競爭。因此，一切的醫(yī)療政策和設(shè)施都可以這個(gè)原則作為評斷的依據(jù)。他的健康照護(hù)公義理論影響力日益增強(qiáng)的原因，不只是因?yàn)樗罁?jù)的是西方主流的公義理論，而且是因?yàn)樗苡辛Φ匮由焖慕】嫡兆o(hù)公義理論結(jié)合許多經(jīng)驗(yàn)研究結(jié)果，去展現(xiàn)這個(gè)理論的豐富

7、的理論后果。諸如他能結(jié)合醫(yī)學(xué)方面的知識與發(fā)展，建立社會公義與基因醫(yī)藥科技、平等與健康照護(hù)的關(guān)系等2-3，更重要的是他把公義健康照護(hù)理論推展到更實(shí)質(zhì)的醫(yī)藥資源的合理分配，進(jìn)而分析各種醫(yī)藥改革方案，具有重要的指導(dǎo)國家政策的作用。美國在20世紀(jì)90年代朝野曾熱烈討論醫(yī)療改革，政府與民間都提出不同的方案，丹尼爾斯進(jìn)一步依據(jù)公平性的理念，對一些重要和具有代表性的方案，作出比較析，以評價(jià)不同方案的公平性。以下是他與其它兩位學(xué)者就美國醫(yī)療改革所提出的十個(gè)公平性標(biāo)記(benchmarkoffairness)：(1)普遍取得使用覆蓋與參與(UniversalaccessCoverageandParticipat

8、ion)(2)普遍取得使用盡量減低非財(cái)務(wù)的障礙(UniversalaccessMinimizingNonfinancialBarriers)(3)照護(hù)之廣含性與利益均一(ComprehensivenessandUniformBenefit)(4)財(cái)務(wù)之公平性以社群訂定保費(fèi)比率(EquitableFinancingCommunity-RatedContributions)(5)財(cái)務(wù)之公平性依付費(fèi)能力訂定保費(fèi)(EquitableFinancingByAbilitytoPay)(6)經(jīng)費(fèi)所取得之價(jià)值醫(yī)療上之效率(ValueforMoneyClinicalEfficacy)(7)經(jīng)費(fèi)所取得之價(jià)值財(cái)務(wù)上

9、之效率(ValueforMoneyFinancialEfficiency)(8)向民眾負(fù)責(zé)(PublicAccountability)(9)與其它開支之比較(Comparability)(10)病人具有的選擇的程度(DegreeofConsumerChoice)。這十個(gè)標(biāo)記原則上是根據(jù)丹尼爾斯的健康照護(hù)公義論所演繹出來的具體指標(biāo)，用以檢查一個(gè)醫(yī)療改革方案的公平性。以下略說明這十個(gè)標(biāo)記所表示的公平性的意義。丹尼爾斯認(rèn)為每個(gè)人都有最基本的健康照護(hù)權(quán)利5，因此，一個(gè)健康照護(hù)制度是否公平應(yīng)從它所能提供的健康照護(hù)是否達(dá)到讓所有公民都維持在正常物種功能的健康狀況。雖然丹尼爾斯是一自由主義者，但認(rèn)為為達(dá)到公

10、平，在健康照護(hù)上有必要采取全民強(qiáng)制式的保險(xiǎn)制度，以矯治由社會彩數(shù)而來的各種不平等，以符應(yīng)社會制度應(yīng)對最脆弱的人最有利之公義要求。因?yàn)?，如果不作?qiáng)制全民參與之安排，不免有些人不知保護(hù)自己的長遠(yuǎn)的健康需求，只圖眼前利益，自以年輕力壯身體健康而不作醫(yī)療的投資；或因?yàn)榻?jīng)濟(jì)收入不足，不能支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用而不參加，特別是低收入和老年人，而這些人通常也是最需醫(yī)療服務(wù)的階層；或社會富裕階層只選取對自己最有需要的服務(wù)，不愿對社會整體健康照護(hù)作出利他和互利的貢獻(xiàn)。如果純以市場自由買賣為醫(yī)療服務(wù)的分配，不但有明顯的社會不公平的情況，富有者擁有最多醫(yī)療服務(wù)，而貧困者連最基本和最急切的救命的醫(yī)療都買不到，最后不免造成社

11、會的公共負(fù)擔(dān)承受不了，或個(gè)人遭受不可忍受也不能應(yīng)付的疾病和生活的打擊，釀成人間悲劇。因此，丹尼爾斯認(rèn)為強(qiáng)制的全民最低限的健康照護(hù)是最能貫徹整體的社會公義的模式，醫(yī)療改革方案也必以如何達(dá)至最廣泛的參與，消除人民因照護(hù)財(cái)務(wù)之外的其它因素，如收入、財(cái)富、教育、地理等因素，而不能享有基本的醫(yī)療服務(wù)。健康照護(hù)是一個(gè)社會整體性的保險(xiǎn)機(jī)制，保險(xiǎn)費(fèi)用不能因個(gè)人的個(gè)別健康狀況而有差，也不能一刀切收一單一費(fèi)用，而是按個(gè)人之能支付的能力而繳費(fèi)。換言之，收入高者需多付費(fèi)，而貧無立錐之地者則可以全免，以保障每個(gè)人不論在何種情況之下都得到所需的醫(yī)療照顧，維持基本的正常的物種功能，以保持公平的競爭機(jī)會。至于有效運(yùn)用健保資源

12、的要求是避免浪費(fèi)和病人得不到最有效的治療，否則，有些病人得不到應(yīng)得的資源，因而多少喪失了或拖延了回復(fù)公平競爭的機(jī)會。而沒有效率的浪費(fèi)也常是整個(gè)體制的黑洞，使資源不斷流失，不但會不斷增加經(jīng)費(fèi)的負(fù)擔(dān)，早晚會把整個(gè)體制拖跨。進(jìn)一步來說，縱使沒有浪費(fèi)，在醫(yī)療資源總是有限的情況之下，如何分配并不是一個(gè)容易的決定，因此，讓民眾有適當(dāng)?shù)臋C(jī)制參與和共同作出決定是必要的民主措施，這是決策上所要求的程序上的公平性。社會整體資源不會是無限的，健康照護(hù)的資源也常與其它必要的支出，如教育、福利、居所、國防等相比較，方能建立其所要求達(dá)到的水平的合理性。因此，一個(gè)公平的體制要向公眾負(fù)責(zé)，內(nèi)部運(yùn)作要透明化，讓民眾能參與決定，

13、諸如決定給付的項(xiàng)目和費(fèi)率的高低等。最后，個(gè)公平的健康照護(hù)改革也得增加民眾的選擇，包括民眾可以選取醫(yī)師、藥物、療程等自由程度。這十個(gè)標(biāo)記只是基本的項(xiàng)目，每一標(biāo)記之內(nèi)含多個(gè)層面的指針。例如，按能力付費(fèi)的標(biāo)記，需要進(jìn)一步考慮如何按個(gè)人或家庭的收入作出適當(dāng)比例的保費(fèi)，以達(dá)到費(fèi)率的公平性。對于社會中一些具有嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)困難的成員，如長期失業(yè)者、嚴(yán)重傷殘者、罕見疾病病人等等，也要作特殊的考慮，如全額免收以至提供怎樣的醫(yī)療費(fèi)用給付等，都有許多社會、經(jīng)濟(jì)等層面的數(shù)據(jù)要加以評估的。最重要的是，丹尼爾斯這十個(gè)標(biāo)記提供了相當(dāng)客觀有效和可靠的指標(biāo)去評估一個(gè)健康照護(hù)改革方案是否公平的。另一方面，正如丹尼爾斯所理解的，這些指

14、標(biāo)實(shí)有進(jìn)于美國一般傾向個(gè)人自由主義的取向，除了自助之外，它具有強(qiáng)化社會的團(tuán)結(jié)性(solidarity)，互相支持和利他的意味，以保障和促進(jìn)整體的社會每個(gè)人的健康照護(hù)。2臺灣全民健保之發(fā)展與公平性臺灣的健康照護(hù)制度原有由各種不同職業(yè)而來的保險(xiǎn)，如勞保、公保、農(nóng)保等，除了各有不同的對象、保率、給付等之外，在1995年正式推動全民健保之前，所涵蓋的受保人口約為5759。而臺灣經(jīng)濟(jì)在七、八十年代已達(dá)到相當(dāng)?shù)乃剑胸?cái)力作更進(jìn)一步的健康照護(hù)建設(shè)，因而在1987年開始規(guī)劃全民健康保險(xiǎn)。1989年擬訂2000年為目標(biāo)年，其后決定提早五年實(shí)施。但政府于1990年提出“全民健保規(guī)劃小組二年規(guī)劃工作”時(shí)決定再提早

15、于1994年全面實(shí)施?！叭窠】当ｋU(xiǎn)法”(以下簡稱“健保法”)于1994年7月19日正式通過，原條文沒有明確強(qiáng)制參與條款，乃于10月3日公布增訂“強(qiáng)制納?！睏l款，同年12月23日通過“中央健康保險(xiǎn)局組織條例”。中央健康保險(xiǎn)局正式于1995年1月1日掛牌運(yùn)作，全民健保于1995年3月1日正式實(shí)施。根據(jù)健保法，衛(wèi)生署為主管機(jī)關(guān)，依法設(shè)立中央健康保險(xiǎn)局(以下簡稱“健保局”)為保險(xiǎn)人，負(fù)責(zé)全民之健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。顧名思義，全民健保是要把所有居民都納入保險(xiǎn)之內(nèi)，健保法詳列各種類別的受保對像，包括軍公教、自雇、受雇、流動工作者、家屬、退休人士、無職業(yè)者等(健保法第八至十一條)。原則上是涵蓋所有居民。據(jù)健保局2

16、007年的統(tǒng)計(jì)，納入保險(xiǎn)的已達(dá)99，所余的是旅居國外的人或離開戶藉地失聯(lián)的人口。換言之，臺灣的全民健保制度是遍及全民的。在消除非財(cái)務(wù)因素之障礙上，健保法全面容納各種低下階層、殘障者和重病患者等，可說使社會之不幸者皆能受到健康照護(hù)之保障。但是，由于其中一些條款限制，使若干只余下一間僅可容身的破舊房子的無業(yè)或打零工的家庭，不被列為全額補(bǔ)助之類，而實(shí)質(zhì)上因?yàn)闊o法交保費(fèi)，而成為缺交健保費(fèi)，健保卡之使用被擱置(第三十八條)，因此，看病得不到給付而無法取得醫(yī)療服務(wù)。甚至有因小病而體弱，以致因久病而不治之悲劇。近年臺灣經(jīng)濟(jì)下滑，這類人士和家庭數(shù)量應(yīng)有所增加，但缺乏統(tǒng)計(jì)數(shù)字。因此，第二條標(biāo)記之要求可說沒有完全

17、達(dá)成。健保所涵蓋的醫(yī)療服務(wù)相當(dāng)廣泛，除了一般美容手術(shù)、矯齒、預(yù)防手術(shù)、人工生育、變性、成藥、義眼等非積極治療性裝具等，不予包括之外，基本上所給付的項(xiàng)目相當(dāng)全面(健保法第三十九條)。而病人就診所得到之治療、藥物、手術(shù)等基本上都劃一，沒有差異。但由于健保費(fèi)入不敷出，近年常有削減項(xiàng)目和降低給付數(shù)額之措施，有違醫(yī)療服務(wù)之廣含性要求。健保法規(guī)定每個(gè)人之投保額是每個(gè)月之收入，保費(fèi)之費(fèi)率最高之上限為收入之6，目前每個(gè)人之費(fèi)率在45之間。如有家屬則依人數(shù)增收保費(fèi)，但每家最多征收三口。因此，在采取依收入按比列征收保費(fèi)，及自助互助方面，可以說合乎依能力支付之公平要求。至于醫(yī)療和財(cái)務(wù)之效率方面，可說是臺灣全民健保的

18、最重要缺失之處。由于看病的人數(shù)和次數(shù)的急劇增加，健保除了開辦最初三年和2000年有嬴余外，連年虧蝕。除了限制醫(yī)生用藥外，因而多用平價(jià)藥品，提供選擇有限，對醫(yī)療效果產(chǎn)生相當(dāng)不良的后果。有能力的病人可以以自付的方式去取得醫(yī)師推介的藥物，但對財(cái)力不足或接受補(bǔ)助的民眾，則產(chǎn)生不公平的待遇。而虧損之主要來源，即涉及醫(yī)院、醫(yī)師、藥商之巨大利益鉤結(jié)的“藥價(jià)黑洞”，健保局并無辦法，也無決心去防堵，而一味以增收費(fèi)率來填補(bǔ)虧損，如2003年之提高保率和部份負(fù)擔(dān)之“健保雙漲”，引起病人和民間團(tuán)體之強(qiáng)烈不滿和嚴(yán)厲的批評。在醫(yī)療和財(cái)務(wù)之效率方面可說是臺灣健保最重大的缺失，不但產(chǎn)生不平等之后果，極可能把健保財(cái)務(wù)拖跨，引致全民受害。在對公眾負(fù)責(zé)和民眾參與決策方面，健保法設(shè)定有幾個(gè)重要的委員會，引入衛(wèi)生署之外的學(xué)者專家、工運(yùn)社運(yùn)和非政府組織的參與。中央健保局除了由衛(wèi)生署作主管單位，委任健保局的內(nèi)部運(yùn)作成員之外，尚有兩個(gè)重要的委員會：依健保法設(shè)立之醫(yī)療服務(wù)審查委員會(第五十二條)，和依中央健康保險(xiǎn)局組織條例規(guī)定設(shè)立之保險(xiǎn)安全準(zhǔn)備管理委員會(組織條例第十一條)。這兩個(gè)委員會都是由相關(guān)學(xué)界和醫(yī)學(xué)界的專家學(xué)者所組成，前者主要是分別就醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行定期的審查，后者則監(jiān)管保險(xiǎn)安全準(zhǔn)備金之運(yùn)用和管理。這是采集學(xué)界之專業(yè)意見對外界的，以咨詢的方式社會負(fù)責(zé)。健保法并規(guī)定衛(wèi)