心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷

1、心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷尊敬的朋友,您好!感謝您閱讀這份調(diào)查問卷。此卷是為調(diào)查當(dāng)前人們對心腦血管疾病的了解,并且統(tǒng)計患心腦血管疾病的主要原因所設(shè)計的。您的真實回答有助于我們認(rèn)識和理解當(dāng)前人們的健康狀況,生活方式以及對心腦血管疾病的看法,為各衛(wèi)生單位能更好的普及健康知識,針對不同群眾制定合理的衛(wèi)生保健體制,從而保障群眾的身心健康,提高群眾的生活質(zhì)量有重要的作用。調(diào)查所涉及到的個人及家庭資料部分,我們將依法予以保護。請您在適合的選項序號上劃勾,如有特殊要求請按括號中的指示完成,感謝您的參與和支持!姓名:聯(lián)系電話:1、性別:男女2、年齡:18歲以下1830歲3145歲4660歲60歲以上3、身高:

2、1.60米以下1.601.70米1.711.80米1.80米以上4、體重:50公斤以下5060公斤6170公斤7180公斤80公斤以上5、教育程度:小學(xué)初/高中大學(xué)(含?？拼T士及以上6、從事職業(yè):以體力勞動為主以腦力勞動為主其他(學(xué)生或退休人員7、工作時間:平均每周不超過40小時平均每周4150小時平均每周5160小時平均每周60小時以上8、您進行鍛煉或戶外運動的頻率:每天堅持運動一小時左右每周運動一次每月運動一次幾乎不運動9、若不經(jīng)常運動,原因是:10、您平常烹飪或食用食物所用油量:多一般很少11、您平常烹飪或食用食物所用鹽量:多一般很少12、你是否經(jīng)常吃以下食物:(可多選肉類(瘦肉,禽類等

3、脂肪類(動物內(nèi)臟,肥肉等豆制品魚類蛋類蔬菜奶類甜食水果13、您的吸煙習(xí)慣是:(若選“從來不吸煙”請?zhí)^a、b兩題從來不吸煙過去吸,現(xiàn)在已戒一直在吸煙a、若一直有吸煙的習(xí)慣,您累計吸煙的年限為多少:1年內(nèi)15年610年10年以上b、您每天的吸煙量約為多少支:偶爾510支/日1120支/日20支/日以上14、在過去一年里,你喝酒的頻率是:每日每周2次以上每月小于5次一年小于5次從不15、您覺得工作生活壓力大嗎:非常大很大較大不大16、您認(rèn)為平時血壓控制在什么水平比較理想:100/60mmHg 120/80mmHg 140/95mmHg 不清楚17、您平時會關(guān)注心腦血管疾病方面的健康知識嗎:經(jīng)常主動

4、了解偶爾看看從來不關(guān)心18、您的家人是否患有心腦血管疾病(如冠心病,中風(fēng),心律失常,高血壓,高血脂等:是否不知道19、您是否被醫(yī)生判斷過患有一下疾病:(入選“無”直接跳過a、b兩題冠心病中風(fēng)心律失常高血壓高血脂糖尿病風(fēng)濕性心臟病其他無a、如您患有或曾經(jīng)有過上述疾病或癥狀,您當(dāng)初的治療方法是:(如選“服藥”請回答b題服藥手術(shù)有癥狀但忍著沒有就醫(yī)因無自覺癥狀,認(rèn)為無需就醫(yī)b、如果您服過相應(yīng)的治療藥物,您的服藥方式是:按醫(yī)生醫(yī)囑堅持用藥,并定期就醫(yī)、復(fù)診遵醫(yī)囑服藥,癥狀消失就自行停藥從不去醫(yī)院配藥,自購藥物,癥狀緩解后停藥間斷服藥20、您每年是否會定期進行體檢:有沒有生病了才會去檢查21、是否會經(jīng)常

5、測量血壓:經(jīng)常偶爾從來不測22、如果有預(yù)防控制心腦血管病的活動,是否愿意參加:是不是不一定感謝您填完此問卷,祝您身體健康,闔家幸福!一般情況1、姓名2、家庭住址縣鄉(xiāng)村門牌號3、出生日期年4、籍貫5、職業(yè):工人=01 農(nóng)牧民=02 軍人=03 行政干部=04 科技=05 醫(yī)護=06 教師=07 金商業(yè)、服務(wù)人員=09 家庭婦女=10 離、退休=11 待業(yè)=12學(xué)生=13 其它(請說明=14 6、文化水平:文盲=1 小學(xué)=2 初中=3 高中、中專=4 大專、大學(xué)=5 碩士及以上=67、婚姻狀況:未婚=1已婚=2離婚=3 再婚=4 喪偶=58、您月收入多少元?500 元以下=1 500-2000 元

6、=2 2000 元以上=3身高體重腹圍脈搏年月日上午/下午坐位臥位右BP測血壓者簽名:核對者:即往病史9、高血壓你曾否被醫(yī)生診斷患有高血壓?是=1 否=2 如有,第一次診斷時間(年月日?9.1 癥狀和體癥(調(diào)查近半年你是否有下列癥狀:有=1 無=29.1.1 頭痛、胸悶、心悸9.1.2 眩暈、無力、惡心、耳鳴9.1.3 視力下降10、冠心病你曾否被醫(yī)生診斷患有冠心病?是=1否=2 如有,第一次診斷時間(年月日?11、腦血管病你曾否被醫(yī)生診斷患有腦血管病?是=1 否=2 如有,第一次診斷時間(年月日?診斷腦血管病為:腦出血=1 腦血栓=2 腦栓塞=3 其它=412、糖尿病你曾否被醫(yī)生診斷患有糖尿

7、病?是=1 否=2 如有,第一次診斷時間(年月日?血糖值服藥或注射家族史13、你家族中是否有人患有下列疾病:有=1 否=2 不詳=3(1高血壓(2冠心病(3腦血管病(4腎病(5糖尿病13.1 父親13.2 母親13.3 子女13.4 兄弟姐妹13.5 其它親屬飲食習(xí)慣14、如喜歡吃肉,是喜歡吃肥肉還是喜歡吃瘦肉?瘦肉=1 肥肉=2 兩者都喜歡=3兩者都不喜歡=4 15、你每天食入鹽量大約有多少(包括喝奶茶及飯食?5g=1 8g=2 10g=3 12g 以上=4 16、你每天吃蔬菜和水果有多少克?250g 以上=1 250g 以下=2 17、你喜歡吃奶酪嗎?喜歡=1;不喜歡=2 18、你喜歡吃酥

8、油嗎?喜歡=1;不喜歡=2 服藥情況(有高血壓病史服藥者填寫19、你是否服藥?是=1 否=2 19.1 服什么藥?(請寫清楚藥名20、服藥多少年?1 年=12-5 年=2 5 年以上=3 21、服藥次數(shù)?(遵醫(yī)囑一日一次=1 (遵醫(yī)囑一日兩次=2(遵醫(yī)囑一日三次=322、您是否有忘記服藥的經(jīng)歷?是=1 否=2 23、您是否有時不注意服藥?是=1 否=2 24、您中斷服藥的原因。經(jīng)濟原因=1 副作用反應(yīng)=2 太麻煩=3 記不清醫(yī)囑=4忘記服藥=5 沒有不適不用服藥=6其他(請注明25、您是否換過藥?是=1 否=2 25.1 如是,您換藥的原因是?經(jīng)濟原因=1副作用=2 廣告=3 其他=4 25、

9、當(dāng)您自覺癥狀改善時,是否曾停藥?是=1 否=2 25.1 當(dāng)您服藥自覺癥狀更壞時,是否曾停藥?是=1 否=2 吸煙情況27、你是否吸煙?是=1否=2 已戒煙=3 28、如是,您平均每天吸多少支煙?5 支=1 5-10 支=2 11-20 支=320 支以上=4 飲酒情況29、你是否飲酒?是=1否=2 已戒酒=3 29.1 如飲酒,從開始飲酒至今多少年?1 年以內(nèi)=1 2-5 年=2 5 年以上=3 (年29.2 飲酒的量與次數(shù)/ 周體育鍛煉情況30、你是否參加體育鍛煉?是=1 否=2 30.1 如是,參加體育鍛煉多少年?1 年以內(nèi)=1 2-3 年=2 3 年以上=3王瑞 心腦血管疾病知信行調(diào)查

10、問卷 30.2 鍛煉次數(shù)： 3 次/周=1 鍛煉次數(shù)： 周 3-5 次/周=2 周 每天=3 每天 30.3 平均鍛煉時間：<30 分鐘 次=1 平均鍛煉時間： 分鐘/次 分鐘/次 30 分鐘 次=2 調(diào)查者（簽名） ： 調(diào)查者（簽名） 核對者（簽名） ： 核對者（簽名） 調(diào)查日期： 調(diào)查日期： 年 月 日附錄 2 健康知識和行為調(diào)查表 為了了解您的知識和行為情況，請您配合我們回答以下一些問題， 為了了解您的知識和行為情況，請您配合我們回答以下一些問題，謝謝您的支持與 合作 1您知道正常血壓值是多少嗎? 您知道正常血壓值是多少嗎 120/80mmHg=1 140/80mmHg=2 不知道

11、=3 不知道 2您知道自己的血壓嗎? 知道 您知道自己的血壓嗎 知道=1 3您認(rèn)為高血壓可以預(yù)防的嗎? 您認(rèn)為高血壓可以預(yù)防的嗎 可以=1 不可以 不可以=2 不知道 不知道=3 可以 4您認(rèn)為高血壓病可以治愈嗎? 您認(rèn)為高血壓病可以治愈嗎 可以=1 不可以 不可以=2 不知道 不知道=3 可以 5您知道預(yù)防高血壓的方法嗎？ 您知道預(yù)防高血壓的方法嗎？ 戒煙限酒，飲食控制，身體鍛煉，心理平衡 戒煙限酒，飲食控制，身體鍛煉，心理平衡=1 吸煙限酒，飲食控制，身體鍛煉，心理平衡 吸煙限酒，飲食控制，身體鍛煉，心理平衡=2 不知道=3 不知道 不知道=3 不知道 6您認(rèn)為高血壓病是否會引起心臟病、偏

12、癱、腎病、眼部疾??？ 您認(rèn)為高血壓病是否會引起心臟病、偏癱、腎病、眼部疾??？ 是=1 否=2 不知道=3 不知道 7您知道高血壓病需要堅持終生服藥嗎？ 您知道高血壓病需要堅持終生服藥嗎？ 病需要堅持終生服藥嗎 知道=1 不知道 不知道=3 知道 8您知道每天攝入鹽量應(yīng)該是多少能預(yù)防高血壓？ 您知道每天攝入鹽量應(yīng)該是多少能預(yù)防高血壓？ 5-6g=1 6-8g=2 不知道 不知道=3 9您知道遺傳、高鹽飲食和肥胖是否是高血壓的主要危險因素？ 您知道遺傳、高鹽飲食和肥胖是否是高血壓的主要危險因素？ 是=1 否=2 不知道=3 不知道 10您認(rèn)為情緒激動是否對血壓有影響？ 您認(rèn)為情緒激動是否對血壓有影響？ 是=1 否=2 不知道=3 不知道 王瑞 心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷 11您認(rèn)為睡眠不足是否對血壓有影響？ 您認(rèn)為睡眠不足是否對血壓有影響？ 睡眠不足是否對血壓有影響 是=1 否=2 不知道=3 不知道 12.您認(rèn)為多少歲以上的成年人應(yīng)該定期測量血壓？ 您認(rèn)為多少歲以上的成年人應(yīng)該定期測量血壓？ 您認(rèn)為多少歲以上的成年人應(yīng)該定期測量血壓 30 歲=1 35 歲=2 不知道=3 不